SPTJM
SPTJM
KOP SEKOLAH
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
NOMOR : ……………………………………….
NIP : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
Telah secara nyata sedang/pernah mengabdi dan tidak pernah dikenakan hukuman
ringan, sedang maupun berat. Apabila dikemudian hari ternyata data yang saya berikan tidak
sesuai dengan data sebenarnya, sehingga menyebabkan kerugian negara dan pihak lain, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat secara sadar dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
…………………………………………………….
NIP.