BAB II

DESKRIPSI KASUS

Identitas Pasien
Tanggal Masuk : 27/09/2020 Alamat :Jl. Leton samidi
Tembilahan
No. RM : 040805
Pendidikan : S1
Nama : Tn.Z
Pekerjaan :-
Umur : 67 tahun
Suku : jawa
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam

Anamnesis

a. Keluhan utama: Sesak nafas yang memberat sejak 1 jam smrs

b. Riwayat Penyakit Sekarang:

1 minggu SMRS pasien mulai merasakan sesak nafas. Sesak dirasakan terus

menerus dan memberat ketika beraktivitas, sesak sedikit berkurang ketika

istirahat. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, emosi, makanan dan debu. Sesak tidak

disertai bunyi ngik dan tidak dipengaruhi perubahan posisi. Sesak disertai demam

dan batuk. Demam dirasakan hilang timbul, sementara batuk berdahak dirasakan

terus menerus, dahak kental dan berwarna putih. Batuk tidak disertai dengan

darah. Keluhan dan keringat pada malam hari disangkal.

5 hari SMRS pasien sempat masuk IGD karena keluhan sesak, sesak disertai

dengan batuk. lalu pasien diberikan terapi inhalasi dan menolak untuk dirawat.

Pasien diketahui sering mengeluhkan sesak dan beberapa kali masuk IGD karena

keluhan sesak.
 1 jam SMRS pasien merasakan sesak dan batuk yang semakin memberat.

Sesak tidak berkurang dengan istirahat dan perubahan posisi. Pasien juga

merasakan dada pasien terasa berat. Nyeri dada sampai menjalar kepunggung atau

ke lengan kiri disangkal

c. Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan:

- Riwayat PPOK sejak 4 bulan yang lalu

- Riwayat didiagnosis CHF

- Riwayat konsumsi obat yang diminum selama 6 bulan (+)

- Riwayat hipertensi

- Riwayat DM

d. Riwayat Penyakit Keluarga:

- Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal

- Riwayat kontak dengan keluarga yang memiliki riwayat batuk lama atau

didiagnosis dengan TB paru disangkal.

e. Riwayat Sosial dan Ekonomi:

- Pasien dikatakan tinggal sendiri dirumah, pasien tidak memiliki anak dan istri

pasien sudah meninggal

- Pasien dikatakan tinggal dirumah yang terbuat dari papan dan ventilasi jendela

yang jarang di buka

- Pasien tidak memiliki pekerjaan

- Riwayat merokok (+) merokok 1 bungkus sehari.

 - Riwayat berpergian atau kontak dengan dengan orang yang baru pulang dari

luar kota di sangkal

Pemeriksaan Fisik (19/4/2020)

a. Deskripsi Umum b. Vital Sign
 Keadaan umum : Tampak sakit  TD : 166/104 mmHg
berat  RR : 30 x/min
 Kesadaran :  Nadi : 116 x/min
Composmentis, Lemah  T : 36,7 ˚C
 Gizi:  VAS :4
 Berat Badan : 55 kg
 Tinggi Badan : 160 cm
 IMT: kg/m2
 Status Gizi:

c. Pemeriksaan Sistem
a) Kepala & Leher : Pembesaran KGB (-), JVP 5 + 2 cm H2O.
b) Mata : konjungtiva anemis(-/-),sklera ikterik(-/-)
c) Telinga : discharge (-)
d) Hidung : discharge(-) hiperemis(-),perdarahan(-)
e) Rongga mulut : mukosa bibir pucat dan kering (-),sianosis (-), leukoplakia (-)
f) Tenggorokan : faring hiperemi (-), tonsil: T1-T1, hiperemis (-)
g) Thoraks : Paru

Ins : gerakan dinding dada simetris (+), retraksi interkostal dan substernal (+), tulang
iga melebar (+)
Pal : Vokal fremitus simetris pada dada kiri dan kanan
Per : hipersonor (+/+)
Aus :vesikuler (+/+),rhonki (+/+) wheezing (-/-).
h) Jantung
Ins : Ictus cordis tidak tampak
Pal : Ictus cordis teraba di SIC V LMCS
Per : Batas jantung kesan tidak melebar
Aus : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 i) Abdomen
Ins : Tampak datar, venektasi (-), scar (-)
Aus : Bising usus (+)normal
Per : Timpani seluruh regio abdomen.
Pal : Teraba soepel, nyeri tekan (-) a/r epigastrium ,hepar/lien tidak teraba.
j) Ekstremitas
- Akral hangat,tampak pucat, turgor kembali lambat, clubbing finger
(-), CRT < 2detik,edema (-)
Diagnosa Kerja dan Tatalaksana Awal
Diagnosa Kerja : dypsnue ec PPOK
Diagnosis Banding lainnya:
- Asma
- Gagal jantung kongestif
- Tuberculosis
- Bronkiektasis
Tatalaksana Awal
 O2 via nasal kanul 2-3 liter per menit
 Inj. Cepaperazine 2x1
 Inj. Levofloxacin fls 750 mg/ 24 jam IV
 Inj. Lansoprazole 30 mg/24jam
 Aminofilin 1 gr dalam D5
 Metil prednisolone 3 x 125 mg
 Nebu volmicord 1ml/4 jam

Pemeriksaan penunjang:
- Laboraturium: Darah Rutin, gula darah sewaktu, AKDA
- Radiologi: Rontgen thorax PA.
- EKG

Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboraturium
- Darah rutin ( 27/9/2020)
jENIS
Hasil Satuan Nilai normal
pEMERIKSAAN
Hb 14,4 g/dL ♂ 12 – 17 atau ♀ 10 – 16
HCT 43 Vol % ♂ 40 – 54 atau ♀ 37 – 45
Leukosit 15530 /mm2 5000-10000
 Trombosit 265000 /mm2 150,000 – 450,000
Eritrosit 4,7 juta /mm2 ♂ 4,5 – 5,5 juta atau ♀ 4 – 5juta
MCV 92 fL 80 – 96
MCH 31 Pg 26 – 33
MCHC 34 g/dL 33 – 36
RDW-SD 46,0 fL -
RDW-CV 13,4 % 11.6 – 14.8
PDW 9 fL 9 – 14
MPV 9 fL 8 – 12
P-LCR 17 % 15 – 35
PCT 0,24 % 0.17 – 0.39

(Kesan: Leukositosis)

- Gula darah sewaktu ( 27/9/2020)

jENIS
Hasil Satuan Nilai normal
pEMERIKSAAN
Gula darah 134 mg/dL < 200
sewaktu
(Kesan: Dalam batas normal)

-Analisa gas darah (27/9/2020)

Jenis pemeriksaan hasil satuan Nilai rujukan
Ph 7,413 7,35-7,45
Pco2 12,9 MmHg 35-45
PO2 88 mmHg 85-100
PH (T) 7,413 7,35-7,45
PCO2 (T) 42,9 mmHg
PO2 (T) 88 mmHg
TCO2 28,7 Mmol/L
HCO3 27,4 Mmol/L 22-26
BE (B) 2,2 Mmol/L (-2)- (+3)
Beecf 2,6 Mmol/L
%SO2C 96,8 % 95-100
A-aDO2 10 mmHg 20-65
 RI 0,11

b. Pemeriksaan Radiologi
- Foto thorax PA ( 27/9/2020)
• Identitas pasien (+)
• Foto diambil secara PA
• Marker R
• Kekerasan cukup
• Foto tampak asimetris dan inspirasi maksimal
• Soft tissue dan tulangdalam batas normal
• Trakea berada di midline
• Sinus dan diafragma kanan tampak sebagian
tampak berselubunng, kiri normal
• Jantung: CTR < 50%, jantung pendulum
• Paru:
- Hili sebagian normal
- Corakan bronkovaskuler
normal
- Tampak noda keras di kedua
lapangan paru
- Tampak perselubungan opak
homogen di hemitoraks
lateral atas sampai bawah
kannan
- Tampak bayangan
opaklobulated diperihiler
- Difragma mendatar
- Tampak sela iga melebar
• Kesan :
- Gambaran TBC paru lama
dd/bronkopneumonia
- Gambaran bronchitis
- Tidak tampak kardiomegali

c. EKG
 - Sinus rhythm, QRS rate:160 x/menit, axis normal, P wave normal,
PR interval 0,12 “, QRS duration 0,12 “,ST-T change (-), LVH (-),
RVH (-)
- Kesan EKG: Dalam batas normal

RESUME
- Anamnesis : Tn.Z 67 tahun datang dengan keluhan sesak nafas
sejak 1 minggu SMRS, yang diperberat 1 hari ini. Pasien juga
mengeluhkan demam dan batuk berdahak. Demam dirasakan hilang
timbul, sementara batuk berdahak dirasakan terus menerus, dahak
kental dan berwarna putih. Batuk tidak disertai darah. Keluhan dan
keringat pada malam hari disangkal. Nyeri dada disangkal, pasien
memiliki Riwayat PPOK sejak 4 bulan yang lalu, pasien diketahui
merokok 1 bungkus sehari mulai dari usia 17 thn- 40 thn, Riwayat
CHF, hipertensi , DM.
- Pemeriksaan Fisik :Keadaan umum tampak sakit berat, dengan
kesadaran komposmentis. Pada pasien didapatkan frekuensi nafas
30x/ menit dan peningkatan suhu tubuh(suhu 36,7’C), retraksi
interkostal dan substernal, suara nafas dasar vesikular (+/+) disertai
ronki dikedua lapangan paru dan ekspirasi memanjang.
 - Pemeriksaan penunjang: Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan
leukositosis. Pada pemeriksaan radiologi, didapatkan gambaran TBC
paru lama dengan tampak noda keras dikedua lapangan paru.
Tampak perselubungan opak homogen di hemitoraks lateral atas
sampai bawah kannan, tampak bayangan opaklobulated diperihiler
kesan Gambaran bronchitis

Diagnosis Akhir
- Dypnue ec ppok

Tatalaksana

Non Farmakologis:
- Tirah baring
- O2 2-3l/ menit

Farmakologis:
- O2 via nasal kanul 2-3 liter per menit
- Inj. Cepaperazine 2x1
- Inj. Levofloxacin fls 750 mg/ 24 jam IV
- Inj. Lansoprazole 30 mg/24jam
- Aminofilin 1 gr dalam D5
- Metil prednisolone 3 x 125 mg
- Nebu volmicord 1ml/4 jam