Nama : Ni Putu Nanda Krisna Febrianti

NIM : P07120018077

Kelas : 3.2

Tugas Metodologi Penelitian Pembuatan Contoh Informed Consent

SURAT PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Gede Sutaya

Usia : 30 tahun

Alamat : Jl. Pulau Moyo, Denpasar Selatan

Pekerjaan : Petani

No.KTP/lainnya : 525231562826009

Dengan sesunguhnya menyatakan bahwa :

Setelah mendapat keterangan sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami tentang

tujuan, manfaat, dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta sewaktu – waktu
dapat mengundurukan diri dari keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian
yang berjudul :

“Pengetahuan Sikap dan Perilaku Penderita Diabetes Melitus Tipe I”

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan.

Mengetahui, Bali,
Penganggung Jawab Penelitian, Yang Menyatakan
Orangtua/wali subyek

(Nanda Krisna) (Made Susila)