Rumah Sakit Umum Lina RM.

30
Jln. Lintas Sumatera Utara Nama :
Kec. Aek Kuasan – Kab. Asahan
Tgl. Lahir : L/P
Kode Pos 21273 Sumut Indonesia
No. RM :
E-mail: rumahsakitumumlina@gmail.com

Tgl / Jam Materi Edukasi Tanda Tangan & Nama

Pasien Keluarga Staf RS

Dijelaskan tentang hak dan kewajiban pasien :

1. Dijelaskan dan ditunjukan lembar
informasi hak dan kewajiban pasien
Rawat Inap di Rumah Sakit Umum
Lina.
2. Pertanyaan Pasien :
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
……………………
3. Tanggapan Pemberi Informasi :
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
…………………………