No. RM : -
_____________________
Tgl. Masuk : …………………… Tgl. Keluar : ……………………. Jumlah hari : ………….
Jam : …………………… Jam : …………………….
Ruang Rawat : ………………….. Kelas : ………….. Kiriman dari : ……………………………….
Diagnosis waktu masuk : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
Diagnosis Akhir : ………………………….. Utama : ………………………………………………..
Sekunder : ……………………………………………….
Penyebab kematian ( bila keluar mati ) : ........................................................................................................
............................................................................ Tgl : ................................... Jam : .......................
RM 002/I/2019