BAB I

PENDAHULUAN

Penyelenggaran pelayanan kesehatan di rumah sakit mempunyai karakteristik dan organisasi

yang sangat kompleks. Berbagai jenis tenaga kesehatan dengan perangkat keilmuan yang
beragam, berinteraksi satu sama lain. Ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran yang
berkembang sangat pesat yang perlu diikuti oleh tenaga kesehatan dalam rangka pemberian
pelayanan yang bermutu standar, membuat semakin kompleksnya permasalahan di rumah
sakit.

Ditinjau dari aspek praktis, pelayanan bermutu memiliki beberapa kriteria. Yang pertama
adalah masalah kesederhanaan pelayanan yang sesegera mungkin pasien mendapat
pelayanan. Kriteria kedua adalah kejelasan dan kepastian pelayanan yang sesuai dengan
informasi dari rumah sakit mengenai pelayanan rumah sakit. Yang ketiga adalah bagaimana
keamanan dan kenyamanan pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit.

Keamanan dan kenyamanan ini terkait dengan bagaimana fasilitas yang terdapat di rumah
sakit yang menjamin keselamatan pasien, termasuk peralatan yang ada harus memenuhi
standar, ruang tunggu yang nyaman, pelayanan yang yang sesuai dengan standar. Kriteria
keempat adalah bagaimana rumah sakit itu memberikan keterbukaan informasi kepada
pasien. Baik informasi mengenai instrumen pelayanan yang ada di rumah sakit tersebut,
maupun mengenai hal-hal yang terkait dengan pelayanan per individual.

1
 BAB II
LATAR BELAKANG

Mutu dan keselamatan pasien sebenarnya sudah tertanam dalam kegiatan pekerjaan sehari-
hari dari tenaga kesehatan profesional dan staf lainnya. Pada waktu dokter dan perawat
menilai kebutuhan pasien dan memberikan asuhan, bab ini dapat membantu mereka
memahami bagaimana perbaikan dapat benar-benar membantu pasien dan mengurangi
risiko. Demikian juga para manajer, staf pendukung dan lainnya, mereka dapat menerapkan
standar pada pekerjaan sehari-hari untuk memahami bagaimana proses bisa lebih efisien,
penggunaan sumber daya lebih arif dan risiko fisik dikurangi.

Perencanaan, perancangan, pengukuran, analisis dan perbaikan proses klinis serta proses
manajerial harus secara terus menerus di kelola dengan baik dengan kepemimpinan jelas
agar tercapai hasil maksimal. Pendekatan ini memberi arti bahwa sebagian besar proses
pelayanan klinis terkait dengan satu atau lebih unit pelayanan lainnya dan melibatkan banyak
kegiatan-kegiatan individual.

Pendekatan ini juga memperhitungkan keterkaitan antara mutu klinis dan manajemen. Jadi,
upaya untuk memperbaiki proses harus merujuk pada pengelolaan keseluruhan manajemen
mutu rumah sakit dengan pengawasan dari Komite Peningkatan Mutu Dan Keselamatan
Pasien.

Standarisasi asuhan klinis mengatur seluruh struktur dari kegiatan klinis dan manajemen dari
sebuah rumah sakit, termasuk kerangka untuk memperbaiki proses kegiatan dan
pengurangan risiko yang terkait dengan variasi-variasi dari proses.

2
 BAB III
TUJUAN

1. Tujuan Umum :
Meningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit .........................

2. Tujuan Khusus:
a. Proses asuhan klinik yang aman dan bermutu yang mengikuti perkembangan ilmu
untuk mengurangi kesalahan di semua aspek dan tahapan pelayanan
b. Proses manajemen yang baik sehingga mengurangi risiko kesalahan dalam pelayanan
di rumah sakit.
c. Terlaksananya perbaikan pelayanan rumah sakit secara berkelanjutan terutama
bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan yang berdasarkan data
dan bukti yang ada.
d. Meningkatkan kepuasan dan harapan pelanggan terhadap pelayanan kesehatan di
rumah sakit.
e. Standar asuhan klinis untuk mengurangi variasi pelayanan dengan kasus yang sama
untuk menjamin pelayanan kepada pasien yang seragam di rumah sakit.
f. Monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui penggunaan indikator
prioritas dan indikator unit kerja
g. Monitoring kinerja individu yang melayani di rumah sakit.

3
 BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KMKPRS) untuk
diskusi rencana kerja
Peranan KMKPRS adalah:
1. Menjaga semua kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
berjalan sesuai dengan jadual yang direncanakan
2. Menerima semua laporan kegiatan
3. Melakukan telusur data semua indikator
4. Melakukan validasi data beserta Kepala Unit / Instalasi
5. Mengadakan rapat dan berkoordinasi dengan Komite Medik, Komite Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi Rumah Sakit, Komite Farmasi dan Terapi Rumah Sakit untuk
mendiskusikan hasil data mutu dan di analisis untuk perbaikan yang diperlukan dan
diajukan ke pimpinan rumah sakit
6. Melakukan evaluasi hasil perbaikan yang ada
7. Mengkomunikasikan hasil mutu secara teratur kepada pimpinan rumah sakit
B. Pelatihan Staf
Pelatihan peningkatan mutu rumah sakit diberikan pada :
1. Kepala Rumah Sakit
2. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3. Manajemen
4. Kepala Unit / Instalasi Pelayanan Medis
5. Kepala Unit / Instalasi Pelayanan Non Medis

Materi pelatihan mengenai :

1. Pengertian peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
dilakukan/dikoordinir oleh KMKPRS
2. Cara monitoring indikator mutu dilakukan/dikoordinir oleh KMKPRS (pelaksana tim
mutu)
3. Pengertian keselamatan pasien di rumah sakit
4. Cara monitoring insiden keselamatan pasien dilakukan/dikoordinir oleh KMKPRS
(pelaksana tim Keselamatan Pasien)
5. Cara mengolah data untuk dianalisis dan dapat ditampilkan menjadi informasi yang
mudah di mengerti dilakukan/dikoordinir oleh KMKPRS
Pelatihan dalam lingkungan yang lebih kecil, pada Kepala Unit/Instalasi Pelayanan
Medis maupun kepala Unit/Instalasi Pelayanan Non Medis dan juga pada petugas di
unit kerja yang diberi wewenang khusus, mendapat materi mengenai:

4
 a. Edukasi pengumpulan data kepada petugas-petugas yang mengumpulkan data
indikator
b. Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien untuk Kepala Unit/Instalasi
Pelayanan Medis dan non Medis
c. Menyusun cek list monitoring mutu
C. Seleksi Prioritas Mutu Rumah Sakit
1. Asuhan Pelayanan Klinis:
a. Dilakukan penyusunan Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway
b. Seleksi utk Panduan Praktik Klinis, protokol atau Clinical Pathway dilakukan oleh
Kepala Bidang Pelayanan Medik
Cara seleksi:
a.1. Melihat data kasus di rumah sakit dengan kasus-kasus jumlah yang
banyak, berisiko tinggi dan biaya pelayanan yang tinggi
a.2. Dipilih 5 penyakit atau prosedur pada topik prioritas yang diharapkan dapat
dibuat standar pelayanan berupa Panduan Praktik Klinis yang dapat
memberikan pelayanan yang seragam di rumah sakit
a.3. Dipilih 5 jenis penyakit atau prosedur untuk dibuat Clinical Pathway yang
akan dipergunakan sebagai standar pelayanan multidisipliner terpadu dan
seragam
a.4. Mengumpulkan rekam medik kasus-kasus pilihan diatas sebagai data dasar
sebelum dilakukan standarisasi
2. Seleksi Indikator Area Klinis (IAK) dilakukan oleh Pimpinan Klinis (Kepala Bidang
Pelayanan Medik) bersama KMKPRS. Dipertimbangkan pemilihan indikator sesuai
dengan tujuan keselamatan pasien, bersifat mengurangi risiko kesalahan,
meningkatkan kepuasan pelanggan dan pelayanan yang standar untuk semua
pelanggan dari kasus-kasus yang sering dijumpai di rumah sakit
3. Seleksi Indikator Area Manajemen (IAM) dilakukan oleh pimpinan manajamen
(para Kabid dan Kabag) dipertimbangkan pemilihan indikator sesuai dengan
tujuan mengurangi risiko kesalahan, meningkatkan kepuasan pelanggan dan
pelayanan yang standar untuk semua pelanggan dari proses-proses manajemen
di rumah sakit
4. Seleksi indikator masing-masing unit kerja dilakukan oleh kepala unit kerja untuk
didiskusikan dengan pimpinan atasannya dan diajukan kepada KMKPRS
5. Dipertimbangkan pemilihan indikator unit kerja sesuai dengan tujuan
keselamatan pasien, bersifat mengurangi risiko kesalahan, meningkatkan
kepuasan pelanggan dan pelayanan yang standar untuk semua pelanggan pada
pelayanan di unit-unit kerja rumah sakit

5
6. Seleksi penilaian kinerja staf medik oleh Komite Medik, kinerja staf keperawatan
oleh Komite Keperawatan, kinerja tenaga keteknisian medik dan tenaga non
medik lainnya oleh atasan langsungnya dan/ Komite Nakes lain
7. Seleksi Indikator Sasaran Keselamatan Pasien dilakukan oleh KMKPRS (pelaksana
tim keselamatan pasien)

6
 BAB V
CARA PELAKSANAAN

A. Asuhan Klinis
1. Penanggung jawab adalah Kepala Bidang Pelayanan Medik
2. Penyusunan Panduan Praktik Klinis dengan dasar bukti rekam medik yang ada dan
mempertimbangkan Panduan Nasional Praktik Kedokteran, referensi kedokteran lain
yang diakui secara internasional
3. Penyusunan Clinical Pathway penyakit/prosedur pilihan secara kolaboratif dengan
semua praktisi kesehatan yang ikut dalam pelayanan kepada pasien dengan selalu
mempertimbangkan Panduan Nasional Praktik Kedokteran, referensi kedokteran lain
yang diakui secara internasional
4. Edukasi ke staf klinis
5. Pembuatan form ceklis Clinical Pathway.
6. Pengumpulan data pelaksanaan dengan form ceklis selama 1 bulan sebagai
percobaan dan perbaikan yang diperlukan sebelum ceklis dibakukan.
7. Pengusulan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit dibuat untuk pemberlakukan
Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway
8. Pembuatan SPO pengisian form ceklis
9. Sosialisasi dikoordinasi oleh penanggung jawab
10. Masing-masing Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway ditentukan rincian
indikator untuk monitoring kepatuhan pelaksanaannya

B. Indikator Klinis
1. Penanggung jawab adalah Kepala Instalasi
2. Masing-masing indikator dibuat rincian indikator untuk monitoring kepatuhan
pelaksanaannya dan dibuat Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit untuk
pemberlakukannya
3. Pembuatan form sensus harian/bulanan indikator klinis yang mengikuti tenggang
waktu pengumpulan datanya

C. Indikator Manajemen
1. Penanggung jawab adalah Pimpinan Manajemen
2. Masing-masing indikator dibuat rincian indikator untuk monitoring kepatuhan
pelaksanaannya dan dibuat Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit untuk
pemberlakukannya
3. Pembuatan form sensus harian/bulanan indikator manajamen yang mengikuti
tenggang waktu pengumpulan datanya

7
D. Indikator Unit Kerja
1. Penanggung jawab adalah Kepala Unit
2. Masing-masing kepala unit kerja membuat profil indikator untuk monitoring
pelaksanaannya
3. Pemilihan indikator dilakukan oleh atasan langsung dari kepala unit kerja
4. Pembuatan form sensus harian/bulanan indikator unit kerja yang mengikuti tenggang
waktu pengumpulan datanya

E. Penilaian kinerja SDM

1. Penilaian kinerja staf Profesi kesehatan lainnya dan staf non klinis di semua unit
dilakukan oleh atasan langsung dan/ Komite Nakes Lain setiap tahun sekali
2. Penilaian kinerja staf medik dilakukan oleh Komite Medik dan penilaian staf
keperawatan oleh Komite Keperawatan setiap tahun sekali
3. Pembuatan form penilaian kinerja staf bersama dengan Kepala Sub Bag Sumber
Daya Manusia/SDM

F. Langkah-langkah menuju keselamatan pasien

Langkah-langkah keselamatan pasien harus dilaksanakan secara komprehensif dan
menyeluruh di semua bagian di rumah sakit :
1. KMKPRS membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan memberi
pengetahuan tentang keselamatan pasien:
a. Sosialisasi mengenai keselamatan pasien
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien rumah sakit
c. Saling berdiskusi tentang keselamatan pasien di antara rekan sekerja
2. Komitmen untuk menjalankan keselamatan pasien di rumah sakit
a. Personil penggerak keselamatan pasien berperan dalam gerakan keselamatan
pasien
b. Isu keselamatan pasien termasuk dalam agenda rapat-rapat manajemen rumah
sakit
3. Sistem dan proses pengelolaan risiko dijalankan untuk hal-hal yang potensial
bermasalah :
a. Penelaahan struktur dan proses dalam manajemen risiko klinis dan non klinis
terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf
b. Monitoring indikator-indikator bagi sistem pengelolaan risiko disampaikan
kepada pimpinan rumah sakit
c. Risiko keselamatan pasien secara teratur masuk dalam proses asesmen risiko
rumah sakit

8
 4. Pelaporan insiden keselamatan pasien berjalan terus menerus:
Sosialisasi form laporan keselamatan pasien
5. Menghargai petugas yang melaporkan insiden keselamatan pasien sebagai bahan
pelajaran yang penting dengan menghindari hukuman ( blaming)
6. Kepala Unit ditentukan sebagai penggerak keselamatan pasien
7. Pembelajaran dari insiden keselamatan pasien:
a. Analisis akar masalah
b. Identifikasi unit lain yang mungkin terkena dampak di masa mendatang
c. Pengalaman dibagikan secara lebih luas
8. Solusi dari pembelajaran insiden keselamatan pasien diterapkan
9. Sosialisasi solusi

G. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

1. Menentukan sasaran dari Indikator SKP
2. Membuat rincian indikator dari 6 SKP
3. Penanggung jawab adalah Kepala Unit

H. Pemantauan Pelaksanaan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

1. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
a. Pemantauan pelaksanaan keselamatan pasien dilakukan secara terukur dan terus
menerus
b. Pemantauan dengan cara sensus harian dengan ceklis di masing-masing unit
kerja rumah sakit yang dilakukan oleh kepala unit langsung dan atau dengan
cara penilaian anonim antar teman kerja dan menjadi tanggung jawab masing-
masing kepala unit
c. Data tiap 3 bulan diserahkan ke KMKPRS
d. Pengumpulan jumlah kasus
2. Monitoring Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
a. KMKPRS mengumpulkan data dan informasi semua kejadian yang digolongkan
sebagai KNC
b. Evaluasi dalam rangka mencegah kemungkinan terjadi
c. Analisis dipakai untuk mempelajari perubahan proses proaktif apa yang
diperlukan

I. Menetapkan prioritas risiko

1. Risiko Klinis dapat berdampak pada pasien dan staf, risiko yang dapat dipilih adalah:
a. Manajemen risiko di Intensive Care Unit
b. Manajemen risiko di Gizi

9
 c. Manajemen risiko di Rawat inap
d. Manajemen risiko di Instalasi Kamar Operasi
e. Manajemen risiko di Laboratorium
f. Manajemen risiko di Radiologi
g. Manajemen risiko di Farmasi
h. Manajemen risiko di Instalasi Rawat Jalan
i. Manajemen risiko di Instalasi Gawat Darurat
2. Risiko Non klinis yang dapat dipilih adalah:
a. Risiko Keuangan
b. Risiko Bahan Berbahaya

J. Rapat/Pertemuan
1. Rapat Komite Mutu dengan Manajemen dilakukan setiap 3 bulan sekali
2. Rapat koordinasi dengan kepala unit terkait, Komite Medik, Komite Farmasi dan
Terapi Rumah Sakit, Komite PPI Rumah Sakit minimal dilakukan setiap 3 bulan

K. Pengumpulan Data dan Analisis Data

1. Masing-masing penanggung jawab, membuat form sensus harian untuk masing-
masing indikator yang akan dikumpulkan disesuaikan dengan data indikatornya
2. Telusur data dilakukan oleh:
a. Pimpinan klinis yaitu melakukan telusur data untuk Indikator Area Klinis,
b. Pimpinan manajerial yaitu melakukan telusur data untuk Indikator Area
Manajerial,
c. Komite Medik/Sub Komite Mutu melakukan telusur data implementasi Panduan
Praktik Klinik dan Clinical Pathway,
d. KMKPRS melakukan telusur untuk semua indikator
3. Cara telusur data dikerjakan dengan melakukan kunjungan ke tempat pengumpulan
data dan mewawancarai memakai acuan cek list yang telah dipersiapkan sebelumnya
terhadap:
a. Kepala Unit pelayanan
b. DPJP
c. Perawat pelaksana
d. Tenaga kesehatan pelaksana lain
4. Survei pencatatan data indikator di lapangan
5. Masing-masing data indikator dilakukan pengumpulan oleh penanggung jawab
masing-masing untuk dikaji terlebih dahulu dan bila perlu dapat dilakukan perbaikan
secepatnya.

10
 6. Analisis data dilakukan setiap 3 bulan setelah pengumpulan data atau bila jumlah
data sangat kecil maka waktu analisis dapat disesuaikan. Analisis data dilakukan oleh
penanggung jawab masing-masing indikator
7. Semua data monitoring indikator pelaksanaan beserta analisisnya dan perbaikan bila
ada
8. Rapat pembahasan pencapaian hasil monitoring mutu oleh KMKPRS

L. Validasi Data
1. Dilakukan bila
a. Indikator klinik baru saja dikumpulkan
b. Ada perubahan sumber data, numerator, denumerator, definisi operasional,
subyek pengumpulan data dirubah & Person in Charge (PIC) pengumpul data
c. Data akan dipublikasikan keluar rumah sakit
2. Membuat SPO validasi data
3. Penentuan aksi untuk perbaikan edukasi kepada pengumpul data, edukasi kepada
tenaga kesehatan yang terkait, perubahan sasaran indikator
4. Penentuan monitoring data sesuai dengan perubahan yang telah ditentukan

11
 BAB VI
SASARAN

1. Audit Clinical Pathway pada topik prioritas yang dipilih

2. Analisis Monitoring Indikator Mutu Nasional 100%
3. Analisis Monitoring Indikator Area Klinis 100%
4. Analisis Monitoring Indikator Area Manajemen 100%
5. Analisis Monitoring Indikator Mutu Unit Kerja 100%
6. Analisis Monitoring Indikator SKP 100%
7. Penilaian kinerja dokter setahun sekali 100%
8. Penilaian kinerja perawat setahun sekali 100%
9. Penilaian kinerja petugas teknis medik 100%
10. Penilaian kinerja petugas non klinis 100%
11. Sosialisasi keselamatan pasien terlaksana pada unit kerja dan tenaga medik 100%
12. Pelaporan insiden keselamatan pasien kepada Kepala Rumah Sakit 100%
13. Pelaksanaan FMEA setahun sekali 100%

12
 BAB VII
KEGIATAN DAN JADUAL KEGIATAN

Tabel 7.1. Kegiatan KMKPRS Periode 2019

Cara Melaksanakan
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Sasaran Target
Kegiatan
a. Finalisasi Program Komite Mutu (KMKPRS) Rapat KMKP KMKPRS 100 %
1. b. Revisi Kebijakan, Pedoman, Panduan, SPO jika Rapat KMKP KMKPRS 100 %
Penyusunan Regulasi
diperlukan
2. Rapat a. Rapat Rutin :

1) Bulanan (Tim Mutu, Tim KPRS, Tim Manajemen Rapat tim Tim Mutu/Tim KPRS/Tim 100 %
Risiko) Manajemen Risiko

2) Triwulan ( Komite ) Rapat KMKP KARUMKIT/KMKPRS/ 100 %

Kabag/Kabid/KaIns/
Karu

3) Tahunan Rapat KMKP KARUMKIT/KMKPRS/ 100 %

Kabag/Kabid/KaIns/
Karu

b. Rapat Insidentil Rapat KMKP KARUMKIT/KMKPRS/ 100 %

Unit Terkait

4. Sosialisasi Sosialisasi program kerja KMKPRS ke seluruh Unit kerja Rapat KMKP KMKPRS 100 %
5. Diklat KMKPRS a. Eksternal
1) Pelatihan Manajemen Risiko Ketua Tim Pelatihan /workshop KMKPRS 100 %

13
 Manajemen Risik
2) Pelatihan PMKP SNARS 1 Anggota Tim Mutu Pelatihan /workshop KMKPRS 100 %
3) Pelatihan KPRS 1 Anggota Tim KPRS Pelatihan /workshop KMKPRS 100 %
b. Internal
1) Pelatihan Komunikasi Efektif bagi PPA Inhouse Training PPA 100 %
2) Pelatihan Manajemen Risiko (refresh) Inhouse Training Kabid/Kabag/KaIns/Karu 100 %
/PIC data/Tim
Manajemen Risiko
6. Tim Mutu a. Manajemen Data
1) Pencatatan data mutu Survei KMKPRS 100 %

2) Pelaporan data mutu oleh Unit ke Komite Laporan KMKPRS 100 %

KMKPRS
3) Pelaporan mutu oleh Komite ke KARUMKIT Laporan KMKPRS 100 %
4) Pelaporan mutu oleh KARUMKIT ke Ketua Umum Laporan KMKPRS 100 %
KopKar Tjiwi Kimia
5) Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Laporan KMKPRS 100 %
6) Pelaporan mutu ke Dinas Kesehatan Laporan KMKPRS 100 %
7) Analisa data mutu Rapat KMKP KMKPRS 100 %

8) Validasi data mutu Rapat KMKP KMKPRS 100 %

9) Rencana Tindak Lanjut Rapat KMKP KMKPRS 100 %

10) Publikasi indikator mutu Publikasi via website/ KMKPRS 100 %

papan pengumuman/
sismadak
11) Supervisi Survei KMKPRS 100 %

12) Monitoring evaluasi Survei KMKPRS 100 %

14
 b. Clinical Pathway
1) Penyusunan 3 Clinical Pathway / CP dan Rapat KMKP Komite Medik/ KMKPRS 100 %
PPK/Panduan Praktik Klinis sesuai Proker
KMKPRS tahun 2018
2) Pelaksanaan 3 CP dan PPK Rapat KMKP Komite Medik/ KMKPRS 100 %
3) Audit Klinis Clinical Pathway beserta RTL Survei Komite Medik 100 %
7. Tim KPRS a. Pelaporan IKP/Insiden Keselamatan Pasien
1) Rutin Rapat KMKP Tim KPRS 100 %
2) Insidentil ( Sentinel event ) Rapat KMKP Tim KPRS 100 %
b. RCA Rapat KMKP KMKPRS/ 100 %
Tim KPRS/
Tim Investigasi/
Unit Terkait
8. Tim Manajemen a. Risk Grading Rapat KMKP Tim Manajemen Risiko 100 %
Risiko
b. FMEA Rapat KMKP Tim Manajemen Risiko 100 %
9. Anggaran Terlampir KMKPRS 100 %

JADUAL KEGIATAN 2019

Tabel 7.2 Jadual Pelaksanaan Kegiatan KMKPRS Periode 2019

Bulan
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
a. Finalisasi Program Komite Mutu (KMKPRS)
1. Penyusunan Regulasi
b. Revisi Kebijakan, Pedoman, Panduan, SPO jika diperlukan
2. Rapat a. Rapat Rutin :

15
 1) Bulanan (Tim Mutu, Tim KPRS, Tim Manaj Risiko)

2) Triwulan ( Komite )

3) Tahunan
b. Rapat Insidentil Insidentil

4. Sosialisasi Sosialisasi program kerja KMKPRS ke seluruh Unit kerja

5. Diklat KMKPRS a. Eksternal
1) Pelatihan Manajemen Risiko Ketua Tim Manajemen
Risiko

2) Pelatihan PMKP SNARS 1 Anggota Tim Mutu

3) Pelatihan KPRS 1 Anggota Tim KPRS

b. Internal (Inhouse Training)

1) Pelatihan Komunikasi Efektif bagi PPA

2) Pelatihan Manajemen Risiko (refresh)

6. Tim Mutu
a. Manajemen Data
1) Pencatatan data mutu

2) Pelaporan data mutu oleh Unit ke Komite KMKPRS

3) Pelaporan mutu oleh Komite ke KARUMKIT

4) Pelaporan mutu oleh KARUMKIT ke Ketua Umum
KopKar Tjiwi Kimia

5) Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

6) Pelaporan mutu ke Dinas Kesehatan

7) Analisa data mutu

16
 8) Validasi data mutu

9) Rencana Tindak Lanjut

10) Publikasi indikator mutu

11) Supervisi

12) Monitoring evaluasi

b. Clinical Pathway
1) Penyusunan 3 Clinical Pathway /CP dan PPK/Panduan
Praktik Klinis sesuai Proker KMKPRS tahun 2018

2) Pelaksanaan 3 CP dan PPK

3) Audit Klinis Clinical Pathway

7. Tim KPRS a. Pelaporan IKP/Insiden Keselamatan Pasien

1) Rutin
2) Insidentil ( Sentinel event ) Insidentil
b. RCA Insidentil
8. Tim Manajemen a. Risk Grading
Risiko
b. FMEA
9. Anggaran Terlampir

17
18
 BAB VIII
EVALUASI

1. Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari jadual kegiatan, dilakukan setiap
kurun waktu tertentu oleh KMKPRS, sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu program secara keseluruhan
2. Evaluasi pelaksanaan program dipakai sebagai data untuk perencanaan tahun berikutnya
3. Evaluasi pelaksanaan kegiatan, upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit ......................... dilaksanakan pada:

No Laporan Kegiatan Periode Kegiatan

1 Sensus harian indikator mutu Harian Rutin
2 Laporan insiden keselamatan pasien Harian Jika terjadi
insiden
3 Laporan kejadian wabah (outbreak) Bulanan Jika terjadi
wabah
3 Laporan kegiatan RCA Triwulan Rutin
4 Pelaksanaan program PMKP dan evaluasi Triwulan Rutin
Manajemen Risiko rumah sakit
5 Laporan FMEA Tahunan Rutin
6 Laporan program upaya peningkatan mutu Tahunan Rutin
dan keselamatan pasien

BAB IX

19
 PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan merupakan suatu sistem untuk

mendokumentasikan laporan Mutu, Insiden Keselamatan Pasien, analisis dan solusi untuk
pembelajaran. Monitoring dan evaluasi dilaksanakan secara berkala sebagai berikut:
1. Harian (laporan dari unit kerja)
2. Bulanan (laporan Kepala unit kerja/instalasi)
3. Triwulan (laporan pada KMKPRS dan Kepala Rumah Sakit)
4. Triwulan (laporan RCA)
5. Tahunan (laporan FMEA dan laporan Komite kepada Kepala Rumah Sakit)
B. Semua catatan mutu disimpan untuk dapat dilakukan pengumpulan data dengan baik dan
mudah ditelusuri bila diperlukan. Bila memungkinkan dapat dalam bentuk perangkat
lunak untuk mempermudah pengumpulan dan analisisnya
C. Pelaporan pencapaian indikator dapat berupa grafik batang, grafik garis dan grafik
kontrol sesuai dengan jenis data masing-masing kepada KMKPRS oleh masing-masing
penanggung jawab mengikuti profil yang ditentukan

BAB X

20
 PENUTUP

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien rumah sakit ini disusun sebagai
pegangan dan acuan dalam melaksanakan kegiatan terkait Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit ........................., diharapkan dengan adanya program
ini Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien rumah sakit berjalan dengan efektif dan
berkesinambungan.

Sidoarjo, 31 Desember 2018 KEPALA RUMAH SAKIT,

……………………… …………………………..
Ketua KMKPRS Kepala Rumah Sakit

21