BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Kehamilan post term disebut juga kehamilan serotinus, kehamilan lewat

waktu, kehamilan lewat bulan, prolonged pregnancy, extended pregnancy,
post date/ post datisme atau pasca maturitas. 9

Menurut definisi yang dirumuskan oleh American College of Obstetricians

and Gynecologists (2004), kehamilan post term adalah kehamilan yang
berlangsung lebih dari 42 minggu (294 hari) yang terhitung sejak hari pertama
siklus haid terakhir (HPHT). [ CITATION Cun05 \l 1057 ]

2.2 Insiden
Insiden kehamilan postterm sangat tergantung kepada kriteria yang
digunakan untuk mendiagnosis (Bakketeig and Bergasjo, 1991).2

Usia Gestasi
2000000
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
≤ 36 37-39 40 41 ≥ 42

Gambar 1. Tabel Distribusi Usia Gestasi

Adapted from Ventura and Colleagues, 1999
Gambar di atas menyatakan jika 8% dari 4 juta bayi yang dilahirkan di
Amerika Serikat sepanjang tahun 1997, diperkirakan dilahirkan pada usia
 gestasi ≥ 42 minggu sedangkan yang dilahirkan preterm (usia gestasi ≤ 36
minggu) hanya sebesar 11%.2

Menurut Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi (POGI),

insidens kehamilan post term sangat bervariasi antara lain :8

 Insidens kehamilan 42 minggu lengkap : 4 – 14 %, 43 minggu lengkap 2

– 7 %.
 Insidens kehamilan post term tergantung pada beberapa faktor : tingkat
pendidikan masyarakat, frekuensi kelahiran pre-term, frekuensi induksi
persalinan, frekuensi seksio sesaria elektif, pemakaian USG untuk
menentuka usia kehamilan.
 Secara spesifik, insidens kehamilan post-term akan rendah jika frekuensi
kelahiran pre-term tinggi, bila angka induksi persalinan dan seksio sesaria
elektif tinggi, dan bila USG dipakai lebih sering untuk menentukan usia
kehamilan.

Peningkatan mortalitas dan morbiditas secara signifikan berhubungan

dengan distosia akibat makrosomia. Sekitar 10-25% janin yang lahir lewat
waktu memiliki berat badan lebih dari 4000 gram dan 1,5% janin dengan berat
badan sekitar 4500 gram. Insidens distosia bahu pada kehamilan lewat waktu
adalah sebesar 2%. Resiko mengalami distosia akibat makrosomia adalah 3
kali lipat dan peningkatan insiden distosia bahu sebesar 2 kali lipat pada
kehamilan lewat waktu dibandingkan dengan wanita yang melahirkan bayi
pada kehamilan 40 minggu. 2,9

2.3 Etiologi
Penyebab kehamilan post term sampai saat ini belum diketahui secara pasti,
tetapi terdapat beberapa teori umum yang menyatakan bahwa terjadinya
kehamilan postterm sebagai akibat gangguan terhadap timbulnya persalinan
seperti pengaruh progesteron, oksitosin dan lain-lain. Terdapat beberapa
beberapa faktor yang bisa menempatkan seorang wanita menjadi golongan
berisiko tinggi seperti primipara, riwayat kehamilan post term sebelumnya,
dan jenis kelamin bayi laki-laki. Kehamilan post-term ini sering ditemukan
 pada kelompok usia 20-35 tahun. Tetapi hal tersering penyebab diagnosis
kehamilan post term adalah kesalahan dalam penanggalan. Penggunaan
perhitungan HPHT sebagai penentu usia kehamilan sering tidak akurat. Pasien
yang lupa tanggal HPHT ditambah lagi dengan variasi fase luteal dan follicular
dari siklus menstruasi berakibat pada kesalahan yang dapat berupa
bertambahnya usia kehamilan.

2.4 Faktor Resiko

Beberapa factor resiko dapat meningkatkan terjadinya kehamilan post term,
diantaranya yaitu:
 Riwayat kehamilan post term sebelumnya
 Kelainana letak janin
 Lilitan tali pusar
 Plasenta previa3

2.5 Patogenesis
Beberapa teori yang pernah diajukan untuk menerangkan bagaimana
terjadinya kehamilan post term antara lain:2
o Teori kortisol/ACTH janin.
Kehamilan post term terjadi akibat kortisol janin yang tidak diproduksi
dengan baik. Kortisol janin akan mempengaruhi plasenta sehingga produksi
progesteron berkurang dan memperbesar sekresi estrogen. Proses ini
selanjutnya berpengaruh terhadap meningkatnya produksi prostaglandin.
Pada kasus-kasus kehamilan dengan cacat bawaan janin seperti anensefalus
atau hipoplasia adrenal, tidak adanya kelenjar hipofisis janin akan
menyebabkan kortisol janin tidak diproduksi dengan baik sehingga terjadi
kehamilan post term.

o Teori oksitosin.
Kehamilan post term terjadi akibat rendahnya pelepasan oksitosin dari
neurohipofisis wanita hamil pada usia kehamilan lanjut.

o Teori progesteron
 Kehamilan post term terjadi karena masih berlangsungnya pengaruh
progesteron melewati waktu yang semestinya.

o Teori saraf uterus.

Kehamilan postterm terjadi pada keadaan tidak terdapatnya tekanan pada
ganglion servikalis dari pleksus Frankenhauser yang membangkitkan
kontraksi uterus, seperti pada keadaan kelainan letak, tali pusat pendek, dan
masih tingginya bagian terbawah janin.

o Teori heriditer.
Pengaruh herediter terhadap insidensi kehamilan postterm telah dibuktikan
pada beberapa penelitian sebelumnya. Kitska et al (2007) menyatakan
dalam hasil penelitiannya bahwa seorang ibu yang pernah mengami
kehamilan postterm akan memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami
kehamilan postterm pada kehamilan berikutnya. Hasil penelitian ini
memunculkan kemungkinan bahwa kehamilan postterm juga dipengaruhi
oleh faktor genetik. 5 Mogren (1999) menyatakan bahwa bilamana seorang
ibu mengalami kehamilan postterm saat melahirkan anak perempuan, maka
besar kemungkinan anak perempuannya akan mengalami kehamilan
postterm.

Adanya pengaruh genetik terhadap kehamilan postterm tersebut telah

dibuktikan pada penelitian Biggar et al (2010). Biggar et al (2010) melakukan
penelitian tentang penyebab terjadinya kehamilan postterm dan telah
membuktikan adanya pengaruh sistem imunitas terhadap inisiasi persalinan
secara spontan. Biggar et al (2010) menemukan bahwa antigen HLA A dan B
pada janin postterm lebih memiliki persamaan dengan antigen maternal-nya
dibanding janin aterm. Kemungkinan pada kehamilan postterm terjadi
“keterlambatan” sistem imunitas maternal dalam mengenali antigen paternal
yang terdapat pada sel janin yang masuk ke dalam sirkulasi maternal melalui
mikrosirkulasi transplasental, khususnya antigen HLA tipe A dan B.
Keterlambatan ini menyebabkan tertundanya proses cascade yang dibutuhkan
untuk mengawali terjadinya tahapan persalinan secara spontan. [ CITATION
Rob10 \l 1057 ]
 Gambar 2. Patogenesis Kehamilan Post Term

2.6 Manifestasi Klinis

Tidak ada gejala pasti dalam kehamilan post term, biasanya ibu hamil akan
mengeluhkan nyeri pada punggung, nyeri pada kaki dan khawatir yang
diakibatkan kehamilan yang sudah memasuki 42 minggu dan tidak kungjung
melahirkan.

2.7 Diagnosis
Angka keberhasilan diagnosis Meskipun kehamilan post term berkisar 4-
19% dari seluruh kehamilan, namun sebagian diantaranya tidak terbukti
kebenerannya oleh karena kekeliruan dalam menentukan usia kehamilan.
[ CITATION Cun05 \l 1057 ]. Oleh karena itu, untuk menegakkan diagnosis
kehamilan post term, diperlukan informasi yang tepat mengenai lamanya
kehamilan. Hal ini disebabkan karena semakin lama janin berada di dalam
uterus maka semakin besar pula risiko bagi janin dan neonatus untuk
mengalami morbiditas maupun mortalitas. Namun sebaliknya, pemberian
intervensi/terminasi secara terburu-buru juga bisa memberikan dampak yang
merugikan bagi ibu maupun janin.

Riwayat haid
Penegakkan diagnosis kehamilan post term akurat bila haid
pertama haid terakhir (HPHT) ibu tepat atau bisa dipercaya. Diagnosis
kehamilan postterm berdasarkan HPHT dapat ditegakkan sesuai
dengan definisi yang dirumuskan oleh American College of
Obstetricians and Gynecologists (2004), yaitu kehamilan yang
berlangsung lebih dari 42 minggu (294 hari) yang terhitung sejak hari
pertama siklus haid terakhir (HPHT). [ CITATION Cun05 \l 1057 ]

Permasalahan terjadi apabila ternyata HPHT ibu tidak tepat atau

tidak bisa dipercaya. Menurut Mochtar et al (2004), jika berdasarkan
riwayat haid, diagnosis kehamilan post term memiliki tingkat
keakuratan hanya ±30 persen. Riwayat haid dapat dipercaya jika telah
memenuhi beberapa kriteria, yaitu sebagai berikut:

- Ibu harus yakin dengan HPHT-nya

- Siklus 28 hari dan teratur

- Tidak minum pil anti hamil setidaknya 3 bulan terakhir. [ CITATION

Moc \l 1057 ]

Berdasarkan hasil penelitian Savitz, et al (2002) menunjukkan

bahwa usia kehamilan yang ditentukan berdasarkan HPHT cenderung
lebih sering salah didiagnosa sebagai kehamilan post term dibanding
dengan pemeriksaan USG, terutama akibat ovulasi yang terlambat.
Penentuan usia kehamilan dengan HPHT didasarkan kepada asumsi
bahwa kehamilan akan berlangsung selama 280 hari (40 minggu) dari
hari pertama siklus haid yang terakhir. [ CITATION Cun05 \l 1057 ].

Pendekatan ini berpotensi menyebabkan kesalahan karena sangat

bergantung kepada keakuratan tanggal HPHT dan asumsi bahwa
ovulasi terjadi pada hari ke-14 siklus menstruasi. Padahal, ovulasi tidak
selalu terjadi pada hari ke-14 siklus karena adanya variasi durasi fase
folikular, yang bisa berlangsung selama 7-21 hari. Oleh sebab itu, pada
ibu yang memiliki siklus 28 hari, masih ada kemungkinan ovulasi
terjadi setelah hari ke-14 siklus. Akibatnya, terjadi kesalahan dalam
penentuan usia kehamilan yang seharusnya dihitung mulai dari
terjadinya fertilisasi sampai lahirnya bayi. [ CITATION Ben04 \l 1057 ]
Tingkat kesalahan estimasi tanggal perkiraan persalinan jika
berdasarkan HPHT adalah ± 1,37 minggu.[ CITATION Coh10 \l 1057 ]

Riwayat pemeriksaan antenatal

 Tes Kehamilan
Bila pasien melakukan pemeriksaan tes imunologik sesudah
terlambat haid 2 minggu, maka dapat diperkirakan keamilan telah
berlangsung 6 minggu.

 Gerak Janin
Gerak janin pada umumnya dirasakan ibu pada umur kehamilan
18-20 minggu. Pada primigravida dirasakan sekitar umur
kehamilan 18 minggu, sedangkan pada multigravida pada 16
minggu. Keadaan klinis yang ditemukan ialah gerakan janin yang
jarang, yaitu secara subyektif kurang dari 7 kali/20 menit, atau
secara obyektif dengan Cardiotocography (CTG) kurang dari 10
kali/20 menit.

Gambar 3. Gerakan Janin

Sumber: www.webmd.com
  Denyut Jantung Janin (DJJ)
Dengan stetoskop Laennec DJJ dapat didengar mulai umur
kehamilan 18-20 minggu, sedangakn dengan Doppler dapat
terdengar pada usia kehamilan 10-12 minggu. Kehamilan dapat
dinyatakan sebagai kehamilan postterm bila didapat 3 atau lebih
dari 4 kriteria hasil pemeriksaan sebagai berikut:[ CITATION Ala07 \l
1057 ]
• Telah lewat 36 minggu sejak test kehamilan positif
• Telah lewat 24 minggu sejak dirasakan gerak janin pertama
kali
• Telah lewat 32 minggu sejak DJJ pertama terdengar dengan
Doppler
• Telah lewat 22 minggu sejak terdengarnya DJJ pertama kali
dengan stetoskop Laennec

Gambar 4. Pemeriksaan Denyut Jantung Janin

Tinggi Fundus Uteri

Dalam trisemester pertama pemeriksaan tinggi fundus uteri serial
dalam sentimeter (cm) dapat bermanfaat bila dilakukan pemeriksaan
secara berulang setiap bulan. Tinggi fundus uteri dapat menentukan
umur kehamilan secara kasar. 7
 Gambar 5. Hasil Interpretasi Tinggi Fundus Uteri

Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

Pemeriksaan USG dilakukan untuk menentukan usia kehamilan
karena dapat mempertajam diagnosa kehamilan post term. Beberapa
penelitian terdahulu telah membuktikan bahwa penentuan usia
kehamilan melalui pemeriksaan USG memiliki tingkat keakuratan yang
lebih tinggi dibanding dengan metode HPHT.

Semakin awal pemeriksaan USG dilakukan, maka usia kehamilan

yang didapatkan akan semakin akurat sehingga kesalahan dalam
mendiagnosa kehamilan postterm akan semakin rendah. Tingkat
kesalahan estimasi tanggal perkiraan persalinan jika berdasarkan
pemeriksaan USG trimester I (crown-rump length) adalah ± 0,67
minggu.[ CITATION Coh10 \l 1057 ] Pada usia kehamilan antara 16-26
minggu, ukuran diameter biparietal (biparietal diameter/BPD) dan
panjang femur (femur length/FL) memberikan ketepatan ± 7 hari dari
taksiran persalinan.[ CITATION Moc \l 1057 ]

Pemeriksaan usia kehamilan berdasarkan USG pada trimester III

menurut hasil penelitian Cohn, et al (2010) memiliki tingkat
keakuratan yang lebih rendah dibanding metode HPHT maupun USG
trimester I dan II. Ukuran-ukuran biometri janin pada trimester III
memiliki tingkat variabilitas yang tinggi sehingga tingkat kesalahan
estimasi usia kehamilan pada trimester ini juga menjadi tinggi. Tingkat
kesalahan estimasi tanggal perkiraan persalinan jika berdasarkan
pemeriksaan USG trimester III bahkan bisa mencapai ± 3,6 minggu.
Keakuratan penghitungan usia kehamilan pada trimester III saat ini
sebenarnya dapat ditingkatkan dengan melakukan pemeriksaan MRI
terhadap profil air ketuban. [ CITATION Coh10 \l 1057 ]

Pemeriksaan cairan amnion

 Sitologi cairan amnion
Pengecatan nile blue sulphate dapat melihat sel lemak dalam cairan
amnion.
Hasil interpretasi:
o Jumlah sel yang mengandung lemak melebihi 10% maka
kehamilan diperkirakan sudah berusia 36 minggu.
o Jumlahnya mencapai 50% atau lebih, maka usia kehamilan 39
minggu atau lebih.[ CITATION Moc \l 1057 ]

 Amniskopi
Amnioskopi adalah pemeriksaan air ketuban yang menggunakan
alat amnioskope melalui jalan lahir. Melalui amnioskop yang
dimasukkan ke kanalis yang sudah membuka dapat dinilai jumlah
dan keadaan air ketuban didalamnya.[ CITATION Moc \l 1057 ]
Hasil interpretasi:
 o Air ketuban yang berkurang menunjukkan bahwa janin pernah
mengalami gangguan pernapasan (asfiksia intrauterin) akibat
fungsi plasenta yang kurang sempurna.
o Warna air ketuban yang bewarna kehijauan atau kecoklatan
menunjukkan bahwa neonatus telah mengeluarkan mekonium
(kotoran yang terbentuk sebelum lahir, pada keadaan normal
setelah lahir saat pergerakan usus yang pertama kali). Hal ini
dapat menjadi petanda bahwa neonatus dalam keadaan stress.
Keadaan hipoksia menyebabkan peristaltik usus dan relaksasi
otot sphincter ani, maka mekonium dapat keluar melalui anus.
o Warna air ketuban yang bewarna kemerahan menunjukkan
bahwa terdapat perdarahan yang baru terjadi.
o Warna air ketuban yang bewarna keunguan menunjukkan bahwa
adanya riwayat perdarahan.

Tabel 1. Komposisi Air Ketuban Normal

Kandungan Kadar
Kalsium (mEq/L) 4
Klorida (mEq/L) 102
CO2 (mEq/L) 16
Kreatinin (mg/dL) 1,8
Glukosa (mg/dL) 29,8
pH 7,04
Kalium (mEq/L) 4,9
Natrium (mEq/L) 133
Total Protein (gram/dL) 2,5
Albumin (gram/dL) 1,4
Urea (mg/dL) 31
Asam Urat (mg/dL) 4,9
Sumber: Williams W

 Aktivitas tromboplastin cairan amnion (ATCA)

Penelitian terdahulu berhasil membuktikan bahwa cairan amnion
mempercepat waktu pembekuan darah. Aktivitas ini meningkat
dengan bertambahnya usia kehamilan.
Hasil interpretasi:
o Pada usia kehamilan 41-42 minggu, ACTA berkisar antara 45-
65 detik.
 o Pada usia kehamilan >42 minggu, ACTA <45 detik.
o Pada kehamilan post term, ACTA antara 42-46 detik, ini
menunjukkan bahwa kehaminan sudah post term.[ CITATION Moc
\l 1057 ]

 Perbandingan kadar lesitin-spingomielin (L/S)

Pemeriksaan kadar lesitin-spingomielin (L/S) tidak dapat dipakai
untuk menentukan kehamilan post term tetapi hanya digunakan
untuk menentukan apakan janin cukup usia/matang untuk
dilahirkan.[ CITATION Moc \l 1057 ].
Hasil interpretasi:
o Perbandingan kadar L/S (1:1) menunjukkan jika usia kehamilan
sekitar 22-28 minggu.
o Perbandingan kadar L/S (1,2:1) menunjukkan jika usia kehamilan
sekitar ±32 minggu.
o Perbandingan kadar L/S (2:1) menunjukkan jika usia kehamilan
genap bulan.

 Sitologi vagina
Pemeriksaan sitologi vagina (indeks kariopiknotik > 20%)
mempunyai sensitivitas 755. Perlu diingat bahwa kematangan
serviks tidak dapat dipakai untuk menentukan usia gestasi.2