PENGKAJIAN LANSIA STASE KEPERAWATAN GERONTIK

OLEH :
ELAE IRANIASY, S. Kep
NIM : 113063J120020

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN
BANJARMASIN
2020
 LEMBAR PERSETUJUAN

PENGKAJIAN LANSIA STASE KEPERAWATAN GERONTIK

PADA Tn. L DENGAN HIPERTENSI

Telah disetujui

Buntok, 22 September 2020

Menyetujui,

Perceptor Akademik

LANAWATI.,S.Kep, Ners.,M.Kep
 Format Pengkajian Lanjut Usia
Program Studi Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Suaka Insan Banjarmasin

Nama Yankes :
Alamat Yankes :
Tanggal Masuk :
No. Registrasi :
Tanggal Pengkajian : 14 September 2020, Pk. 10.00 Wib
Identitas diri klien
Nama (Inisial) : Tn. L
Umur : 63 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen Protestan
Suku : Dayak Ngaju
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Petani
Sumber Informasi : Klien dan Kelurga

Keluarga yang dapat dihubungi : Ny. E

Diagnosa Medis (bila ada)
Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan sekarang
1 Keluhan Utama
2 Kronologi keluhan
(0852xxxxxxxx)
: -
: Tn. L mengatakan : ” ± 3 hari ini ,kepala saya pusing dan Nyeri pada area
tengkuk dan terasa sakit, nyeri seperti ditusuk-tusuk selama 5-15 menit pada
saat beraktivitas”
: Tn. L menggeluh “ ± 3 hari ini ,kepala saya pusing dan Nyeri pada area
tengkuk dan terasa sakit” nyeri seperti ditusuk-tusuk selama 5-15 menit
pada saat beraktivitas `` klien ada memakan ikan asin dan menghabiskan 1
porsi makanan, setelah itu pasien mengeluh kepalanya pusing dan nyeri
tengkuk, kemudian pasien berkonsultasi dengan tetangganya petugas
kesehatan yaitu saya sendiri karena Pasien mengatakan malas dan tidak mau
berobat ke Rumah sakit dan Puskesmas karena takut berkumpul dengan
orang banyak ,saya kemudian memeriksa tekanan darah klien TD : 170/110
mmHg, Rr : 22x/menit, Temp : 36,50C, nadi 90x/menit dan menganjurkan
klien untuk istirahat dan meminum obat yaitu amlodipine lalu klien
meminum obat amlodipine 10 mg tersebut .`Klien mengatakan belum tahu
tentang penyakit yang dialaminya ,tidak memiliki pantangan makanan suka
makan yang asin-asin seperti ikan asin
 A Faktor pencetus : suka makan yang asin –asin seperti ikan asin,
B Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak (˅) Bertahap
C Lamanya : ± 3 hari
3 Alasan masuk panti : -
4 Tanggal masuk panti : -

Riwayat kesehatan masa lalu

1 Riwayat Imunisasi
2 Riwayat Alergi
3 Riwayat kecelakaan
4 Riwayat dirawat di Rumah Sakit
5 Riwayat pemakaian obat
: Klien mengatakan imunisasi pada masa dulu sudah lengkap
: Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi obat ataupun makanan
: Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakan
: Klien mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit
: Klien mengatakan ada meminum obat paracetamol

Riwayat Kesehatan keluarga (termasuk riwayat psikososial dan spiritual)

1 Orang terdekat dengan klien : Klien mengatakan Ny. E adalah orang yang terdekat dengan klien
2 Masalah yang mempengaruhi klien : Masalah pemyakit yang sedang diderita klien
3 Mekanisme koping terhadap stres : Ketika ada maslah klien sering bercerita kepada Ny. E dan
meminta solusi dari masalah tersebut,dan selalu berdoa
menyerahkan masalah tersebut kepada Tuhan yang maha esa
( v ) Pemecahan masalah ( v) Minum obat ( ) Tidur
( ) Makan ( v ) Cari pertolongan ( ) Lain-lain ……
4 Persepsi klien terhadap penyakitnya :
A Hal yang dipikirkan saat ini : Klien mengatakan belum mengetahui penyakit nya
dan selalu memikirkan penyakit
Yang tidak kunjung sembuh
B Harapan setelah menjalani pembinaan di Panti : -
C Perubahan yang dirasakan setelah masuk panti : -
5 Sistem nilai kepercayaan :
A Aktivitas keagamaan/ kepercayaan yang dilakukan (macam : Sebagai pengganut agama Kristen
danfrekuensi) klien sering pergi kegerja untuk
beribadah dan berdoa setiap
hari,tetapi selama pandemic covid -
19 klien beribadah dirumah saja.
B Kegiatan keagamaan/ kepercayaan yang ingin dilakukan selama : -
dipanti

C Percaya adanya kematian : Klien mengatakan percaya akan

adanya kematian

Pola Kebiasaan sehari-hari

1 Nutrisi
a Frekuensi makan : Klien mengatakan makan 3 kali sehari
b Nafsu makan : Klien mengatakan nafsu makan baik
 c Jenis makanan : Klien mengatakan jenis makanan : Nasi, sayur, lauk (daging ,
Ikan
d Makanan yang tidak disukai : Klien mengatakan tidak menyukai makanan seperti : sosis
e Alergi makanan/pantangan : Klien mengatakan tidak ada alergi makanan
f Kebiasaan sebelum makan : Klien mengatakan sebelum makan selalu berdoa
g Berat badan dan tinggi badan : BB: 55 Kg, TB: 160 cm
2 Eliminasi
a Berkemih
Frekuensi : Klien mengatakan biasanya kecing 7 kali sehari
Warna : Kekuningan
Keluhan yang berhubungan dengan : Klien mengatakan tidak ada keluhan saat berkemih
berkemih
b Defekasi
frekuensi : 2x/sehari
waktu : Pagi hari kurang lebih selama 10 menit
konsistensi : Lembek
warna : Kekuningan
Bau : Berbau feses pada umumnya
Keluhan yang berhubungan defekasi : Tidak ada
Pengalaman memakai laksatif/pencahar : Tidak ada
3 Personal Hygiene
a Mandi
Frekuensi : 2x/sehari
Pemakaian sabun : Ya
b Kebersihan mulut
Frekuensi : 3x/sehari
waktu : Bangun tidur,siang setelah makan dan pada malam hari
c Cuci rambut
frekuensi : 1x/hari
Pemakaian shampo : Ya
d Gunting kuku frekuensi : Apabila kuku pasien panjang biasanya dipotong

4 Istirahat dan tidur

a Lamanya tidur (Jam/Hari) : Tidur malam biasanya 8 jam, dari jam 21.00-05.00
WIB
b Tidur siang : Tidur siang biasanya 3 jam, dari jam 13.00-15.00 WIB
5 Aktivitas dan latihan
a Olahraga : Ya
Jenis dan frekuensi : Jalan pada pagi hari biasanya 4 kali dalam seminggu
b Kegiatan waktu luang : Mengurus tanaman disekitar rumah
c Keluhan waktu beraktivitas : Tidak ada
6 Kebiasaan
a merokok : Tidak
frekuensi : Tidak
Jumlah : Tidak
Lama pakai : Tidak
b Minuman keras
Frekuensi : Tidak
Jumlah : Tidak
 Lama pakai : Tidak
c Ketergantungan obat
Frekuensi : -
Jumlah : -
Lama pakai : -
Pemeriksaan fisik
1 Keadaan umum : Data Objektif:
k/u : lemah
- Kesadaran composmentis
- Klien tampak meringis kesakitan
- P : Nyeri timbul saat beraktivitas
Q : Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri timbul pada area tengkuk dan kepala
S : Skala nyeri 4 -6 (sedang)
T : Nyeri timbul selama 5- 15 menit
2 Tanda-tanda Vital : TD : 170/110 mmHg, Rr : 22x/menit, Temp : 36,50C,
nadi 90x/menit
3 Kepala : Inspeksi : Bentuk kepala simetris, rambut tipis dan ada ubat di area
rambut
Distribusi rambut : Rata
Warna kulit kepala :kulit kepala bersih ,warna putih
Palpasi :
Masa abnormal : Tidak ada
Krepitasi : Tidak ada
Nyeri tekan (+)
4 Mata : Inspeksi : : simetris
Konjunctiva tidak ada anemis
sclera tidak ada
Palpebra tidak ada edema, lesi.
Tidak ada Perdarahan
Pupil = (+) ka/ (+).ki, reaksi thd cahaya (+), isokor
Tanda peradangan : tidak ada
Fungsi penglihatan : baik
Penggunaan alat bantu : tidak,
5 Hidung : Inspeksi
Bentuk :tidak ada kelainan bentuk, simetris, ,
warna : warna membran hidung berwarna pink
Perdarahan : tidak ada
 Palpasi :
Nyeri tekan : Tidak ada
Pernafasan cuping hidung tidak ada
6 Telinga : Inspeksi :
Bentuk : tidak tampak kelainan simetris
bentuk, tidak ada tanda pembengkakan dan peradangan, deformitas
(-)
Posisi : Sejajar dengan sudut mata
Perdarahan : tidak ada , massa : tidak ada
Serumen : + , warna : kuning
Aroma : tidak berbau
Palpasi :
Nyeri : tidak ada
Gg pendengaran : tidak ada
Alat bantu dengar : tidak ada
7 Mulut dan Bibir : Inspeksi :
Warna bibir : merah muda
Mukosa bibir : lembab
Mukosa dalam : tidak ada lesi
Gigi : menggunakan gigi palsu pada bagian bawah
Gusi : normal
Lidah : normal / bersih
Warna lidah : kemerahan
Pembengkakan tonsil : tidak ada
Sakit tenggorokan : tidak ada sakit tenggorokan
Gangguan bicara : tidak ada gangguan bicara
8 Leher : Inspeksi:
Kekakuan : tidak ada
JVD : tidak ada peningkatan Vena Jugularis
Deviasi trakea : tidak ada deviasi trakea
Pembesaran kelenjar Tyroid : tidak ada pembesaran Kelenjar tiroid
Pembesaran kelenjar limfe :tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Palpasi
Nyeri tekan (+)
9 Dada : Inspeksi :
 Bentuk dada: simetris
Warna kulit dada: sawo matang
Kondisi kulit dada: lembab
Ekspansi dinding dada: simetris
Tanda peradangan; tidak ada
Otot bantu nafas: tidak ada tambahan ototo bantu napas
Palpasi:
Massa abnormal: tidak ada
Krepitasi: tidak ada
Nyeri tekan: tidak ada
Edema: tidak ada
Emfisema sub cutis: tidak ada
Letak ictus cordis: terlihat pada intercostal v sebelah medial lineal
midklavicularis sinistra
Taktil fremitus kanan dan kiri simetris
Auskultasi:
Jantung
Aortic: S2: DUP Tricuspidal: S1: LUP
Pulmonal: S2: DUP Mitral: S1: LUP
BJ abnormal: tidak ada
Paru
Suara nafas
vesikuler
Perkusi:
Jantung
Pekak
Batas jantung: dalam batas normal
Kanan atas: ICS II linea para sternalis dextra
Kanan bawah: ICS IV linea para sternalis dextra
Kiri atas: ICS II linea para sternalis sinistra
Kiri bawah: ICS IV linea medio clavicularis sinistra
Paru: sonor
1 Abdomen : Inspeksi:
0 Bentuk: Normal
 Bayangan vena abnormal (caput medussae): tidak ada
Kondisi kulit: lembut
Palpasi:
Penegangan dinding abdomen: tidak ada
Edema: tidak ada
Nyeri tekan: tidak ada
Masa abnormal: tidak ada
Auskultasi:
Bising usus: +, 10x/menit
Perkusi:
Redup pada bagian kuadran bawah
1 Genitalia : Inspeksi & Palpasi (pria) :
1 Kondisi kulit : bersih
Penis : normal tidak ada benjolan , tidak ada lesi, tidak ada lepuh ,
1 Ekstremitas : Kontraktur : tidak ada
2 Deformitas: tidak ada
Edema : tidak ada edema pada ekstremitas
Nyeri / nyeri tekan : tidak ada

Kekuatan otot :

5 5
5 5

Pengkajian Status Fungsional

Pengkajian status fungsional adalah suatu bentuk pengukuran kemampuan seseorang untuk melakukan aktivitas

kehidupan sehari-hari secara mandiri.Pengkajian ini menggunakan Indeks Kemandirian Katz untuk aktivitas
kehidupan sehari-hari yang berdasarkan pada evaluasi fungsi mandiri atau tergantung dari klien dalam hal makan,

kontinen (defekasi/ berkemih), berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi.

A Mandiri Dalam hal makan, kontinen (defekasi/ berkemih), berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan

mandi
B __________ Kemandirian dalam semua hal, kecuali satu dari fungsi tersebut
C __________ Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
D __________ Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
E __________ Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
F __________ Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil berpindah dan satu

fungsitambahan
G __________ Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikansebagai

C,D,E,F
Keterangan:

Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang yang menolak untuk

melakukan suatu fungsi dianggap tidak mampu melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

Pengkajian Psikososial
Pengkajian ini menggunakan Skala Depresi Geriatri bentuk singkat dari Yesavage (1983)
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? V
2 Sudahkan anda mengeluarkan aktivitas dan minat anda ? V
3 Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? V
4 Apakah anda sering merasa bosan ? V
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? V
 6 Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda ? V
7 Apakah anda merasa bahagia setiap waktu ? V
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? V
9 Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari daripada pergi dan melakukan V
sesuatu yang baru ?
10 Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan anda V
daripada yang lainnya?
11 Apakah anda berpikir sangat menyenangkan hidup saat ini ? V
12 Apakah anda merasa saya (perawat) sangat tidak berguna dengan keadaan anda sekarang? V
13 Apakah anda merasa penuh berenergi semangat? V
14 Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tak ada harapan? V
15 Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda ? V

Kesimpulan : 8
Berdasarkan analisa data pengkajian skala Depresi di atas jumlah Skor yang di peroleh Tn. L adalah 8 point ,
yang menunjukan bahwa Tn.L tidak diindikasikan depresi

Keterangan:
Skor :
Ya : 8 ( Pada soal no. 1,2,5,6,9,10,11,15)
Tidak : 7 ( Pada soal 3,4,7,8,12.13.14 )
Skor: Hitung jumlah jawaban yang sesuai indikasi (tanda ”V”) Setiap jawaban yang sesuai diberi nilai 1 (satu)
Interpretasi:

Skor 5 – 9 menunjukkan kemungkinan depresi Skor 10

atau lebih menunjukkan depresi
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
Tujuan: penilaian defisit otak organik pada klien lansia
Perlu diingat ini adalah status kuesioner mental umum, dan jawaban pertanyaan cenderung bias berdasarkan
budaya, usia dan pendidikan
Ijinkan satu kesalahan jika subjek hanya memiliki pendidikan sekolah dasar Biarkan satu kesalahan jika subjek
memiliki pendidikan sekolah tinggi Ajukan pertanyaan 1-1- dalam daftar ini dan catat semua jawaban
Pertanyaan Jawaban
Benar Salah
1. Tanggal berapa hari ini? 1
 2. Apa hari minggu itu? 1
3. Apa nama tempat ini? 1
4. Berapakah nomor telepon anda? (jika mereka memiliki telepon) 1
5. Apa alamat jalan menuju rumah anda? 1
6. Berapa umur anda? 1
7. Kapan anda lahir? 1
8. Siapa presiden Indonesia sekarang? 1
9. Siapa nama ibu anda? 1
10. Kurang 3 dari 20 dan tetap mengurangkan 3 dari setiap nomor baru, semua jalan 1
ke bawah
Jumlah kesalahan : 2

Skoring
0-2 kesalahan : utuh, intelektual berfungsi
3-4 kesalahan : penurunan intelektualmild
5-7 kesalahan : penurunan intelektual moderat
10 kesalahan : penurunan intelektual parah

Pffeifer,E.1975.A Short Portable Menta lStatus Question naireforthe Assessmento fOrganic Brain Deficit in
Elderly Patients. Journal of American Geriatrics Society. 23,433-41

Morse Fall Scale (MFS) Skala jatuh dari morse

Nama : TN. L Usia : 63 Tahun

Panti/Wisma : - Tanggal : Senin, 14 September 2020
No Pengkajian Skala Nilai
1 Riwayat Jatuh : apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? 0
0
2 Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki lebih dari satu penyakit? Tidak 0
15
ya 15
3 Alat bantu jalan :
- Bedrest/dibantu perawat 0
- Kruk/tongkat/walker 0
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar (kursi, lemari, meja) 0
4 Terapi intravena: apakah saat ini terpasang infus/cairan intravena pada lansia? 0
 0
5 Gaya berjalan/cara berpindah
- Normal/bedrest. Immobile (tidak dapat bergerak sendiri) 0
- Lemah (tidak bertenaga) 0
- Gangguan/tidak normal (pincang,diseret) 0
6 Status mental
- Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 0

Hasil Penilaian MFS

Tingkat resiko SKOR MFS Tindakan
Tidak ada resiko 0-24 Perawatan dasar
Resiko rendah 25-50 Intervensi pencegahan resiko standar
Resiko tinggi ≥ 51 Intervensi pencegahan resiko tinggi

Keterangan :
Berdasarkan analisa data pengkajian skala Jatuh di atas Skore yang di peroleh Tn. L adalah 15 , yang menunjukan bahwa
Tn.L Tidak ada risiko dengan tindakan perawatan dasar