PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa yang Mengkaji : safarlia NIM :

Lampiran 21
Unit / Ruangan : Subi Tanggal Pengkajian : 15 / 09 / 2020
Kamar / No. TT : Subi Kecil/ 0.12 Waktu Pengkajian : 14:30 WIB
Tgl. Masuk RS : 14 September 2020 Auto Anamnesa :
Allo Anamnesa : √
___________________
I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama (Initial) : An. A
Tempat /Tgl. Lahir (Umur) : 2 tahun 5 bulan
Jenis Kelamin : √ Laki-laki Perempuan
Status Perkawinan : √ Kawin Belum Kawin Janda/Duda
Jumlah Anak : _________________________________________
Agama / Suku : Islam
Warga Negara : √ Indonesia Asing :
Bahasa yang digunakan : √ Indonesia
Asing : _____________________________
Daerah : _____________________________
Pendidikan : _________________________________________
Pekerjaan : _________________________________________
Alamat Rumah : _________________________________________
_________________________________________

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. A
Alamat : jl. Sabang, bt.11
Hubungan dengan Klien : Orang tua

C. DATA MEDIK
1. Dikirim Oleh : UGD Dokter Praktik Rujukan
RS lain.
2. Diagnosa Medik :
Saat Masuk : diare
Saat Pengkajian :
dehidrasi
D. KEADAAN UMUM
1. Keadaan Sakit : Klien tampak sakit : Ringan / Sedang / Berat / Tampak
Tidak Sakit.
Alasan : Tidak bereaksi / berbaring lemah / duduk / aktif / gelisah /
posisi tubuh :________________________________ /
pucat / sianosis / sesak nafas
Penggunaan alat medik : __________________________
Lain – lain : ____________________________________
2. Kesadaran :
Kualitatif √ : Compos mentis Somnolens Coma
Apatis Sporocomatous

Kuantitatif :
Coma Glasgow Scale : Respon Motorik : 6
Respon Bicara : 5 Total : 15
Respon Membuka Mata : 4
Kesimpulan : _________________________________________
Flaping Tremor / Asterixis : ___________________________________

3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 90/70 mmHg.
MAP : 83 mmHg.
Kesimpulan : __________________________________________
b. Denyut Nadi : 115 x / menit.
c. Pernafasan : Frekuensi : 25 x / menit.
Irama : √ Teratur Kusmaull
Cheyne Stokes
Jenis : Dada Perut
d. Suhu : 37 C : Oral √ Axillar Rectal

E. PENGUKURAN
1. Lingkar Lengan Atas : ________ Cm
2. Lingkar Kulit Triceps : ________ Cm
3. Tinggi Badan : 87.2 Cm Berat Badan : 10, 2 Kg.
IMT : 12,10 Kg/m2
Catatan : _________________________________________
F. GENOGRAM

= laki-laki

= Perempuam

= Keluarga

= Menikah

G. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 Pola Gordon)

A. Pola Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah dialami :
(Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan,
abortus, transfusi, reaksi alergi)
Kapan : Catatan :
____________________
Diare 6 bulan lalu ____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________

2. Keadaan sejak sakit :

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
B. Pola Nutrisi – Metabolik.
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Ibu klien mengatakan nafsu makan klien sangat baik , makan 3x/hari dengan
menu nasi bubur, sayur dan lauk pauk begitu juga klien sering minum susu
formula

2) Keadaan sejak sakit :

Ibu klien mengatakan nafsu makan klien berkurang ,klien hanya mau makan
3-5 sendok
b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit :
Klien tampak tidak mengahbiskan makanan yang diberikan. Klien tampak lemah
dan pucat.
C. Pola Eliminasi
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Ibu klien mengatakan BAB 1x/ hari warna kuning khas dengan konsistensi padat.
Keadaan sejak sakit :
Ibu klien mengatakan klien sering BAB sampai ± 5x/hari, serta muntah.
b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit :
Feses klien tampak encer, klien tampak berkeringat.
D. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
ibu klien mengatakan bahwa klien saat dirumah biasanya bermain dengan ibu
dengan mainan yang ada dirumah
Keadaan sejak sakit :
ibu klien mengatakan saat di RS klien lemah dan minta gendong terus.
b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit
Klien tampak lemah.
E. Pola Tidur dan Istirahat.
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
ibu klien mengatakan biasanya klien tidur siang mulai jam 13:00 sampai jam 15:00
dan waktu tidur malam lebih lama mulai jam 20:00 sampai jam 06:00
 Keadaan sejak sakit :
ibu klien mengatakan bahwa klien sering terbangun saat tidur dan tidur tidak pulas
b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Ekspresi wajah : Mengantuk : Negatif √ Positif
b) Banyak menguap : Negatif √ Positif
c) Palpebrae Inferior : Berwarna gelap : Negatif √ Positif

F. Pola Persepsi Kognitif

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Keadaan sejak sakit :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Pengkajian Nyeri (PQRST):

1. Provocative / Palliative.
a. Apa penyebabnya :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2. Quality.
a. Bagaimana dirasakan :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
b. Bagaimana dilihat :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
3. Region.
a. Dimana lokasinya :
___________________________________________________________________
b. Bagaimana penyebarannya :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

4. Severity (menganggu aktivitas) :

______________________________________________________________________
__________________________________________________________________

5. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) :

______________________________________________________________________
____________________________________________________________________
 b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________

G. Pola Persepsi dan Konsep Diri

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________

Keadaan sejak sakit :

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Kontak Mata : _________________________________________
b) Rentang Perhatian : _________________________________________
c) Suara dan Cara Bicara: _________________________________________
d) Postur Tubuh : _________________________________________
2) Pemeriksaan Fisik :
Kelainan bawaan yang nyata: ______________________________________

H. Pola Peran dan Hubungan Dengan Sesama

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________

Keadaan sejak sakit :

 __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________

I. Pola Reproduksi – Seksualitas

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________

Keadaan sejak sakit :

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________
a) Pemeriksaan Laboratorium :
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
________________________________________________________

J. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress.

 a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________

Keadaan sejak sakit :

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________

2) Pemeriksaan Fisik :
a) Tekanan Darah : Berbaring : ____ / ____ mmHg.
Duduk : ____ / ____ mmHg.
Berdiri : ____ / ____ mmHg.
d) Kesimpulan : Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
b) Heart Rate : ______ x/menit
c) Kulit : Keringat Dingin : _____________________________
Basah : _____________________________

K. Pola Sistem Nilai Kepercayaan

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________

Keadaan sejak sakit :

 __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________

PEMERIKSAAN FISIK
1. SISTEM PENGLIHATAN
a. Posisi Mata : ( √ ) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : ( √ ) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata : ( √ ) Normal ( ) Abnormal
d. Konjunctiva : ( √ ) An Anemis ( ) Anemis
e. Kornea : ( √ ) Jernih ( ) Berkabut
( ) Perdarahan
f. Sklera : ( ) Icterik ( √ ) Anicterik
g. Pupil : ( √ ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
h. Otot – otot mata : ( ) Juling ( √ ) Tidak ada kelainan
( ) Berada di atas
i. Fungsi Penglihatan : ( √ ) Dapat melihat jelas jarak 30 cm
( ) Kabur
( ) Dua bentuk (Diplopia)
j. Tanda – tanda radang : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
k. Pemakaian kacamata : ( ) Ya ( √ ) Tidak
l. Pemakaian lensa kontak : ( ) Ya ( √ ) Tidak
m. Reaksi terhadap cahaya (ka/ki): ( √ ) +/+ ( ) +/- ( ) -/+

2. SISTEM PENDENGARAN
a. Daun telinga : ( √ ) Simetris ( ) Asimetris
( ) Bengkak
( ) Sakit digerakkan

b. Karakteristik cerumen
 Warna : Kuning oranye
 Konsistensi : Lembut
 Bau : Tanpa bau
c. Kondisi liang telinga : ( ) Ada Lesi ( ) Kemerahan
( ) Ada cairan ( ) Ada darah
( ) Ada nanah
d. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( √ ) Tidak
e. Tinitus : ( ) Ya ( √ ) Tidak

f. Fungsi pendengaran
  Tes dengan Garpu Tala (ka/ki) : ( √ ) +/+ ( ) +/_ (
) -/+

 Tuli : ( ) Ya ( √ ) Tidak

g. Pemakaian alat bantu/protesa : ( ) Ya ( √ ) Tidak

3. SISTEM WICARA
a. Kesulitan/gangguan wicara : ( ) Ya ( √ ) Tidak
( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
b. Pemakaian alat medik : ( ) Ya ( √ ) Tidak
( ) Trakeostomi
( ) ETT ( ) dll

4. SISTEM PERNAFASAN
a. Frekuensi pernafasan (RR) : 25 x / menit
b. Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
c. Kedalaman : ( √ ) Dalam ( ) Dangkal
d. Jalan nafas : ( √ ) Bersih ( ) Ada sumbatan
( ) Sputum ( ) Lendir
( ) Ludah ( ) Darah
e. Usaha nafas : ( ) Ya ( √ ) Tidak
( ) Retraksi costal
( ) Pernafasan cuping hidung
( ) dll sebutkan....................
f. Batuk : ( ) Ya ( √ ) Tidak
( ) Produktif ( ) Tidak produktif
g. Warna sputum : ( √ ) Putih ( ) Kuning ( ) Hijau
h. Konsistensi sputum : ( ) Kental ( √ ) Encer
( ) Berbuih
i. Hoemaptoe : ( ) Ya ( √ ) Tidak

j. Suara nafas tambahan : ( ) Ya ( √ ) Tidak

( ) Ronchi ( ) Rales
( ) Wheezing

5. SISTEM KARDIOVASKULER
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi : 115 x / menit
 Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
 Tekanan darah (Tensi) : 70/100 mmHg
 Distensi Vena Jugularis
 Kanan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Kiri : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Temperatur kulit : ( √ ) Hangat ( ) Dingin
 Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis
: ( ) Kemerahan
 Pengisian kalpiler : < 3/ detik
 Oedema : ( ) Ya ( √ ) Tidak
: ( ) Tungkai atas
( ) Tungkai bawah
 ( ) Periorbital
( ) Muka
( ) Anasarka
b. Sirkulasi jantung
 Heart Rate (HR) : 90 x / menit
 Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Bunyi Jantung tambahan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
: ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada (chest pain) : ( ) Ya ( ) Tidak
 Timbulnya sakit dada : ( ) Aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
 Karakteristik sakit dada : ( ) Seperti terbakar
( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti tertimpa beban berat

6. SISTEM HEMATOLOGI
a. Mengeluh kesakitan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
b. Kelainan hematologi : ( ) Splenomegali
( ) Mimisan ( ) Echimosis
( ) Perdarahan susah berhenti
( ) Ptechiae ( ) Purpura
( ) Pucat ( ) Hepatomegali
( ) Gusi mudah berdarah

7. SISTEM SYARAF PUSAT

a. Tingkat kesadaran : ( √ ) Compos Mentis
( ) Somnolen ( ) Apatis
( ) Coma ( ) Soporo coma

b. Glasgow Coma Scale (GCS)

 Respon membuka mata (Eye = E) : 6
 Respon motoric (Motoric = M) : 5
 Respon verbal (Verbal = V) : 4. +
TOTAL : 15
Kesimpulan : composmentis

c. Peningkatan Tekanan Intra Cranial : ( ) Ya ( √ ) Tidak

d. Kelainan persarafan : ( ) Kejang

( ) Perdarahan telinga/hidung
( ) Kelumpuhan ekstremitas atas/bawah
( ) Mulut mencong
( ) Disorientasi
( ) Bicara pelo

e. Refleks Babinski (kanan/kiri) : ( ) Positif ( √ ) Negatif

f. Refleks Patela (kanan/kiri) : ( ) Positif ( √ ) Negatif

g. Uji Saraf Cranial

 Nervus I : ……….
 Nervus II : ……….
 Nervus III – IV - VI : ……….
 Nervus V Sensorik : ……….
 Nervus V Motorik : ……….
  Nervus VII Sensorik : ……….
 Nervus VII Motorik : ……….
 Nervus VIII

TES KIRI KANAN

RINNE
WEBER
SWABACH

 Nervus IX dan X : ……….

 Nervus XI : ……….
 Nervus XII : ……….

8. SISTEM PENCERNAAN
a. Keadaan mulut
 Gigi : ( ) Karies ( √ ) bersih/tidak ada karies
 Gigi palsu/protese : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Stomatitis : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Lidah kotor : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Hipersalivasi : ( ) Ya ( √ ) Tidak

b. Muntah : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
 Warna : ( ) Sesuai warna makanan
( ) Kehijauan ( ) Kuning
( ) Coklat ( ) Hitam

c. Mual : ( ) Ya ( √ ) Tidak

d. Nafsu makan : ( ) Tetap ( √ )Menurun

( ) Meningkat

e. Nyeri daerah perut : ( √ ) Ya ( ) Tidak

 Rasa penuh di perut : ( √ ) Ya ( ) Tidak
 Karakteristik nyeri : ( ) Cramp ( ) Melilit
( √ ) Panas ( ) Seperti ditusuk
f. Kebiasaan BAB : 1 x / hari
 Diare : 6 x / hari
 Konsistensi faeces : ( √ ) Encer ( ) Berbahan
 Warna faeces : ( √ ) kuning ( ) hitam
( ) coklat ( ) dempul
 Konstipasi : lamanya ...... hari
 Bising usus : >30 x / menit

g. Hepar : ( √ ) Teraba ( ) Tidak teraba

( ) Membesar ( ) Mengecil

h. Keadaan abdomen : ( √ ) Supel ( ) Kembung/tympani

( ) Ascites ( ) Teraba massa faeces
( ) Tampak bayangan vena
9. SISTEM ENDOKRIN
a. Gula darah : 76 gr%

b. Nafas berbau keton : ( ) Ya (√) Tidak

c. Kelainan endokrin : ( ) Poliuria ( ) Polidipsi

( ) Polineritis ( ) Poliphagia

d. Data yang menunjang : oliguria

10. SISTEM UROGENITAL

a. Perubahan pola kemih : ( √ ) Retensi ( ) Inkontinensia
( ) Nocturia ( ) Tidak tempias
b. Kebiasaan BAK
 Pola rutin : ±5 x / hari
: ( √ ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol
 Jumlah/jam : ...... cc / .... jam

c. Warna : ( ) Merah ( √ ) Kuning jernih

( ) Putih ( ) Kuning kental
( ) Kuning berkristal

d. Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya ( √ ) Tidak

e. Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( √ ) Tidak

f. Kelainan/penyakit kelamin : ( ) Ya ( √ ) Tidak

( ) Bernanah ( ) Berdarah
( ) Ada bercak putih pada kelamin
( ) Ada kiste/polip

11. SISTEM INTEGUMEN

a. Turgor kulit : ( ) Elastis ( √ ) Buruk

b. Warna kulit : ( √ ) Pucat ( ) Cyanosis

( ) kemerahan

c. Keadaan kulit : ( √ ) Bersih ( ) Ada lesi

( ) Ada ulkus( ) Ada luka
( ) Ptechiae ( ) Gatal
( ) Insisi op ( ) Luka bakar
( ) Dekubitus
d. Keadaan rambut
 Tekstur : ( √ ) Lembab ( ) Kering
( ) Bercabang
 Kebersihan : ( √ ) Ya ( ) Tidak

12. SISTEM MUSKULOSKELETAL

Uji Kekuatan otot :
Ektremitas Atas : Kiri :
Kanan :
 Ekstremitas Bawah : Kiri :
Kanan

a. Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( √ ) Tidak

b. Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya ( √ ) Tidak

c. Fraktur : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Lokasi : ..........................................................

d. Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Skoliosis

( ) Lordosis ( ) Kiposis
( ) Lain-lain...........................................
Sebutkan .................................................

e. Keadaan tonus otot : ( ) Hipotoni ( ) Hipertoni

( √ ) Atoni

13. SISTEM IMUNITAS/KEKEBALAN TUBUH

a. Suhu : 37 oC
b. Berat badan sebelum sakit : 8 Kg
c. Berat badan setelah sakit : ....... Kg
d. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Jika ya, pembengkakan pada bagian tubuh apa ?
Sebutkan ........................................................
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG + HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

(Laboratorium)
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Darah lengkap
Leukosit (WBC) 9,79 3,70-10,1
Neutrofil 2,5
Limfosit 5,0
Monosit 2,0
Eosinofil 0,1
Basofil 0,1
Neutrofil % L 26,0 39,3-73,3 %
Limfosit % H 51,2 18,0-48,3 %
Monosit % H 20,8 4,40-12,7 %
Eosinofil % L 0,6 0,600-7,30 %
Basofil % 1,5 0,00-1,70 %
Eritrosit (RBC) 5,160 4,6-6,2 /µL
Hemoglobin (HGB) L 10,00 13,5-18,0 g/dL
Hematokrit (HCT) L 31,90 40-54 %
MCV L 61,90 81,1-96,0 µ
MCH L 19,50 27,0-31,2 pg
MCHC L 31,40 31,8-35,4 g/dL
RDW 14,40 11,5-14,5 %
PLT 307 155-366 /µL
MPV 6,07 6,90-10,6 fL

GDS 76 <200 mg/dL

II. PENATALAKSANAAN MEDIK
DOSIS CARA NO TERAPI / OBAT INDIKASI
PEMBERIAN

1 B 800 cc/24 Infus Infus mikro Rehidrasi

jam (33 tpm)

3x80 mg Injeksi IV Antrain Meredakan demam dan nyeri

2x0,8 mg Injeksi IV Ondansentron Mual muntah

1 x cth 1 (5ml) Minun Zinc syrup Pengganti cairan tubuh dan

mencegah dehidrasi
1x1/2 sachet Minum Lbio Memperbaiaki fungdi normal
pedialit 85cc pencernaan

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

Safarlia
( _____________________ )

ANALISA DATA
Nama Klien : An. A Ruangan / No. Bed :___________/ ______
Umur : 2 tahun 5 bulan Diagnosa Medis : Diare

N SYMPTOM ETIOLOGY PROBLEM

O (DATA SUBYEKTIF & (PENYEBAB) (MASALAH)
OBYEKTIF)

1. DS : Output yang Defisit volme cairan

- Ibu klien mengatakan, klien berlebihan
BAB cair sebanyak 6 x sejak
pagi,
- BAB cair ampas ± 5 x , bau
busuk
- Keluarga mengatakan
sebelumnya An. A pernah
mengalami diare
DO:
1. TTV :
- S : 37 ºC,
- N : 115X/M,
- RR 25X/M,
- TD : 70/110
2. Klien tampak lemas
3. Akral hangat
4. Mukosa bibir kering
5. Turgos kulit menurun
6. Mata tampak cekung
7. Feses klien tampak encer, klien
tampak berkeringat.

2. DS : Gangguan absorbsi Resiko

- Ibu klien mengatakan ketidakseimbangan
nafsu makan klien nutrisi
berkurang ,klien hanya
mau makan 3-5 sendok
- Ibu klien mengatakan
klien mual dan muntah
DO :
- Klien tampak tidak
menghabiskan makanan
yang di berikan.
- Klien tampak terbaring
lemah di tempat tidurnya.
- Klien tampak rewel
- Klien memiliki IMT
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : An. A Ruangan / No. Bed : Subi Kecil / 0,12

Umur : 2 tahun 5 bulan Diagnosa Medis : Diare

N DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA

O JELAS

1. Defisien volume cairan dan elektrolit b.d asupan cairan kurang

Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d

gangguan absorbsi
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : An. A Ruangan / No. Bed : ______________________ / _______

Umur : 1 tahun 5 bulan Diagnosa Medis : Diare

TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI TINDAKAN RASIONAL TINDAKAN TANDATANGAN

(DS & DO) (HASIL YANG KEPERAWATAN & NAMA JELAS
DIHARAPKAN & Meliputi : Tindakan Observatif,
KRITERIA Tindakan Keperawatan Mandiri,
EVALUASI) Pendidikan Kesehatan, Kolaborasi,
atau Pelaksanaan Program Dokter
Devisien volume cairan b.d Tujuan : setelah Manajemen Diare Manajemen Diare safarlia
kehilangan cairan aktif dilakukan asuhan 1. Monitor tanda dan gejala diare 1. Untuk menentukan
keperawatan masalah 2. Amati turgor kulit secara intervensi yang akan
devisiensi cairan teratasi. berkala dilakukan
Dengan kriteria hasil : 3. Evaluasi intake makanan yang 2. Untuk menilai status
1. Frekuensi dan masuk dehidrasi
konsistensi BAB 4. Timbang pasien secara berkala 3. Untuk mengumpulkan dan
normal 5. Ajari pasien menggunakan menganalisis data pasien
2. TTV dalam obat anti diare secara tepat untuk mengatur
batas normal 6. Intruksikan keluarga untuk keseimbangan cairan
3. Intake out put mencatat warna, jumlah, 4. Untuk menilai keadaan
seimbang frekuensi, dan konsistensi tinja dehidrasi
4. Tidak ada tanda– 7. Anjurkan pasien untuk 5. Menghindari diare
tanda dehidrasi, menghindari makanan pedas berlanjut
elastisitas turgor dan dapat menimbulkan gas 6. Untuk mengetahui
kulit baik, dalam perut haluaran pasien
5. Kelembapan 8. Intruksikan untuk menghindari 7. Menghindari diare
membran mukosa laktosa berlanjut
tidak terganggu 9. Beri tahu dokter jika terjadi 8. Menghindari diare
peningkatatan frekuensi atau berlanjut
suara perut (peristaltik usus)
10. Monitor persiapan makanan Manajemen Cairan
yang aman 1. Unruk menjaga TTV tetap
normsl
Manajemen Cairan 2. Untuk mengetahui adanya
1. Monitor tanda vital klien fanda-tanda dehidrasi dan
2. Monitor status hidrasi mencegah syok 18
 3. Berikan cairan dengan tepat hipovolemik.
4. Hitung atau timbang popok 3. Untuk memberikan hidrasi
Kolaborasi tubuh secara parenteral
1. Infus mikro : KA-EN
1B 800 cc/24 jam (33
tpm)
2. Injeksi iv 3x80 mg
antrain
3. Injeksi iv 2x o,8 mg
ondansentron
Oral :
1. Zinc syrup 1x cth 1(5
ml) Lbio 1x1/2 sachet
Pedialit 85cc/ diare
2. Resiko Ketidakseimbangan Tujuan : setelah Manajemen Nutrisi
nutrisi kurang dari kebutuhan dilakukan tindakan 1. Kaji status gizi pasien dan
tubuh b.d ketidakmampuan asuhan keperawatan kemampuan untuk memenuhi
mengabsorbsi makanan Resiko kebutuhan gizi
Ketidakseimbangan 2. tentukan makanan yang
nutrisi teratasi. menjadi refrensi bagi pasien
Kriteria Hasil : 3. ciptakan lingkungan yang
1. asupan makanan optimal pada saat
kembali normal mengonsumsi makan (bersih,
2. asupan cairan secara berventilasi, santai, dan
oral sepenuhnya adekuat bebeas dari bau)
4. pastikan makabab disajikan
dengan cara yang menarik dan
pada suhu yang paling coco
untuk konsumsi secara
optimal

19
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : An. A Ruangan / No. Bed : __________________ / ________

Umur : 2 tahun 5 bulan Diagnosa Medis : Diare
NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)
1. Kamis, 14:30 Defisiensi volume cairan a. Melakukan bina S : ibu klien mengatakan, klien BAB
17/09/2020 hubungan saling percaya pada cair ampas 10 x sejak pagi tadi , warna
pasien dan keluarga pasien untuk kuning kehijauan, bau busuk,
menjalin kerja sama yang baik dan O:
komunikasi terapiutik. 1. TTV :
- Memberi salam - S : 37 ºC
- Memperkenalkan - N : 115x/m
- Menjelaskan maksud dan - RR : 25x/m
tujuan 2.Keadaan klien tampak lemas
14:40 b. Mengobservasi TTV 3.Akral hangat
- S: 37ºc 4. Mukosa bibir kering
- N: 115x/m 5.Turgor kulit menurun
- RR: 25x/m 6.Abdomen tegang, kembung
14:45 c. Mengobservasi turgor kulit 7.Kolaborasi dalam pemberian
- menurun terapi
15:00 d. Mengevaluasi intake yang - Infus mikro : KA- EN 1B 800 cc/24
masuk jam ( 30 tpm)
- Susu formula , bubur 3 sendok - Injeksi iv 3x80 mg antrain
15:15 e. Memonitor status hidrasi - Injeksi iv 2x o,8 mg ondansentron
- Turgor kulit menurun, Oral
mukosa bibir kering - Zinc syrup 1x cth 1 (5 ml)
16:20 g. Mengintruksikan makan sedikit tapi - Lbio 1x1/2 sachet
sering - Pedialit 85cc/ diare
- Menganjurkan kepada orang tua A: masalah teratasi sebagian
klien untuk memberi makan porsi P : intervensi dilanjutkan
kecil tapi sering (manajemen diare : 2,3,6,8,
16:30 h. Mengintruksikan keluarga pasien manajemen cairan : 1,2,3)
atau pengunjung untuk melakukan
 cuci tangan
- Mengajarkan 5 langkah cuci
tangan dengan air ataupun hand
scrub dan 5 moment
i. Mengintruksikan keluarga untuk
mencatat warna, jumlah, frekuensi,
dan konsistensi
dari feses
- BAB cair 10x
,warna kuning kehijauan, bau
busuk
j. Melakukan kolaborasi dalam
pemberian obat Terapi :
- Infus mikro : KA-EN 1B 800
cc/24 jam (33 tpm)
- Injeksi iv 3x80 mg antrain
- Injeksi iv 2x o,8 mg ondansentron
Oral :
- Zinc syrup 1x cth 1(5 ml)
- Lbio 1x1/2 sachet
Pedialit 85cc/ diare
2. Jum’at, 14:00 Mengobservasi ttv
18/09/2020 - S: 37ºc
- N:110x/m
- RR: 25x/m

14:20 b.Mengobservasi turgor kulit

- Turgor kulit baik
14:25 c. Mengevaluasi intake yang masuk
- ASI, bubur
14:30 d. Memonitor status hidrasi
- Turgor kulit baik,mukosa bibir
lembab
e. Memberikan cairan yang tepat
- Infus mikro : KAEN 3B 500
 cc/10 jam( 50 tpm)
15:00 f. Mengintruksika n keluarga untuk
mencatat warna, jumlah, frekuensi,
dan konsistensi dari feses
- BAB ampas 2x, warna kuning , bau
khas
15:15 g.Melakukan Kolaborasi dalam
pemberian obat Terapi :
- Infus mikro : KAEN 3B 500
cc/10 jam(30 tpm)
- Injeksi iv 3x70 mg antrain
Oral :
- Zinc syrup 1x cth 1
( 5 ml)
- Pedialit 50 cc/ diare
3. Sabtu, 14:00 a. Mengobservasi ttv
19/09/2020 - S: 36,6ºc
- N:120x/m
- RR: 24x/m

14:10 b. Mengobservasi turgor kulit

- Turgor kulit baik
14:30 c. Mengevaluasi intake yang masuk
- ASI, bubur bayi
14:45 d. Memonitor status hidrasi
- Turgor kulit
baik, mukosa lembab
e. Memberikan cairan yang tepat
- Infus mikro : KA-EN 3B 500
cc/10 jam(50 tpm)
15:00 f. Mengintruksika n keluarga
untuk mencatat warna, jumlah,
frekuensi, dan konsistensi dari
feses
- BAB normal 1x ,warna kuning
 , bau khas

15:25 g. Melakukan Kolaborasi dalam

pemberian obat Terapi :
- Infus mikro : KA-EN 3B 500
cc/10 jam(30 tpm)
Injeksi iv 3x70 mg antrain