RSUD OKU TIMUR

Jl. Raya Rasuan No. 01 Tulus Ayu

Kec. Belitang Madang Raya Kab. OKU Timur

Telp/Fax. 0735-451815 Kode Pos 32382

e-mail : rsudokutimur@yahoo.co.id

FORMULIR EDUKASI HAK PASIEN DAN KELUARGA

NAMA UMUR JENIS KELAMIN RUANG NO.RM

EDUKASI YANG DIBERIKAN KEPADA PASIEN TELAH BELUM

DAN KELUARGA DILAKSANAKAN DILAKSANAKAN
1. Memberikan informasi yang jelas, benar dan jujur.
Pasien diberikan pemahaman dengan jelas oleh
petugas tentang hak-hak dan kewajiban-kewajiban
apa saja yang dapat dilaksanakan di nurse station
2. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien
dan keluarga
3. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal
yang tidak dimengerti
4. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
5. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan
rumah sakit
6. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang
rasa
7. Memenuhi kewajiban financial yang disepakati.

OKU Timur,......................................

Kepala Ruangan / Petugas Jaga

..........................................................