LAPORAN RESUME

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

Oleh:
Ayu Hardianti
190614901231

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES WIDYAGAMA HUSADA MALANG
2020
 KASUS 4:

Seorang laki-laki berusia 40 tahun diantar ke IGD karena tidak sadarkan diri. Hasil pengkajian:
napas pasien berbau alkohol, TD 110/70 mmHg, frekuensi napas 35x/ menit, terdapat suara
snoring. Pasien tampak sianosis, CRT > 2 dtk

No.reg : 065478XXX Tanggal : 11 mei 2020

Diagnosa Medis :
Nama :Tn. A Tgl lahir Usia: 40 Sex
/ / tahun  pria
 wanita
Alamat : Jl. Taman Borobudur no. 3 Agama Jenis pembayaran
Islam Umum

Waktu kedatangan : Waktu diperiksa : 09.05 Tipe kedatangan :

09.00  ambulans  polisi sendiri  kendaraan umum
 lain2:
Kecelakaan : Tempat & waktu KLL: Kondisi kedatangan Diantar oleh:
 ya -
 sadar  keluarga
 tidak
 tidak sadar  datang sendiri
Mekanisme Cedera:
-  rangsang verbal  polisi

 rangsang nyeri lain2 :_________

Informasi diperoleh dari :  pasien  keluarga, nama :_________________  orang lain ,
nama : Petugas kepolisian yang bertugas
Keluhan utama :
TRIAGE jam : 09.05 Tidak sadarkan diri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang laki-laki berusia 40 tahun diantar ke IGD karena tidak
sadarkan diri. Hasil pengkajian: napas pasien berbau alkohol, TD
110/70 mmHg, frekuensi napas 35x/ menit, terdapat suara snoring.
Pasien tampak sianosis.
Alcohol :  ya  tidak
Riwayat penyakit keluarga : Tidak terkaji
Drug abuse  ya  tidak
Alergi : tidak terkaji
Perokok :  ya  tidak

Kategori triase :  P1  P2  P3  P4 (DOA) TB : 160 Cm BB : 66 Kg

Jam BP HR(x/min) Resp(x/min) SpO2 Temp. Status mental :
07.05 110/70 /menit 35x/menit (%) ………..°C
mmHg ax PR oral  sadar penuh
 tidak sadar
 Retrograde Amnesia
 Antegrade Amnesia
 respon thd nyeri
AIRWAY CIRCULATION
 paten  obstruksi parsial  obstruksi total  muntah/aspirasi Nadi  ada  tidak
BREATHING/pernafasan Suara nafas : suara napas Kualitas  regular  irregular  kuat  lemah
tambahan snoring CRT < 2 dtk > 2 dtk
ada  tidak Jelas/bersih ____ka/____ki
 normal  lambat Ronchi ____ka/____ki Kulit  lembab  jaundice
 retraksi intercosta  dangkal Wheeze ____ka/____ki  sianosis
 cepat  batuk Creckels ____ka/____ki  kering/hangat  panas  dingin
 dalam  stridor Absent ____ka/____ki  pucat
 lain2 :_________ Rales ____ka/____ki  lain2 :_________
Membrane mukosa  kering  lembab
Perkiraan kehilangan cairan :…………. ……ml
Nyeri :  ada  tidak Output urin : …………ml ………….ml ………..ml
Penyebab/pemulihan :skala nyeri : (1-10) 1jam I 1jam II 1jam III
Menyebar ke : Jantung
Nyeri dada sekarang  ya  tidak
 menyebar  tidak menyebar
Karakteristik Kualitas Ket: ______
 tajam tumpul waktu nyeri :  pelan  tiba-tiba Denyut jantung  regular  irregular
 kram diremas persepsi :  hilang timbul  menetap Ket:________
 lama  singkat Edema  ya  tidak
 terbakar  tertusuk Ket: ______ Lokasi :
 tertekan  kolik
Lain-lain :
Neurologi
Pupil  PERL GCS : ( 1 ) mata (1-4) Bicara :  normal  cadel  afasia
Ukuran ____ka/____ki miosis ____ka/___ki ( 1 ) verbal (1-5)
Medriasis ____ka/____ki ( 1 ) motorik (1-6)
Abdomen Ekstrimitas Genitourinary
supel  kaku  distended  injury  bisa menggerakkan  normal
 guarding  bruising  benda menancap semua ekstimitas  kesulitan BAK
Bising usus :  ada  tidak  deformitas  disuria
Tenderness :  tidak ada  epigastrik  rebound  RUQ   edema  hematuria
RLQ  LUQ LLQ  krepitasi  inkontinensia
Lain-lain :  laserasi  urgency
 abrasi  tidak mampu BAK
 ROM Ket: ______
 Frankel (A-E):
 lain-lain:

Fungsi pendengaran & telinga Obstetric & Status Nutrisi

 normal Ginekologi  baik
 nyeri ___ka/___ki  Gravid   obesitas
 drainase ___ka/___ki abortus  kurus
 tinnitus ___ka/___ki _________________ penurunan progresif 10kg
 ottorhea ___ka/___ki __ dalam 1bln
 Rhinorhea ___ka/___ki Perdarahan peningkatan progresif 10kg
 Pus ___ka/___ki pervagina  ya  dalam 1bln
 Cairan bening ___ka/___ki tidak
Lain-lain : Vaginal discharge
 ya  tidak
Kontrasepsi :
Fungsi penglihatan _________________
 normal Menstruasi terakhir
:___________
 kabur
Lain-lain :
Lain-lain :
 Situasi kehidupan Hambatan belajar
Deficit kronis  hidup sendiri Mampu belajar  ya 
 buta  amputasi AV Shunt Ka/Ki  bersama keluarga tidak
 tuli  paralisis  mastectomy  bersama teman  tidak stabil
Lain-lain: rumah perawatan  emosional
/jompo  kognitif
 homeless  pendengaran /bicara
 bahasa

Diagram kode diagram

A : Abrasi
B: Bruise
Bu : Burn
E : eritema
P : Ptekie
Pu : Pressure ulcer
R : Rash
L: Laserasi
S : Scar
ST: stoma
U : Ulcer
O : other (tato, amputasi, perubahan warna)

Ket:

Pemeriksaan diagnostic jam : Hasil Pemeriksaan Diagnostik: Tidak terlampir

tidak ada USG
 darah lengkap  X Ray
 BUN  MRI
 enzim jantung  CT scan
  lain-lain
 glukosa
 tes fungsi hati
 gas darah arteri
 alcohol dalam darah
 HIV serologi
 EKG
 monitor jantung
 oksmetri nadi
 tes kehamilan
 urinalisis

Data Subjektif Data Objektif Diagnosa Keperawatan

DS: DO: Ketidak efektifan pola nafas

- - Pasien tidak sadarkan diri berhubungan dengan obstruksi
- RR 35x/ menit parsial pada jalan napas (snoring)
- terdapat suara snoring
- Pasien tampak sianosis
- CRT >2 dtk
- Mulut berbau alkohol

DS: DO: Resiko ketidak efektifan jaringan

- - Pasien tidak sadarkan diri cerebral berhubungan dengan
- GCS: E (1), V(1), m(1) gangguan transfortasi oksigen
- Kesadaran: coma
 - TD 110/70 mmHg

- CRT >2 dtk

Planning Intervensi Rasional

Noc: Nic:
1. Airway management Airway management Airway management
2. Terapi Oksigen 1. Buka jalan napas, gunakan teknik 1. Agar mempermudah jalan napas
3. Vital sign monitor chin lift atau jaw trust bila perlu paten
2. Posisikan pasuen untuk 2. Membantu membuka jalan napas
Setelah dilakukan tindakan memaksimalkan ventilasi
keperawatan selama....x24 jam 3. Identifikasi pasien perlunya untuk 3. Untuk mengetahui perlu/tidak
diharapkan .......... dengan kriteria pemasangan alat napas bantuan penambahan terapi oksigen
hasil: 4. Lakukan fisioterapi dada bila 4. Bila diperlukan
1. Penurunan tekanan perlu 5. Untuk melembabkan daerah
inspirasi/ekspirasi 5. Berikan pelembab udara kassa pernapasan
2. Penurunan pertukaran udara basah NaCl lembab
permenit Terapi Oksigen
3. Menunjukkan jalan napas yang Terapi Oksigen 1. Agar tidak ada sumbatan jalan
paten 1. Bersihkan mulut, hidung dan napas
secret 2. Mempertahankan jalan napas
Faktor berhubungan: 2. Pertahankan jalan napas paten 3. Sesuai kebutuhan
- Hiperventilasi 3. Atur peralaran oksigen 4. Untuk mengetahui tindakan
- Obesitas 4. Obserbasi adanya tanda hiper selamjutnya
- Ketidakseimbangan suplay o2 atau hipoventilasi 5. jika dibutuhkan dan sesuai
- Nyeri 5. Kolaborasi dalam pemberian indikasi
terapo oksigen (bila perlu)
Vital sign monitor
Vital sign monitor 1. untuk mengetahui tindakan
1. Observasi tanda-tanda vital selanjutnya

2. Monitor kualitas nadi

3. Monitor sianosis perifer

Noc: Nic:
1. Tingkat kesadaran Tingkat Kesadaran Tingkat Kesadaran
1. Monitor tanda-tanda vital 1. Agar dapat mempertahankan
Setelah dilakukan tindakan TTV
keperawatan selama ......x24jam 2. Monitor status neurologis 2. Mengetahui intervensi
diharapkan resiko idak menjadi selanjutnya
aktuan dengan kriteria hasil: 3. Monitor ADG, ukuran pupil 3. Memeprmudah intervensi
1. Tekanan darah dalam batas selanjutnya
normal 4. Monitor tonus ototpergerakan 4. Mengetahui fungsi dari sistem
2. Peningkatan kesadaran saraf pusat
3. Pupil seimbang dan reaktif 5. Monitor adanya tekanan intra 5. Mengetahui intetervensi
4. Bebas dri aktivitas kejang kranial selanjutnya
5. Respon motorik 6. Kaji tingkat kesadaran
6. Orientasi baik 6. Untuk mengetahui penangan
7. Kaji kesadaran orientasi dan tindakan segera
7. Untuk mengetahui
perkembangan pada pasien
8. Posisikan kepala0-45 deraja,
8. Untuk mempertahankan perfusi
pemberian obat
jaringan
MEDIKASI: PROSEDUR
Cairan infus RL
orofaringeal airway  terapi
nasogastrik
 nasofaringeal airway  kateter
urin
Data Tambahan: -  intubasi ETT  kateter vena sentral
(CVP)
 terapi oksigen  perawatn
Ob/Gyn ________________
 terapi nebulizer  perawatan
orthopedic ______________
 CPR  terapi trombolitik
 IV fluid  perawatan luka
 DC shock lain-
lain :