LAPORAN RESUME

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

Oleh:
Ayu Hardianti
190614901231

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES WIDYAGAMA HUSADA MALANG
2020
 Format Resume Individu: KASUS 1
Nama: Ayu Hardianti
Nim: 190614901231
No.reg : 085xxx Tanggal : 05 mei 2020

Diagnosa Medis : IMA (Infark Miokard Akut)

Nama : Ny. A Tgl lahir Usia: 50 Sex
/ / th  pria
 wanita
Alamat : Jl. Borobudur indah no 3 Agama Jenis pembayaran
Islam Umum

Waktu kedatangan : Waktu diperiksa : 07.15 Tipe kedatangan :

07.30  ambulans  polisi sendiri  kendaraan umum
 lain2:
Kecelakaan : Tempat & waktu KLL: Kondisi kedatangan Diantar oleh:
 ya -
 sadar  keluarga
 tidak
Mekanisme Cedera:  tidak sadar  datang sendiri
-
 rangsang verbal  polisi

 rangsang nyeri lain2 :_________

Informasi diperoleh dari :  pasien  keluarga, nama : Tn. H  orang lain ,
nama : ________________
Keluhan utama :
TRIAGE jam : 07.15 Keluarga mengatakan klien tidak sadarkan diri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sebelum di bawa ke IGD keluarga mengatakan klien mengeluh
nyeri dada sebelah kiri, lalu keluarga membawa klien karena
pingsan dan tidak sadarkan diri. Saat dilakukan pengkajian
didapatkan TD: 110/60 mmHg, Nadi: 78x/menit, RR: 26x/menit,
Suhu: 36°c, saturasi O2 84%, CRT <2 dtk. pasien merespon nyeri.

Alcohol :  ya  tidak
Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga mengatakan tidak ada penyakit keturunan seperti Drug abuse  ya  tidak
hhipertensi, diabetes, atau asma.
Perokok :  ya  tidak
Alergi :
Keluarga mengatakan klien tidak memiliki riwayat alergi

Kategori triase :  P1  P2  P3  P4 (DOA) TB :157 Cm BB : 56 Kg

Jam BP HR(x/min) Resp(x/min) SpO2 Temp. Status mental :
07.15 110/60 78x/menit 26x/menit (84%) 36°C ax  sadar penuh
mmHg PR oral  tidak sadar
 Retrograde Amnesia
 Antegrade Amnesia
 respn thd verbal
 respon thd nyeri
AIRWAY CIRCULATION
 paten  obstruksi parsial  obstruksi total  muntah/aspirasi Nadi  ada  tidak
BREATHING/pernafasan: Suara nafas : vesikuler Kualitas  regular  irregular  kuat  lemah
ada  tidak Jelas/bersih ____ka/____ki CRT < 2 dtk > 2 dtk
 normal  lambat Ronchi _ -___ka/__-
__ki Kulit  lembab  jaundice
 retraksi intercosta  dangkal Wheeze _-__ka/__-__ki  sianosis
 cepat  batuk Creckels __-__ka/__-_ki  kering/hangat  panas  dingin
 dalam  stridor Absent _ -___ka/_-  pucat
___ki  lain2 :____-_____
 lain2 :_________ Rales ___-_ka/_-___ki Membrane mukosa  kering  lembab
Perkiraan kehilangan cairan :…………. ……ml
Output urin : …………ml ………….ml ………..ml
Nyeri : ada  tidak 1jam I 1jam II 1jam III
Penyebab/pemulihan :skala nyeri : (1-10) Jantung
Menyebar ke : Nyeri dada sekarang  ya  tidak
 menyebar  tidak menyebar
Karakteristik Kualitas
 tajam tumpul waktu nyeri :  pelan  tiba-tiba Ket: dari dada kiri tembus kebelakang
 kram diremas persepsi :  hilang timbul  menetap
 lama  singkat Denyut jantung  regular  irregular
 terbakar  tertusuk Ket: ____ Ket:________
 tertekan  kolik Edema  ya  tidak
Lokasi :

Lain-lain : -
Neurologi
Pupil  PERL GCS : ( 1 ) mata (1-4) Bicara : normal  cadel  afasia
Ukuran ____ka/____ki miosis ____ka/___ki ( 1 ) verbal (1-5)
Medriasis ____ka/____ki ( 4 ) motorik (1-6)
Abdomen Ekstrimitas Genitourinary
supel  kaku  distended  injury  bisa menggerakkan  normal
 guarding  bruising  benda menancap semua ekstimitas  kesulitan BAK
Bising usus :  ada  tidak  deformitas  disuria
Tenderness :  tidak ada  epigastrik  rebound  RUQ   edema  hematuria
RLQ  LUQ LLQ  krepitasi  inkontinensia
 laserasi  urgency
Lain-lain : tidak ada keluhan  abrasi  tidak mampu BAK
 ROM
 Frankel (A-E): Ket: tidak ada keluhan

 lain-lain: tidak ada

keluhan

Fungsi pendengaran & telinga Obstetric & Status Nutrisi

 normal Ginekologi  baik
 nyeri ___ka/___ki  Gravid   obesitas
 drainase ___ka/___ki abortus  kurus
 tinnitus ___ka/___ki _________________ penurunan progresif 10kg
 ottorhea ___ka/___ki __ dalam 1bln
 Rhinorhea ___ka/___ki Perdarahan peningkatan progresif 10kg
 Pus ___ka/___ki pervagina  ya  dalam 1bln
 Cairan bening ___ka/___ki tidak
Lain-lain : tidak ada keluhan Vaginal discharge
 ya  tidak
Kontrasepsi :
Fungsi penglihatan _________________
 normal Menstruasi terakhir
:___________
 kabur
Lain-lain : tidak ada
Lain-lain : tidak ada keluhan
keluhan
Deficit kronis
Situasi kehidupan Hambatan belajar
 buta  amputasi AV Shunt Ka/Ki
 hidup sendiri Mampu belajar  ya 
 tuli  paralisis  mastectomy
 bersama keluarga tidak
Lain-lain: tidak ada keluhan  bersama teman  tidak stabil
 rumah  emosional
perawatan/jompo  kognitif
 homeless  pendengaran /bicara
 Bahasa

Ket: tidak ada keluhan

Diagram kode diagram
A : Abrasi
B: Bruise
Bu : Burn
E : eritema
L : laserasi
P : Ptekie
Pu : Pressure ulcer
R : Rash
S : Scar
ST: stoma
U : Ulcer
O : other (tato, amputasi, perubahan warna)
Ket: ____

Pemeriksaan diagnostic jam :

tidak ada USG
 darah lengkap  X Ray
 BUN  MRI
 enzim jantung  CT scan
  lain-lain
 glukosa
 tes fungsi hati
 gas darah arteri
 alcohol dalam darah Hasil Pemeriksaan Diagnostik:
 HIV serologi
 EKG
 monitor jantung
 oksmetri nadi
 tes kehamilan
 urinalisis

Data Subjektif Data Objektif Diagnosa Keperawatan

DS: DO: Nyeri b/d Agen cidera biologis

- keluarga mengatakan sebelum - Rangsangan nyeri (+) (peningkatan asam laktat)
pingsan klien mengeluh nyeri melokaslisir nyeri
dada sebelah kiri tembuh sampai - EKG: ST segment elevasi
kebelakang - Suhu: 36°c

DS: DO: Ketidakefektifan pola napas b/d

- keluarga mengatakan klien tidak - Klien tidak sadarkan diri ketidakseimbangan suplay O2
sadarkan diri - RR: 26x/menit
- saturasi O2 84%

DS: DO: Resiko ketidakefektifan perfusi

- - Klien tidak sadarkan diri jaringan kardiopulmonal
- GCS: E (1), V (1), M (4)
- Kesadaran sopor
- TD: 110/60 mmHg
- Nadi: 78x/menit
- CRT <2 dtk

Planning Intervensi Rasional

NOC: NIC:
Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri Manajemen nyeri
keperawatan selama ....x24 jam 1. Catat karakteristik nyeri, lokasi, 1. Variasi penampilam dan peilaku
diharapkan nyeri berkurang dengan intensitas, lamanya, penyebab pasien adalah data
kriteria hasil: 2. Observasi reaksi verbal dan non 2. Sebagai data DS/DO
1. Secara objektif tanda tanda vital verbal
dalam batas normal 3. Kurangi faktor nyeri 3. Mengurangi rasa nyeri
2. Mampu mengontrol nyer 4. Anjarkan dan anjurkaan pasien 4. Mengalihkan rasa nyeri
3. Melaporkan nyeri berkurang cara relaksasi napas dalam
5. Kolaborasi dalam pemberian obat 5. Mengurangi rasa nyeri
Faktor berhubungan: analgetik
Agen cidera (mis: biologis, zat kimia,
fisik, psikologis) Vital sign monitor Vital sign monitor
1. Observasi tanda-tanda vital 1. untuk mengetahui tindakan
selanjutnya
2. Monitor kualitas nadi

Analgesic Administration Analgesic Administration

1. Cek riwayat alergi pasien
2. Sebelum memberikan obat, cek
intruksi dari dokter tentang jenis
obat, dosis, dan frekuensi (benar
pemberian obat)
1. Agar tidak terjadi syok
2. Mengurangi resiko salah pasien,
dosis, dan cara pemberian obat

NOC: NIC:
Setelah dilakukan tindakan Airway management Airway management
keperawatan selama ...x 24 jam di 1. Buka jalan napas, gunakan teknik 1. Agar mempermudah jalan napas
harapkan pasien sadar dengan chin lift atau jaw trust bila perlu paten
kriteria hasil: 2. Posisikan pasuen untuk 2. Membantu membuka jalan napas
1. Penurunan tekanan memaksimalkan ventilasi
inspirasi/ekspirasi 3. Identifikasi pasien perlunya untuk 3. Untuk mengetahui perlu/tidak
2. Penurunan pertukaran udara pemasangan alat napas bantuan penambahan terapi oksigen
permenit 4. Lakukan fisioterapi dada bila 4. Bila diperlukan
3. Menunjukkan jalan napas yang perlu 5. Untuk melembabkan daerah
paten 5. Berikan pelembab udara kassa pernapasan
basah NaCl lembab
Faktor berhubungan: Terapi Oksigen
- Hiperventilasi Terapi Oksigen 1. Agar tidak ada sumbatan jalan
- Obesitas 1. Bersihkan mulut, hidung dan napas
- Ketidakseimbangan suplay o2 secret 2. Mempertahankan jalan napas
- Nyeri 2. Pertahankan jalan napas paten 3. Sesuai kebutuhan
3. Atur peralaran oksigen 4. Untuk mengetahui tindakan
4. Obserbasi adanya tanda hiper selamjutnya
atau hipoventilasi 5. jika dibutuhkan dan sesuai
5. Kolaborasi dalam pemberian indikasi
terapo oksigen (bila perlu)
Vital sign monitor
Vital sign monitor 2. untuk mengetahui tindakan
3. Observasi tanda-tanda vital selanjutnya

4. Monitor kualitas nadi

 5. Monitor sianosis perifer

NOC: NIC:
Setelah dilakukan tindakan Cardiac pump effevtive Cardiac pump effevtive
keperawatan selama ...x 24 jam di 1. observasi perubahan ECG 1. Mengetahui intervensi
harapkan resiko tidak terjadi dengan 2. Auskultasi suara jantung dan selanjutnya
kriteria hasil: paru 2. Mengetahui apakah ada suara
1. tidak ada edema perifer dan jantung dan paru yang abnormal
asites 3. Monitor status cairan 3. Mengetahui balance vairan
2. nyeri dada tidak ada 4. Jelaskan pembatasan intake dan 4. Mengurangi penumpukan cairan
3. tidak ada ortostatikhipertensi autput
5. Anjurkan untuk istirahat yang 5. Mengurangi kelelahan
cukup

MEDIKASI: PROSEDUR
- Infus RL 500 ml orofaringealairway terapi
- Terapi oksigen sesuai indikasi nasogastrik
- Pemeriksaan Lab lengkap  nasofaringeal airway 
kateter urin
 intubasi ETT 
kateter vena sentral (CVP)
 terapi oksigen 
perawatn Ob/Gyn ________________
 terapi nebulizer 
Data Tambahan: - perawatan orthopedic
______________
 CPR 
terapi trombolitik
 IV fluid 
perawatan luka
 DC shock lain-
lain :