PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKMAJAYA
Jl. Arjuna Raya No 1 Kel. Mekarjaya Kec. Sukmajaya, Depok, Kode Pos:16411
Telp/Fax: (021) 77824908 - 29503579; E-mail: uptpkmsukmajaya@gmail.com
IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medis :

No. NIK :

Nama :

Tanggal Lahir : / /

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Alamat : Jln / Kp. RT. RW.

Kelurahan : Kecamatan :

Gol. Darah : O A B AB

Nama Kepala Keluarga :

No. Telepon :

PERSETUJUAN UMUM
Hak Pasien Kewajiban Pasien
1. Memperoleh informasi tentang tata tertib dan 1. Mematuhi peraturan yang berlaku di
peraturan yang berlaku di puskesmas, Puskesmas,
2. Memperoleh informasi tentang hak dan 2. Menggunakan fasilitas Puskesmas secara
kewajiban pasien, bertanggung jawab,
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, 3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung
jujur dan tanpa diskriminasi, dan hak tenaga Kesehatan serta petugas
4. Memperoleh pelayanan Kesehatan yang lainnya yang berjaga di Puskesmas,
bermutu sesuai dengan standar profesi dan 4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan
standar prosedur operasional, akurat sesuai kemampuan dan
5. Memperoleh pelayanan yang efektif dan pengetahuannya tentang masalah
efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian kesehatannya,
fisik dan materi, 5. Memberikan informasi mengenai kemampuan
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas finansial dan Kesehatan yang dimilikinya,
pelayanan yang didapatkan, 6. Mematuhi rencana terapi yang
7. Meminta konsultasi tentang penyakit yang direkomendasikan oleh tenaga Kesehatan di
dideritanya kepada dokter lain yang memiliki Puskesmas dan disetujui oleh pasien yang
surat izin praktek (SIP) baik didalam maupun bersangkutan setelah mendapat penjelasan
diluar puskesmas, sesuai ketentuan peraturan perundang-
8. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan undangan,
penyakit yang diderita termasuk data-data 7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan
medisnya, pribadinya untuk menolak rencana terapi yang
9. Mendapatkan informasi meliputi diagnosis dan direkomendasikan oleh tenaga Kesehatan dan/
tatacara tindakan medis, tujuan tindakan atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan
medis, alternatif tindakan, risiko dan oleh tenaga Kesehatan dalam rangka
komplikasi yang mungkin terjadi, dan penyembuhan penyakit atau masalah
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan kesehatannya,
serta perkiraan biaya pengobatan, 8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang
10.Memberikan persetujuan atau menolak atas diterima.
tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
Kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya,
11.Didampingi keluarga dalam keadaan kritis,
12.Menjalankan ibadah sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya selama hal ini

Form RM/1.1/Rev. 1/2022

 tidak mengganggu pasien lain,
13.Memperoleh keamanan dan keselamatan
dirinya selama dalam perawatan di
puskesmas,
14.Melakukan usul, saran dan perbaikan,
mengenai pelayanan puskesmas,
15.Menolak pelayanan bimbingan rohani yang
tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan
yang dianutnya,
16.Menggugat dan/ atau menuntut Puskesmas
apabila Puskesmas diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
baik secara perdata maupun pidana,
17.Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak
sesuai dengan standar pelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Dengan ini saya selaku Pasien / Keluarga Pasien telah memberikan data diri secara benar dan mengerti
mengenai penjelasan Hak dan Kewajiban pasien yang berlaku di UPTD Puskesmas Sukmajaya.

Depok, / / 20
Pasien / Keluarga Pasien Petugas Pendaftaran

(…………………………………….) (………………………….……….)

Form RM/1.1/Rev. 1/2022