LAPORAN RESUME

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

Oleh:
Ayu Hardianti
190614901231

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES WIDYAGAMA HUSADA MALANG
2020
 KASUS 2:

Seorang laki-laki usia 30 tahun diantar ke IGD karena kecelakaan. Hasil pengkajian didapatkan bekas
muntah dibaju pasien, cairan yang keluar dari telinga dan darah keluar dari hidung pasien. Pasien dalam
kondisi gelisah, mengeluarkan suara yang tidak jelas, membuka mata dengan rangsangan nyeri. TD
120/80 mmHg, frekuensi nadi 80x/menit, frekuensi napas 26x/menit.

No.reg : 085xxxx Tanggal : 06 mei 2020

Diagnosa Medis: CKB (Cidera Kepala Berat)

Nama : Tn. A Tgl lahir Usia: 30 Sex
/ / th  pria
 wanita
Alamat : Jl. Taman Borobudur indah Agama Jenis pembayaran
Islam Umum

Waktu kedatangan : Waktu diperiksa : 07.35 Tipe kedatangan :

07.30  ambulans  polisi sendiri  kendaraan umum
 lain2:
Kecelakaan : Tempat & waktu KLL: Kondisi kedatangan Diantar oleh:
 ya -
 sadar  keluarga
 tidak
 tidak sadar  datang sendiri
Mekanisme Cedera:
-  rangsang verbal  polisi

 rangsang nyeri lain2 :_________

Informasi diperoleh dari :  pasien  keluarga, nama :________  orang lain , nama : pihak kepolisian yang
bertugas
Keluhan utama :
TRIAGE jam : 07.35 Pasien kecelakaan lalu lintas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD diantar oleh polisi karena KLL. Saat
dilakukan pengkajian didapatkan bekas muntah dibaju pasien,
cairan yang keluar dari telinga dan darah keluar dari hidung
pasien. Pasien dalam kondisi gelisah, mengeluarkan suara
yang tidak jelas, membuka mata dengan rangsangan nyeri.
TD 120/80 mmHg, frekuensi nadi 80x/menit, frekuensi Alcohol :  ya  tidak
napas 26x/menit
Drug abuse  ya  tidak

Riwayat penyakit keluarga : Perokok :  ya  tidak

Tidak ditemukan data

Alergi :
Tidak ditemukan data

Kategori triase :  P1  P2  P3  P4 (DOA) TB : 160 Cm BB : 72 Kg

Jam BP HR(x/min) Resp(x/min) SpO2 Temp. Status mental :
07.35 120/80 80x/ 26x/menit (%) 36°C  sadar penuh
ax PR oral  tidak sadar
mmHg menit
 Retrograde Amnesia
 Antegrade Amnesia
  respn thd verbal
 respon thd nyeri
AIRWAY CIRCULATION
 paten  obstruksi parsial  obstruksi total  muntah/aspirasi Nadi  ada  tidak
BREATHING/pernafasan Suara nafas : gurgling Kualitas  regular  irregular  kuat  lemah
ada  tidak Jelas/bersih _-___ka/___-_ki CRT < 2 dtk > 2 dtk
 normal  lambat Ronchi ___-_ka/__-__ki Kulit  lembab  jaundice
 retraksi intercosta  dangkal Wheeze _-___ka/__-__ki  sianosis
 cepat  batuk Creckels _-___ka/__-__ki  kering/hangat  panas  dingin
 dalam  stridor Absent _-___ka/_-___ki  pucat
 lain2 :_________ Rales __-__ka/__-__ki  lain2 :_________
Membrane mukosa  kering  lembab
Perkiraan kehilangan cairan :…………. ……ml
Nyeri :  ada  tidak Output urin : …………ml ………….ml ………..ml
Penyebab/pemulihan :skala nyeri : (1-10) 1jam I 1jam II 1jam III
Menyebar ke : Jantung
Nyeri dada sekarang  ya  tidak
 menyebar  tidak menyebar
Karakteristik Kualitas Ket: ______
 tajam tumpul waktu nyeri :  pelan  tiba-tiba Denyut jantung  regular  irregular
 kram diremas persepsi :  hilang timbul  menetap Ket:________
 lama  singkat Edema  ya  tidak
 terbakar  tertusuk Ket: ______ Lokasi :
 tertekan  kolik
Lain-lain :
Neurologi
Pupil  PERL GCS : ( 2 ) mata (1-4) Bicara :  normal  cadel  afasia
Ukuran ____ka/____ki miosis ____ka/___ki (3) verbal (1-5)
Medriasis ____ka/____ki (1) motorik (1-6)
Abdomen Ekstrimitas Genitourinary
supel  kaku  distended  injury  bisa menggerakkan  normal
 guarding  bruising  benda menancap semua ekstimitas  kesulitan BAK
Bising usus :  ada  tidak  deformitas  disuria
Tenderness :  tidak ada  epigastrik  rebound  RUQ   edema  hematuria
RLQ  LUQ LLQ  krepitasi  inkontinensia
Lain-lain :  laserasi  urgency
 abrasi  tidak mampu BAK
 ROM Ket: ______
 Frankel (A-E):
 lain-lain:

Fungsi pendengaran & telinga Obstetric & Status Nutrisi

 normal Ginekologi  baik
 nyeri ___ka/___ki  Gravid   obesitas
 drainase ___ka/___ki abortus  kurus
 tinnitus ___ka/___ki _________________ penurunan progresif 10kg
 ottorhea ___ka/___ki __ dalam 1bln
 Rhinorhea ___ka/___ki Perdarahan peningkatan progresif 10kg
 Pus ___ka/___ki pervagina  ya  dalam 1bln
 Cairan bening ___ka/___ki tidak
Vaginal discharge
Lain-lain : keluar cairan dari telinga  ya  tidak
Kontrasepsi :
Fungsi penglihatan _________________
 normal Menstruasi terakhir
:___________
 kabur
Lain-lain :
Lain-lain :
 Situasi kehidupan Hambatan belajar
Deficit kronis  hidup sendiri Mampu belajar  ya 
 buta  amputasi AV Shunt Ka/Ki  bersama keluarga tidak
 tuli  paralisis  mastectomy  bersama teman  tidak stabil
Lain-lain: rumah  emosional
perawatan/jompo  kognitif
 homeless  pendengaran /bicara
 bahasa

Diagram kode diagram

A : Abrasi
B: Bruise
Bu : Burn
E : eritema
L : laserasi
P : Ptekie
Pu : Pressure ulcer
R : Rash
S : Scar
ST: stoma
U : Ulcer
O : other (tato, amputasi, perubahan warna)
Ket: ____

Pemeriksaan diagnostic jam : Hasil Pemeriksaan Diagnostik: Tidak terlampir

tidak ada USG
 darah lengkap  X Ray
 BUN  MRI
 enzim jantung  CT scan
  lain-lain
 glukosa
 tes fungsi hati
 gas darah arteri
 alcohol dalam darah
 HIV serologi
 EKG
 monitor jantung
 oksmetri nadi
 tes kehamilan
 urinalisis

Data Subjektif Data Objektif Dx. Keperawatan

DS: DO: Bersihan jalan nafas tida efektif b/d

- - Terdapat bekas muntah dibaju akumulasi cairan darah pada mulut
pasien yang ditandai dengan suara napas
- Keluar cairan dari telinga pasien tambahan (gurgling)
- Keluar darah dari hidung
- pasien mengeluarkan suara tidak
jelas
- suara napas tambahan (gurgling)
- RR: 26x/menit
DS: DO: Resiko ketidakefektifan perfusi
- - pasien tampak gelisah jaringan serebral b/d peningkatan
- dapat membuka mata dengan tekanan intra kranial
rangsangan nyeri
- GCS: E(2), V (3), M(1)
 - Kesadaran: sopor
- TD: 120/80 mmHg
- N: 80x/m
- S:36C

planning Intervensi Rasional

Tujuan dan kriteria hasil Nic: Rasional

Noc:
1. Status pernapasan: ventilasi
2. Status pernapasan:
kepatenan jalan napas
3. Aspirasi control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama.....x24 jam
diharapkan jalan napas bersih
dengan kriteria hasil:
1. Jalan napas pasien paten
2. Tidak ada suara napas
tambahan
3. Irama pernapsan normal
4. Frekuensi pernapsan dalam
rentang normal 16-20x/menit
5. Tidak sianosis
6. Akral hangat
1. Membuka jalan napas pasien 1. Agar pasien dapat bernapas
mengguankan tehnik chin lift atau dengans pontan
jaw trust bila perlu
2. Memberikan posisi pasien untuk 2. Memaksimalkan ventilasi
memaksimalkan ventilasi
3. Mengidentifikasi pasien perlunya 3. Untuk tindakan selanjutnya jika
alat bantu pernapasan diperlukan
4. Membersihkan secret dari mulut 4. Mempatenkan jalan napas
dan trakea, suction bila perlu
5. Monitor auskultasi o2 5. Mengetahui adanya sumbatan jalan
napas
6. Melakukan auskultasi suara napas 6. Mengetahui adanya suara napas
tambahan sebelum dan sesudah tambahan
suction
7. Memberikan o2 7. Mempatenkan jalan napas dari
sumbatan (lendir, sisa muntahan)
8. Melakukan kolaborasi dengan tim 8. Untuk tindakan selanjutnya sesuai
medis dalam pemberian terapi: dengan intruksi dan indikasi
agen mukolitik, bronkodilator,
sesuai indikasi

Tujuan dan kriteria hasil Nic: Rasional

Noc: 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Agar dapat mempertahankan TTV
1. Tingkat kesadaran 2. Monitor status neurologis 2. Mengetahui intervensi selanjutnya
2. Circulasi status
3. Monitor ADG, ukuran pupil 3. Memeprmudah intervensi
Setelah dilakukan tindakan selanjutnya
keperawatan selama ......x24jam 4. Monitor tonus ototpergerakan 4. Mengetahui fungsi dari sistem saraf
diharapkan resiko idak menjadi pusat
aktuan dengan kriteria hasil: 5. Monitor adanya tekanan intra 5. Mengetahui intetervensi selanjutnya
1. Tekanan darah dalam batas kranial
normal 6. Kaji tingkat kesadaran 6. Untuk mengetahui penangan dan
2. Peningkatan kesadaran tindakan segera
3. Pupil seimbang dan reaktif 7. Kaji kesadaran orientasi 7. Untuk mengetahui perkembangan
4. Bebas dri aktivitas kejang pada pasien
5. Respon motorik 8. Untuk mempertahankan perfusi
8. Posisikan kepala0-45 deraja,
6. Orientasi baik jaringan
pemberian obat

MEDIKASI: PROSEDUR
- Infus RL 500 ml  orofaringeal airway  terapi nasogastrik
- Lab darah Lengkap  nasofaringeal airway  kateter urin
- Ct- Scan  intubasi ETT  kateter vena sentral (CVP)
 terapi oksigen  perawatn Ob/Gyn ________________
 terapi nebulizer  perawatan orthopedic
______________
 CPR  terapi trombolitik
 IV fluid  perawatan luka
Data Tambahan:
 DC shock lain-lain :