Nomor Urut Format minggu 4

FORMAT MINGGUAN (W2)

Puskesmas Tanjung Mas Makmur

Kecamatan Mesuji Timur
Kabupaten/Kota Mesuji

KODE
PENYAKIT JML KASUS BARU
SMS
A Diare Akut 4
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue
D Pneumonia
E Diare Berdarah/Disentri
F Tersangka Demam Tifoid 1
G Sindrom Joundice Akut
H Suspek Chikungunya
J Suspek Flu Burung Pada Manusia
K Suspek Campak
L Suspek Difteri
M Suspek Pertusis
N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)
P Gigitan Hewan Penular Rabies
Q Suspek Anthrax
R Suspek Leptospirosis
S Suspek Kolera
T Kluster Penyakit Yang Tidak Diketahui
U Suspek Meningitis/Encephalitis
V Suspek Tetanus Neonatorum
W Suspek Tetanus
Y ILI (Penyakit Serupa Influenza)
Z Suspek HFMD (Hand, Foot, Mouth Disease)
X TOTAL (Jumlah Kunjungan)** 5

* Pilih salah satu (Puskesmas atau Pustu atau Bidan)

** Adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di Unit Pelayanan Kesehatan
 Nomor Urut Format Minggu 3

FORMAT MINGGUAN (W2)

Puskesmas Tanjung Mas Makmur

Kecamatan Mesuji Timur
Kabupaten/Kota Mesuji

KODE
PENYAKIT JML KASUS BARU
SMS
A Diare Akut 5
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue 1
D Pneumonia
E Diare Berdarah/Disentri
F Tersangka Demam Tifoid 1
G Sindrom Joundice Akut
H Suspek Chikungunya
J Suspek Flu Burung Pada Manusia
K Suspek Campak
L Suspek Difteri
M Suspek Pertusis
N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)
P Gigitan Hewan Penular Rabies
Q Suspek Anthrax
R Suspek Leptospirosis
S Suspek Kolera
T Kluster Penyakit Yang Tidak Diketahui
U Suspek Meningitis/Encephalitis
V Suspek Tetanus Neonatorum
W Suspek Tetanus
Y ILI (Penyakit Serupa Influenza)
Z Suspek HFMD (Hand, Foot, Mouth Disease)
X TOTAL (Jumlah Kunjungan)** 7

* Pilih salah satu (Puskesmas atau Pustu atau Bidan)

** Adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di Unit Pelayanan Kesehatan
 Nomor Urut Format Minggu 2

FORMAT MINGGUAN (W2)

Puskesmas Tanjung Mas Makmur

Kecamatan Mesuji Timur
Kabupaten/Kota Mesuji

KODE
PENYAKIT JML KASUS BARU
SMS
A Diare Akut 4
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue 2
D Pneumonia
E Diare Berdarah/Disentri
F Tersangka Demam Tifoid 1
G Sindrom Joundice Akut
H Suspek Chikungunya
J Suspek Flu Burung Pada Manusia
K Suspek Campak
L Suspek Difteri
M Suspek Pertusis
N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)
P Gigitan Hewan Penular Rabies
Q Suspek Anthrax
R Suspek Leptospirosis
S Suspek Kolera
T Kluster Penyakit Yang Tidak Diketahui
U Suspek Meningitis/Encephalitis
V Suspek Tetanus Neonatorum
W Suspek Tetanus
Y ILI (Penyakit Serupa Influenza)
Z Suspek HFMD (Hand, Foot, Mouth Disease)
X TOTAL (Jumlah Kunjungan)** 7

* Pilih salah satu (Puskesmas atau Pustu atau Bidan)

** Adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di Unit Pelayanan Kesehatan
 Nomor Urut Format Minggu I

FORMAT MINGGUAN (W2)

Puskesmas Tanjung Mas Makmur

Kecamatan Mesuji Timur
Kabupaten/Kota Mesuji

KODE
PENYAKIT JML KASUS BARU
SMS
A Diare Akut 4
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue 2
D Pneumonia
E Diare Berdarah/Disentri
F Tersangka Demam Tifoid 1
G Sindrom Joundice Akut
H Suspek Chikungunya
J Suspek Flu Burung Pada Manusia
K Suspek Campak
L Suspek Difteri
M Suspek Pertusis
N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)
P Gigitan Hewan Penular Rabies
Q Suspek Anthrax
R Suspek Leptospirosis
S Suspek Kolera
T Kluster Penyakit Yang Tidak Diketahui
U Suspek Meningitis/Encephalitis
V Suspek Tetanus Neonatorum
W Suspek Tetanus
Y ILI (Penyakit Serupa Influenza)
Z Suspek HFMD (Hand, Foot, Mouth Disease)
X TOTAL (Jumlah Kunjungan)** 7

* Pilih salah satu (Puskesmas atau Pustu atau Bidan)

** Adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di Unit Pelayanan Kesehatan
 LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA/WABAH
(DILAPORKAN DALAM WAKTU 24 JAM)

v Diare BIODATA PENDERITA

DBD/DHF
DSS A. TGL SAKIT : 17 Februari 2020
Campak B. jumlah pend : 18
Malaria meninggal : 0

Rabies C. DUSUN :
GHTR D. DESA/KAMPUNG :
JENIS PENYAKIT
MENULAR YANG Keracunan E. PUSKESMAS : tanjung mas makmur
DITEMUKAN
Typhus Abd F. KECAMATAN : mesuji timur
Hepatitis G. KABUPATEN : mesuji
………………………
………………………
……………………… 1. SELALU DAN SELALU ISI BIODATA PENDERITA
……………………… 2. Bila penyakit menular yang ditemukan tidak terdaftar
dalam kolom "JENIS PENYAKIT MENULAR YANG
………………………. DITEMUKAN..ANDA WAJIB TULIS/KETIK
……………………….

DENGAN GEJALA-GEJALA SEBAGAI BERIKUT :

Muntah-muntah v Panas Bercak Putih Pada Pharinx

Berak-berak v Batuk Meringkil pd lipatan paha/ketiak

Menggigil Pilek Perdarahan

Turgor Jelek Pusing v …………………………………………………………..

Kau Kuduk Kesadaran Menurun …………………………………………………………..

Sakit Perut Pingsan …………………………………………………………..

Hydro Phoby Bercak Merah Dikulit …………………………………………………………..

Kejang-kejang Lumpuh …………………………………………………………..

Shock Icterus …………………………………………………………..

Batuk Beruntun Mulut Sukar dibuka …………………………………………………………..

TINDAKAN YANG DIAMBIL TANGGAL
1.
pemberian cairan elektrolit, kompres, pemberian therapi medis untuk
18-Feb-20
mengobati gejala.
TULIS/KETIK APA YANG
TELAH ANDA LAKUKAN
SEHUBUNGAN DENGAN
KASUS PENYAKIT 2.
MENULAR YANG
DITEMUKAN DI
WILAYAH SAUDARA

3.

Tanjung Mas Makmur 29 Februari 2020

MENGETAHUI
PIMPINAN PUSKESMAS TANJUNG MAS MAKMUR PENGELOLA SURVEILLANS

YUDIAN MURBANTAKA, SKM BUDIYANTO,AMD.KEP

NIP. 19710915199101 1001 NIP. 198103152015031001

1. Formulir ini harus ditindaklanjuti dengan Penyelidikan Epidemiologi dan rencana penanggulangan
2. Satu formulir ini hanya untuk melaporkan satu jenis penderita/kematian tersangka penyakit bila
terdapat lebih dari satu penderita, maka diharapkan perincian P/M masing-masing lembar
 FORMAT : C - KLB
LAPORAN REKAPITULASI KASUS KLB CAMPAK PUSKESMAS

Propinsi :
Kabupaten :
Puskesmas :
Bulan :
Tahun :

Pemeriksaa
Masyarakat
Status Gizi
Jumlah Kasus Campak

n Lab *)
Cakupan Imunisasi Campak Hasil Laboratorium
Desa

*)
5 Tahun Terakhir (Igm)
< 1 th 1-4 th 5-9 th 10-14 th >15 th TOTAL

Diperiksa /Tidak Diperiksa

Klasifikasi
Puskesmas / Tanggal Minggu KLB Investigasi
No KLB

tidak imunisasi

tidak imunisasi

tidak imunisasi

tidak imunisasi

tidak imunisasi

tidak imunisasi
Kec Mulai KLB Ke: (Konfirmasi (Y/T)

Total Sampel
Tahun 2006

Tahun 2007

Tahun 2008

Tahun 2009

Tahun 2010

Baik/Buruk
meninggal

meninggal

meninggal

meninggal

meninggal

meninggal
tidak jelas

tidak jelas

tidak jelas

tidak jelas

tidak jelas

tidak jelas
imunisasi

imunisasi

imunisasi

imunisasi

imunisasi

imunisasi

Negative
Lab)

Pending
Campak
Rubela
TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL
Urban/

AR

AR

AR

AR

AR

AR
Nama Rural*)

TOTAL
* Pilih Salah Satu
Keterangan
Urban : Mudah Dijangkau Oleh Pelayanan Kesehatan Mengetahui, Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun
Rural : Sulit Dijangkau Oleh Pelayanan Kesehatan Kepala Puskesmas Surveilans Puskesmas
Status Gizi : Sesuai Pengamatan Secara Umum
 Format C1 (Rutin atau KLB)
LAPORAN KASUS CAMPAK

Bulan : Februari / Tahun 2020

Kab/Kota : MESUJI
Propinsi : LAMPUNG
Puskesmas : TANJUNG MAS MAKMUR

Vaksin Campak Tanggal diambil Hasil Pemeriksaan

Tanggal Timbul Hasil Klasifikasi Final*
Alamat Umur/Sex Sebelum sakit spesimen spesimen
No. Epid Nama Lengkap Diberi Vit Keadaan
Nama Anak Campak Keterangan
Kasus/KLB Ortu (Desa/RT/ Berapa Tdk/Tdk A Y/T Akhir H/M Rubella Bukan
RW) Demam Rash Darah Urin Darah Urin
L P kali Tahu Lab (+) Epid Klinis Lab (+) Camp/Rub

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 25

0 0 0 0 0 0 0 0 30-Dec 30-Dec 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Tanjung mas makmur Februari 2020

Kepala Puskesmas Surveilans

YUDIAN MURBANTAKA, SKM Budiyanto, Amd.Kep

NIP. 19710915199101 1001 NIP. 198103152015031001
 LIS PENDERITA AFP

Kabupaten : Mesuji
Puskesmas: : Tanjung Mas Makmur
Bulan : Februari

Tanggal Kunjungan Ulang

Hasil Lab.
Umur Ambil Spesimen Tgl Terima Spesimen
No EPID Nama Kec/Kota Laporan Kirim Diterima Kond Spc Tanggal Paralisis
(tahun) Lumpuh Pelacakan Kunjungan Hsl Lab Entero Adekuat
Diterima I II Spesimen Lab Residual Virus Polio
60 hr Virus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 14 15 16 17 18 19 20

0 0 0 0 30-Dec-99 30-Dec-99 30-Dec-99 30-Dec-99 30-Dec-99 30-Dec-99 30-Dec-99 0 0 0 30-Dec-99 0 0 0

Mengetahui, Tanjung Mas Makmur, Februari 2020

Kepala Puskesmas Surveilans Puskesmas

YUDIAN MURBANTAKA, SKM Budiyanto, Amd.Kep

NIP. 19710915199101 1001 NIP.198103152015031001
 Surveilans Integrasi AFP dan PD3I Puskesmas *
Puskesmas : : Tanjung Mas Makmur
Bulan : : Februari
Tahun : : 2020
Kasus Campak (Rutin) Tetanus Neonatorum Kasus Difteri **
1-4 10 -
<1 5-9 Pemeriksaan Status Penolong Perawatan Alat Potong Perawatan < 1 1-4 5-9 10-14 >14
Tahu 14 > 14 th Total Total
Tahun Tahun Kehamilan Imunisasi Persalinan Tali Pusat Tali Pusat Penderita Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
Kasus AFP

n Tahun

Alkohol/Betadine

Tidak di Rumah
Bidan/Perawat

Bidan/Perawat
Tidak Periksa
Meninggal

Rumah Sakit
Desa

Tidak Jelas

Tidak Jelas

Tidak Jelas

Tidak Jelas

Tidak Jelas
Meninggal
Vaksinasi

Vaksinasi

Vaksinasi

Vaksinasi

Vaksinasi

Vaksinasi

vaksinasi

vaksinasi

vaksinasi

vaksinasi

vaksinasi

vaksinasi
Tidak Imunisasi

Lain-lain

Ramuan
Lain-lain

Lain-lain
Gunting
Total

Bambu
Dokter

Dokter
TT2 +
Dukun

Dukun

Sakit
Total

Total

Total

Total

Total

Total

total

total

total

total

total

total
TT1
* Data kasus tiap bulan dan bukan data kumulatif
** Sumber data dari for
Mengetahui, Tanjung Mas Makmur, Februari 2020
Kepala Puskesmas Pengelola Surveilans

YUDIAN MURBANTAKA, SKM Budiyanto, Amd.Kep

NIP. 19710915199101 1001 NIP. 198103152015031001
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT PUSKESMAS
(KASUS BARU)
Provinsi : Lampung Tahun : 2020
KAB/KOTA : Mesuji Bulan : Februari
Puskesmas : Tanjung Mas Makmur Jumlah Kunjungan : 743
GOLONGAN USIA Total Total
NO KODE ICD 10 JENIS PENYAKIT 0-7 Hr 8-28 Hr < 1 Th 1-4Th 5-9Th 10-14Th 15-19Th 20-44Th 45-54Th 55-59Th 60-69Th 70+ L P Kunjungan
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 A.00 Kolera 0 0 0
2 A.09 Diare 2 1 2 3 2 1 2 2 2 7 10 17
3 A.06 Diare Berdarah
4 A.01.0 Tifus Perut Klinis 1 1 1 1 2
5 A.15.0 TBC Paru BTA (+) 1 1 1
6 A.15.1 Tersangka TBC Paru
7 A.30.1 - A.30.2 Kusta PB
8 A.30.3 -A.30.9 Kusta MB
9 B.05 Campak
10 A.36 Difteri
11 A.37 Batuk Rejan
12 A.33 - A.35 Tetanus
13 B.15 - B.19 Hepatitis Klinis
14 B.54 Malaria Klinis
15 B.51 Malaria Vivax
16 B.50 Malaria Falsifarum
17 B.50 - B.53 Malaria Mix
18 A.91 DBD 1 1 3 2 3 4 7
19 A.90 Demam Dengue 3 2 2 2 5 4 9
20 J.12 - J.18 Pneumonia
21 A.52 Sifilis
22 A.54 Gonorrhoe
23 A.66 Frambusia
24 B.74 Filariasis
25 J.10 -J.11 Influensa 5 4 3 4 5 5 3 3 3 4 4 21 22 43
Mengetahui, Tj. Mas makmur, 29 februari 2020
Kepala Puskesmas Pengelola Surveilans Puskesmas

YUDIAN MURBANTAKA, SKM Budiyanto, Amd.Kep

NIP. 19710915199101 1001 19810315 201503 1001