FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS

I. KEPENDUDUKAN
KK Nama Umr Sex Hub Agama Pend Pkrj Ket
1

Panduan Kuesioner dan Tabulasi Data, 2016 1

7

10

11

12
 13

14

15

Keterangan;
Sex : (1) Laki-Laki, (2) Perempuan
Hubungan : (1) Kepala Keluarga, (2) Istri, (3) Anak Kandung, (4) Anak Angkat,
(5) Ibu Kandung, (6) Ayah Kandung, (7) Mertua, (8) Menantu
Agama : (1) Islam, (2) Kristen, (3) Khatolik, (4) Hindu, (5) Budha,
(6) Konghucu, (7) Lainnya…….
Pendidikan : (1) Tidak sekolah / tidak tamat SD, (2) Tamat SD, (3) Tamat SMP,
(4) Tamat SMA, (5) Tamat PT.
Pekerjaan : (1) Tani, (2) Buruh pabrik, (3) Buruh tani, (4) Wiraswasata,
(5) Pegawai swasta, (6) Guru, (7) TNI / Polri, (8) Pedagang,
(9) Sopir, (10) Lainnya………..

II. FAKTOR LINGKUNGAN

A. PERUMAHAN
1. Jenis rumah
(1) Petak (3) Lainnya………….
(2) Tersendiri
2. Jenis bangunan
(1) Permanen (3) Non permanen
(2) Semi permanen

3. Status rumah
(1) Sewa bulanan (3) Milik sendiri
(2) Kontrakan (4) Lainnya……….

4. Atap Rumah
(1) Sirap (4) Campuran Genteng dan seng
(2) Seng (5) Lainnya…….
(3) Genteng

5. Rasio luas rumah dengan penghuni (luas rumah / jumlah penghuni)

(1) ≤ 8 m²
(2) ≥ 8 m²

6. Apakah di rumah terdapat jendela / lubang angin

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P:9)

7. Apakah jendela dibuka setiap hari? (1) Ya

 (2) Kadang-Kadang
(3) Tidak

8. Berapa luas jendela / lubang angina seluruhnya?

(1) ≤ 20% dari luas lantai
(2) ≥ 20% dari luas lantai

9. Kondisi cahaya dalam rumah

(1) Kurang, apabila jarak baca ≤ 25 cm
(2) Baik, apabila jarak baca ≥25 cm

10. Penerangan yang digunakan dalam rumah

(1) Lampu tempel
(3) Listrik
(2) Petromaks

11. Lantai
(1) Tanah (3) Plester
(2) Papan (4) Ubin / kramik

12. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan

(1) Lalat
(3) Kecoa
(2) Nyamuk
(4) Anjing
(5) Burung / Unggas (7) Lainnya……………….
(6) Kucing (8) Tidak ada
 *Catat semua vector yang ada di dalam rumah tangga.

13. Adakah jentik nyamuk? (Harus diperiksa oleh pengkaji)

(1) Ada
(2) Tidak

Jika ada catat nama KK dan Alamat RT / RW Dusun:

(1) ………………………
(2) ………………………
(3) ………………………
(4) ………………………
(5) ………………………

B. SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P:3)

2. Jenis sumber air yang

digunakan
(3) Ledeng / PDAM
(1) Sumur gali
(4) Lainnya……….
(2) Sumur bor

3. Jika “Tidak” dari mana sumber airnya?

(1) Sumur tetangga (2) Sungai
 (3) Mata Air (5) Lainnya……………
(4) Membeli

4. Tempat penyimpanan / penampungan air

(1) T
(3) Tidak ada
e
(Lanjut ke
m
P:6)
p
a (4) Lainnya……
t ……..
t
e
r
t
u
t
u
p
(2) T
e
m
p
a
t
t
e
r
b
u
k
a

5. Pengurasan tempat penampungan air

sesuai dengan 3M
(1) Ti seminggu
da
(3) 2x seminggu
k
pe
rn
ah
(2) 1x
Panduan Kuesioner dan Tabulasi Data, 2016 7
 (4) 3x (6) > s dak
semi 1
a berwarn
ngg m
u i , a
n
(5) Seti ti (5) Lainnya……
g
ap ……..
g
hari
u

7. Jarak sumber air dengan tempat

penampungan limbah
6. K
u (1) ≤ 10 meter
a (4) T
(2) ≥ 10 meter
l i
i
t d
a a
s
k
s 8. Sumber air yang digunakan untuk minum
u (1) Sungai (2)
m b Ledeng / PAM
b e (3) S (5) Belik / mata
e u
r air
r m
b u (6) Lainnya……
a r ….
i a
g
r u a
(1) Ber li
,
bau /
b
(2) Ber o
asa t
r
(3) Ber i
(4) M
war d e
na m
a
b
k e
li
b
e
r
a 9. Pengg air minum
unaan
Panduan Kuesioner dan Tabulasi Data, 2016 8
 (1) pembuangannya?

(3) D (1) Tertut

(3) Terbuka dan
est up
lancar
ila dan
si lancar (4) Terbuka dan
(S tergenang
(2) Tertut
(2) uli up
ng dan
an tergen
) ang
(4) La
in
ny
a
…
… 3. Jika “Tidak” dimana tempat
… pembuangannya
… (1) G
… (4) Dibuang
o
sembaranga
t
n
(2) S
(5) Bak
u
penampunga
n
n
C. PEMBUANGA g
N AIR a (6) Lainnya…
LIMBAH i …………..

1. Apakah (3) S
rumah ini e
memiliki l
saluran o
pembuangan k
limbah? a
n
(1) Ya
(Lanjut
ke P:2)
(2) Tidak
(Lanjut
ke P:3) D. PEMBUANGAN SAMPAH
1. Apakah keluarga memiliki tempat
pembuangan sampah?

2. Jika “iya”
bagaimana
kondisi
saluran
Panduan Kuesioner dan Tabulasi Data, 2016 9
 (1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P:4)

2. Bagaimana keadaan tempat penampungan sampah?

(1) Terpelihara
(2) Tidak terpelihara

3. Bagaimanakah cara pengelolaan sampah setelah terkumpul?

(1) Dibakar
(3) Disungai / selokan
(2) Ditimbun

4. Bagaimana cara pembuangan sampah jika tidak memiliki penampungan

(1) Buang di sungai / selokan
(3) Buang ke TPA
(2) Buang sembarang tempat
(4) Diambil petugas sampah

E. KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK

1. Apakah keluarga memiliki hewan ternak?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut kepoint F)

2. Hewan ternak apa saja yang anda miliki?

(1) Sapi
(3) Jangkrik
(2) Kerbau
(4) Unggas
 (5) Kambing (7) Kelinci
(6) Bebek / Mentok (8) Lainnya…..

3. Kepemilikan kandang ternak

(1) Memiliki
(2) Tidak memiliki (Lanjut ke P: 5)

4. Lokasi kandang ternak

(1) Diluar rumah (3) Di dalam rumah
(2) Menempel rumah

5. Bagaimanakah cara memanfaatkan kotoran hewan ternak?

(1) Ditampung
(4) Dibuang sembarang tempat
(2) Ditimbun
(5) Lainnya………………
(3) Dibakar

F. PEMBUANGAN KOTORAN / TINJA

1. Apakah keluarga memiliki tempat pembuangan tinja?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P:5)

2. Apakah jenis pembuangan tinja yang dimiliki?

(1) Angsatrine
 (2) Cemplung

3. Bagaimana kondisi tempat pembuangan tinja?

(1) Terpelihara
(2) Tidak terpelihara

4. Berpakah jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air?

(1) ≤ 10 meter
(2) ≥ 10 meter

5. Jika “Tidak” dimana pembungan tinja?

(1) Selokan (4) Sungai
(2) Kolam ikan (5) Angsatrine kolektif
(3) Jamban cemplung (6) Sembarang tempat
kolektif

III. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1. Apakah anggota keluarga ada yang sakit dalam satu tahun terakhir?
(1) Ada
(2) Tidak ada (Lanjut ke P:4)

2. Apakah keluhan yang dirasakan pada saat itu?

(1) Gatal-gatal (2) Panas
 (3) Sesak nafas (6) Batuk pilek
(4) Pusing (7) Nyeri sendi
(5) Diare (8) Lainnya……..

3. Bagaimanakah cara mengatasinya?

(1) Dibiarkan (5) Berobat ke Klinik / BP
(2) Berobat ke Puskesmas (6) Berobat ke Dukun
(3) Berobat ke Dokter (7) Diobati sendiri
(4) Berobat ke Dokter spesialis

4. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini?

(1) Ada
(2) Tidak ada (Lanjut ke Bab IV)

5. Apakah keluhan yang dirasakan?

(1) Gatal-gatal (5) Diare
(2) Panas (6) Batuk pilek
(3) Sesak nafas (7) Nyeri sendi
(4) Pusing (8) Lainnya……..

6. Apakah yang dilakukan keluarga untuk mengatasinya?

(1) Dibiarkan
(5) Berobat ke Klinik / BP
(2) Berobat ke Puskesmas
(6) Berobat ke Dukun
(3) Berobat ke Dokter
(7) Diobati sendiri
(4) Berobat ke Dokter spesialis
IV. MASALAH MATERNAL / KESEHATAN IBU DAN KB
A. KESEHATAN IBU HAMIL
1. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke point B)

Tuliskan nama ibu hamil, nama suaminya dan alamatnya

(1) …………………………………….
(2) …………………………………….
(3) …………………………………….
(4) …………………………………….
(5) …………………………………….

2. Kehamilan keberapa saat ini?

(1) 1 (4) 4
(2) 2 (5) > 4
(3) 3

3. Berapa jarak kehamilan sekarang dengan sebelumnya?

(1) ≤ 2 tahun
(2) > 2 tahun

4. Berapa usia kehamilan saat

ini?
(1) Trimester I (Lanjut ke P:5)
(2) Trimester II (Lanjut ke P: 6)
 (3) Trimester III (Lanjut ke P: 7)

5. Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan ANC pada Trimester I? (Jika “Nol”
lanjut ke P:9)
0

6. Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan ANC pada Trimester I dan II? (Jika
“Nol” lanjut ke P:9)

7. Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan ANC pada Trimester I, II dan III? (Jika
“Nol” lanjut ke P:9)

8. Dimana pemeriksaan ANC dilakukan?

(1) Dukun (4) Puskesmas
(2) Bidan (5) Dokter praktik
(3) Posyandu (6) Rumah sakit

9. Apakah alasan tidak melakukan ANC?

(1) Tidak tahu (4) Tidak ada waktu
(2) Tidak punya biaya (5) Lainnya………..
(3) Tidak penting
 Tuliskan nama ibu hamil, nama suaminya dan alamatnya
(1) …………………………………….
(2) …………………………………….
(3) …………………………………….
(4) …………………………………….
(5) …………………………………….

10. Apakah keluarga memperoleh informasi tentang ANC?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P:12)

11. Dari manakah sumber informasi yang didapatkan?

(1) Kader kesehatan
(4) TV
(2) Petugas kesehatan
(5) Majalah
(3) Radio
(6) Teman, kerabat

12. Apakah ibu sudah mendapatkan imunisasi TT sesuai usia kehamilan?

(1) Lengkap
(2) Belum lengkap
(3) Tidak melakukan imunisasi TT (Lanjut ke P:13)

13. Apakah alasan tidak melakukan imunisasi TT?

(1) Usia kehamilan belum
(3) Takut
cukup
(4) Biaya mahal
(2) Tidak tahu manfaatnya
(5) Lainnya…………..
14. Apakah ibu mendapatkan tablet zat besi (Sulfat Ferosus)?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P:17)

15. Apakah anda meminum obat tablet besi (Sulfat Ferosus)?

(1) Ya (Lanjut ke P:17)
(2) Tidak (Lanjut ke P: 16)

16. Apakah alasan anda tidak meminum tablet besi (Sulfat Ferosus)?
(1) Tidak tahu manfaatnya
(3) Lupa
(2) Malas
(4) Takut efek samping

17. Apakah ibu termasuk dalam kondisi resiko tinggi karena;

(1) Anemi
(5) Riwayat obstetri buruk
(2) Riwayat penyakit kronis
(6) Lainnya………….
(3) Usia ≤ 20 tahun
(7) Tidak
(4) Usia ≥ 35 tahun

18. Apakah ibu memiliki KMS / buku KIA?

(1) Ya (Lanjut ke P:20)
(2) Tidak

19. Apakah alasan tidak memiliki KMS? (2) Tidak perlu

(1) Tidak pernah periksa
 (3) Tidak diberi
(4) Hilang

20. Apakah ibu melakukan senam hamil?

(1) Ya (Lanjut ke P:22)
(2) Tidak

21. Apakah alasan tidak melakukan senam hamil?

(1) Tidak tahu caranya
(4) Tidak ada waktu
(2) Tidak tahu manfaatnya
(5) Tidak ada wadah
(3) Takut efek samping
(6) Lainnya………

22. Apakah ibu melakukan perawatan payudara antenatal?

(1) Ya (Lanjut ke point B)
(2) Tidak

23. Apakah alasan tidak melakukan perawatan payudara antenatal?

(1) Tidak tahu caranya
(4) Tidak ada waktu
(2) Tidak tahu manfaatnya
(5) Tidak ada wadah
(3) Takut efek samping
(6) Lainnya……….
B. KESEHATAN IBU NIFAS (0 – 40 hari)
1. Adakah bufas dalam keluarga?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke point C)

2. Pertolongan ditolong oleh siapa?

(1) Dukun (3) Tenaga kesehatan lainnya
(2) Bidan

3. Pengeluaran pervaginam berwarna apa?

(1) Merah / ruba (1-2)
(4) Putih / alba (>14 hari)
(2) Coklat / sanguinolenta (3-
(5) Purelenta (infeksi)
7)
(6) Lainnya…………..
(3) Kuning / serosa (8-14)

4. Bagaimanakah bau pengeluaran pervaginam?

(1) Amis
(2) Busuk

5. Bagaimanakah kontraksi uterus?

(1) Keras
(2) Lembek
 6. Berapakah TFU sesuai dengan masa nifas?
(1) Setinggi pusat
(3) 2 - 3 jari dibawah pusat
(2) Antara pusat dan simpisis
(4) Tidak teraba

7. Apakah bufas termasuk resiko tinggi?

(1) Febris puerperalis (6) Eklamsi
(2) Mastitis (7) Perdarahan
(3) Engorgement (8) Infeksi
(4) Tromboplebitis (9) Tidak (Lanjut ke P:8)
(5) Pre-Eklamsi (10) Lainnya…………..

8. Apakah ASI sudah keluar?

(1) Sudah
(2) Belum (Lanjut ke P:9)

9. Jika belum apakah yang dilakukan?

(1) Dibiarkan (3) Diurut
(2) Dipompa / Disusukan (4) Ke tenaga kesehatan

C. IBU MENETEKI (BUTEKI)

1. Apakah dalam keluarga ada anak usia 0 – 2tahun?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke point D)
2. Apakah ibu menyusui anak tersebut?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P:4)

3. Berapa usia anak yang disusui?

(1) 0 – 40 hari (3) ≥ 6 bulan – 2 tahun
(2) ≥ 41 hari s/d 5 bulan

4. Apakah alasan tidak menyusui?

(1) Asi tidak keluar (3) Bekerja
(2) Putting susu mendatar (4) Takut payudara kendor
/ tenggelam (5) Sakit

5. Apakah ibu tahu cara menyusui dengan benar?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P: 6)

6. Apakah ibu tahu nutrisi pada buteki?

(1) Ya
(2) Tidak

7. Apakah ada keluhan saat menyusui?

(1) Asi tidak lancar (2) Payudara bengkak
 (3) Putting susu lecet (5) Bayi binggung putting
(4) Putting susu datar (6) Bayi tidak mau menyusu
/ tenggelam (7) Tidak ada keluhan

8. Apakah ibu melakukan perawatan payudara Post natal?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P: 10)

9. Apakah alasan tidak melakukan perawatan payudara?

(1) Tidak tahu caranya

(4) Tidak ada waktu
(2) Tidak tahu manfaatnya
(5) Tidak ada wadah
(3) Takut efek samping
(6) Lainnya……….

10. Apakah ibu tahu ASI Ekslusif?

(1) Ya
(2) Tidak

11. Apakah ibu memberikan ASI Eksklusif?

(1) Ya
(2) Tidak

12. Apakah alasan tidak memberikan ASI Eksklusif (0 – 6 bulan)?

(1) Dilarang suami (2) ASI tidak lancar
 (3) Kelainan putting susu (7) Diberikan susu formula
(4) Takut payudara kendor (8) Diberikan makanan bayi
(5) Sibuk kerja (9) Lainnya…………..
(6) Sakit

D. KELUARGA BERENCANA
1. Apakah PUS dalam keluarga menjadi aseptor KB?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P: 6)

2. Alat kontrasepsi apa yang anda gunakan?

(1) Metode alami
(5) Implan / Susuk
(2) Kondom
(6) IUD
(3) Pil
(7) Tubektomi / Vasektomi
(4) Suntik

3. Dimana memperoleh pelayanan alat kontrasepsi tersebut?

(1) Praktik mandiri (Bidan
(2) Fasilitas kesehatan
dan dokter)
(3) Apotek / Toko lainnya.

4. Apakah ada keluhan selama menggunakan alat kontrasepsi tersebut?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P: E)
 5. Apakah keluhannya?
(1) Pusing (5) Keputihan
(2) Mual (6) Alergi
(3) Haid terganggu (7) Mengganggu hubungan seksual
(4) Obesitas

6. Jika “Tidak” apa alasannya

(1) Hamil (4) Takut efek samping
(2) Dilarang suami (5) Alasan kesehatan
(3) Ingin punya anak (6) Alasan lain…………………..

V. NEONATUS, BAYI DAN BALITA

A. NEONATUS
1. Apakah ada anggota keluarga yang berumur 0 – 28 hari?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke point B)

2. Berapakah jumlahnya
(1) 1
(2) Lebih dari 1

3. Apakah Neonatus mengalami gangguan / komplikasi masalah kesehatan?

(1) Ya (Lanjut P: 4)
(2) Tidak (Lanjut point B)
 4. Apakah jenisnya?
(1) Ikterik (6) Ruam popok
(2) Muntah / Gumoh (7) Masalah kulit kepala
(3) BBLR (8) Diare
(4) Ruam mulut (9) Demam
(5) Bisulan

B. BAYI
1. Apakah ada bayi dalam keluarga (≥ 28 hari s/d 12 bulan)?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke point C)

2. Berapa jumlahnya?
(1) 1
(2) ≥ 1

Tulis nama bayi, ibu dan alamatnya

1. ………………………………….
2. ………………………………….
3. ………………………………….
4. ………………………………….

3. Apakah ibu membaya bayi ke Posyandu secara rutin

(1) Ya
(3) Tidak pernah (Lanjut ke P : 7)
(2) Kadang-kadang
4. Apakah bayi mempunyai KMS?
(1) Ya (Lanjut P : 6)
(2) Tidak (Lanjut P: 5)

5. Apa alasan tidak memiliki KMS?

(1) Hilang
(2) Tidak diberi petugas (Lanjut ke P: 8)

6. Bagaimana status gizi bayi menurut KMS?

(1) Hijau (Lanjut ke P: 8)

(3) Merah (Lanjut ke P: 8)
(2) Kuning (Lanjut ke P:
8)

Tuliskan nama bayi, Ibu dan alamat jika berada pada garis merah
1. ………………………………….
2. ………………………………….
3. ………………………………….
4. ………………………………….

7. Kenapa tidak membawa anak ke Posyandu?

(1) Berkunjung ke pelayanan
(3) Tidak tahu manfaatnya
lain
(4) Merasa tidak perlu
(2) Tidak sempat / sibuk
(5) Tempatnya jauh
 8. Apakah bayi memiliki vitamin A kapsul biru (usia 6 – 12 bulan)?
(1) Ya (Lanjut ke P: 10)
(2) Tidak (Lanjut ke P: 9)

9. Jika tidak apa alasannya?

(1) Tidak diberi
(2) Tidak tahu manfaatnya
(3) Belum cukup umur

10. Apakah bayi mendapatkan imunisasi sesuai usia?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut P: 12)
Tuliskan nama bayi, ibu dan alamat jika tidak mendapat imunisasi

11. Dimana mendapatkan imunisasi tersebut?

(1) Puskesmas
(3) Posyandu
(2) RS
(4) Praktik mandiri (Bidan / dokter)

12. Alasan tidak diimunisasi?

(1) Tidak tahu manfaatnya (4) Anak sakit
(2) Takut (5) Tidak boleh orangtua
(3) Tidak ada yankes
C. BALITA
1. Apakah ada balita dalam keluarga
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke Point D)

2. Berapa jumlahnya?
(1) 1 balita (3) ≥ 3 balita
(2) 2 balita

3. Apakah ibu membawa balita ke Posyandu?

(1) Rutin
(2) Kadang-Kadang
(3) Tidak pernah (Lanjut ke P: 7)

4. Apakah balita memiliki KMS?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P: 6)

Jika tidak tuliskan nama bayi, ibu dan alamat jika tidak memiliki KMS
1. …………………………….
2. …………………………….
3. …………………………….
4. …………………………….
5. …………………………….
5. Bagaimanakah status gizi balita?
(1) Hijau (Lanjut ke P: 8) (3) Merah (Lanjut ke P: 8)
(2) Kuning (Lanjut ke P: 8)
 Jika tidak tuliskan nama bayi, ibu dan alamat jika berada pada garis merah
1. …………………………….
2. …………………………….
3. …………………………….
4. …………………………….
5. …………………………….

6. Apa alasan tidak memiliki KMS?

(1) Hilang (Lanjut ke P: 8)
(2) Tidak diberi (Lanjut ke P: 8)
(3) Merasa tidak penting (Lanjut ke P: 8)

7. Apakah alasan tidak membawa balita ke Posyandu?

(1) Berkunjung ke yankes
(4) Tidak perlu
lain
(5) Tempatnya jauh
(2) Tidak sempat
(6) Tidak ada Posyandu
(3) Tidak tahu manfaatnya

8. Apakah Balita mendapatkan makanan tambahan?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut p: 10)
 9. Bagaimana mendapatkan makanan tambahan tersebut?
(1) Membuat
(3) Dari Posyandu
(2) Membeli

10. Apakah alasan tidak diberikan PMT

(1) Tidak mau makan (3) Tidak tahu manfaatnya
(2) Tidak sempat

11. Apakah mendapatkan Vitamin A?

(1) Ya, 1x setahun (3) Kadang-kadang
(2) Ya, 2x setahun (4) Tidak pernah

D. REMAJA (usia 12 – 18 tahun)

1. Apakah dalam keluarga terdapat remaja?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke point E)

2. Berapa jumlahnya?
(1) 1 orang (3) ≥ 3 orang
(2) 2 orang

3. Apakah dalam keluarga terdapat remaja putri?

(1) Ya
 (2) Tidak (Lanjut ke P : 7)

4. Jika remaja putri apakah sudah haid (menarche)?

(1) Sudah
(2) Belum (Lanjut ke P : 7)

5. Apa keluhan saat menstruasi?

(1) Dismenorhea (4) Pusing
(2) Mual (5) Haid tidak teratur
(3) Pingsan (6) Tidak ada keluhan (Lanjut ke P: 7)

6. Bagaimana cara mengatasi keluhan tersebut?

(1) Diobati sendiri
(3) Dibiarkan
(2) Ke pelayanan kesehatan

7. Apakah remaja aktif dalam organisasi?

(1) Ya (Lanjut ke P : 9)
(2) Tidak

8. Jika “tidak” apa alasannya?

(1) Malu (3) Merasa tidak perlu
(2) Tidak ada waktu (4) Tidak ada organisasi
 9. Apakah remaja tahu tentang kesehatan reproduksi?
(1) Ya
(2) Tidak

10. Apakah remaja tahu tentang penyakit menular seksual?

(1) Ya
(2) Tidak

11. Apakah remaja melakukan tindakan yang menyimpang seperti;

(1) Miras
(4) Merokok
(2) Drug
(5) Tidak ada
(3) Sex bebas

E. LANSIA
1. Apakah terdapat lansia dirumah anda?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut Tabulasi data)

2. Berapa jumlahnya?
(1) 1 orang (3) ≥ 3 orang
(2) 2 orang
3. Berapakah usia lansia?
(1) 55 – 59 tahun (3) ≥ 70 tahun
(2) 60 – 69 tahun

4. Apakah anda memanfaatkan kunjungan Posyandu?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P : 7)

5. Apakah rutin ada kunjungan dari Puskesmas saat pelaksanaan Posyandu?

(1) Ya
(3) Tidak pernah
(2) Kadang-kadang

6. Apakah lansia memiliki KMS?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut P : 8)

7. Jika “tidak mengunjungi posyandu” sebutkan alasannya?

(1) Malas
(4) Sibuk
(2) Tidak penting
(5) Jaraknya jauh
(3) Tidak ada Posyandu
(6) Kurang menarik
8. Alasan tidak memiliki KMS Lansia
(1) Tidak diberikan (3) Merasa tidak penting
(2) Hilang

9. Apakah lansia memiliki keluhan?

(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke P : 12)

10. Keluhan seperti apakah yang dirasakan lansia?

(1) Cepat lelah
(11) Sering haus
(2) Nyeri dada
(12) Gangguan penglihatan
(3) Sesak nafas
(13) Gangguan pendengaran
(4) Sulit tidur
(14) Gangguan gerak
(5) Batuk
(15) Kaki bengkak
(6) Pusing
(16) Gangguan eliminasi
(7) Nyeri kepala
(17) Terdapat benjolan
(8) Nyeri sendi
(18) Gangguan mulut
(9) Nyeri pinggang
(19) Gangguan nafsu makan
(10) Kesemutan
(20) Berdebar-debar

11. Tindakan apakah yang dilakukan untuk mengatasi masalah tersebut?

(1) Berobat ke Yankes
(3) Berobat ke alternatif
(2) Diobati sendiri
(4) Dibiarkan
12. Apakah lansia sering mengikuti kegiatan senam lansia?
(1) Ya (Lanjut ke P: 14)
(2) Tidak

13. Apa alasan tidak pernah mengikuti senam lansia?

(1) Malas
(4) Tidak tahu manfaatnya
(2) Sibuk
(5) Tidak ada program
(3) Tidak berminat

14. Apakah anda memiliki perilaku kurang sehat?

(1) Merokok
(4) Personal hygiene kurang
(2) Miras
(5) Tidak ada
(3) Drug