Lampiran

Nomor : B. 98 /BNPB/D II/PK.02.03/07/2020

Tanggal : 30 Juli 2020

I. Daftar Lampiran
1. Kepala Pelaksana BPBD Kota Banda Aceh
2. Kepala Pelaksana BPBD Kabupaten Aceh Singkil
3. Kepala Pelaksana BPBD Kabupaten Aceh Selatan
4. Kepala Pelaksana BPBD Kabupaten Aceh Barat
5. Kepala Pelaksana BPBD Kabupaten Aceh Besar
6. Kepala Pelaksana BPBD Kabupaten Aceh Barat Daya
7. Kepala Pelaksana BPBD Kabupaten Aceh Jaya
8. Kepala Pelaksana BPBD Kabupaten Mandailing Natal
9. Kepala Pelaksana BPBD Kabupaten Tapanuli Tengah
10. Kepala Pelaksana BPBD Kabupaten Padang Pariaman
11. Kepala Pelaksana BPBD Kota Padang
12. Kepala Pelaksana BPBD Kota Pariaman
II. Daftar Nama Provinsi, Kabupaten, Desa/Kelurahan

No Provinsi No Kabupaten/Kota No Kecamatan No Desa/Kelurahan

1 Aceh 1 Aceh Besar 1 Baitussalam 1 Baet
2 Klieng Cot Aron
3 Lambada Lhok
4 Cadek
5 Cot Paya
2 Masjid Raya 6 Neuheun
7 Ladong
8 Meunasah Mon
9 Meunasah Keudee
10 Meunasah Kulam
2 Aceh Singkil 3 Singkil 11 Pulo Sarok
12 Kilangan
4 Singkil Utara 13 Kampung Baru
14 Gosong Telaga
Utara
15 Gosong Telaga
Selatan
16 Gosong Telaga
Timur
5 Pulau 17 Pulau Balai
Banyak
18 Pulau Paguk
6 Kuala Baru 19 Kuala Baru Laut
20 Kuala Baru Sungai
3 Aceh Jaya 7 Krueng Sabe 21 Keutapang
22 Gampong Blang
23 Sentosa
24 Bahagia
25 Mon Mata
8 Setia Bakti 26 Lhok Timon
9 Indra Jaya 27 Ujong Muloh
28 Kuala
10 Teunom 29 Paya Baro
11 Sampoiniet 30 Crak Mong
4 Aceh Barat 12 Johan 31 Ujung Kalak
Pahlawan
32 Kuta Padang
33 Rundeng
34 Ujong Barah
35 Suak Ribee
36 Kampung
Belakang
37 Pasar Aceh
 13 Meureubo 38 Paya Peunaga
39 Meureubo
40 Langung
5 Aceh Barat 14 Susoh 41 Padang Baru
Daya
42 Geulima Jaya
43 Kedai Palak
Kerambil
44 Ladang
45 Padang Panjang
15 Manggeng 46 Lhok Pawoh
16 Setia 47 Kuta Murni
17 Tangan- 48 Padang Kawa
Tangan
49 Blang Padang
50 Padang Bakjok
6 Aceh Selatan 18 Bakongan 51 Ujung Pulo
Timur Rayeuk
52 Pasi Seubadeh
19 Kluet Selatan 53 Suaq Bakong
20 Labuhan Haji 54 Keumumu Hilir
Tumur
55 Pasar Lama
21 Meukek 56 Labuhan Tarok
22 Pasie Raja 57 Ladang Tuha
23 Sawang 58 Ujung Pandang
24 Tapaktuan 59 Lhok Bengkuang
60 Pasar
7 Kota Banda 25 Kuta Alam 61 Lambaro Skep
Aceh
62 Lampulo
63 Lamdingin
26 Kuta Raja 64 Gampong Jawa
27 Syiah Kuala 65 Jeulingke
66 Rukoh
67 Lamgugob
28 Meuraxa 68 Lampaseh Aceh
69 Alue Deah Tegoh
70 Deah Glumpang

2 Sumatera 1 Mandailing 29 Batahan 71 Sari Kenanga

Utara Natal
72 Kuala Batahan
30 Muara 73 Tabuyung
Batang
Gadis
74 Batu Mundom
 75 Pasar Singkuang I
76 Pasar Singkuang
II
77 Sikapas
31 Natal 78 Pasar II Natal
79 Panggautan
80 Pasar I Natal
2 Tapanuli 32 Barus 81 Pasar Terendam
Tengah
33 Pandan 82 Hajoran
83 Lubuk Tukko
84 Kalangan
85 Pandan
34 Sarudik 86 Pasir Bidang
87 Sarudik
35 Sorkam 88 Pasar Sorkam
Barat
36 Tapian Nauli 89 Tapian Nauli I
90 Tapian Nauli II
3 Sumatera 1 Padang 37 Nan Sabaris 91 Sunur Barat
Barat Pariaman
92 Kurai Taji
38 Batang 93 Malai V Suku
Gasan
94 Gasan Gadang
39 Sungai 95 Koto Tinggi
Limau Kuranji Hilir
96 Pilubang
97 Guguak Kuranji
Hilir
40 Ulakan 98 Manggopoh Palak
Tapakis Gadang Ulakan
99 Ulakan
100 Tapakis
2 Kota Pariaman 41 Pariaman 101 Pauh Barat
Tengah
102 Pasir
103 Kampung Perak
104 Kampung Pondok
105 Karan Aur
42 Pariaman 106 Naras 1
Utara
107 Balai Naras
108 Ampalu
109 Manggung
110 Naras Hilir
3 Kota Padang 43 Bungus 111 Bungus Barat
Teluk
Kabung
44 Koto Tengah 112 Pasie Nan Tigo
113 Parupuk Tabiang
45 Lubuk 114 Gates Nan XX
Begalung
46 Padang 115 Batang Arau
Selatan
47 Padang 116 Berok Nipah
Barat
117 Purus
118 Olo
48 Padang 119 Ulak Karang
Utara Selatan
120 Ulak Karang Utara
III. Persyaratan Rekrutmen Calon Fasilitator Daerah (Fasda)
A. Ruang lingkup tugas Fasilitator:
1. Melakukan koordinasi rutin/terjadwal secara daring atau tatap muka dengan
Manajer Area Wilayah (Provinsi) dan Manajer Area Daerah (Kabupaten/Kota);
2. Melakukan koordinasi dengan Fasilitator Desa/Kelurahan (Fasdes) untuk
memberikan informasi kepada Pemerintah Desa tentang rencana pelaksanaan
Penilaian Ketangguhan Desa/Kelurahan PKD);
3. Melaksanakan pendampingan kepada Fasdes di Desa/Kelurahan;
4. Memonitor dan memberikan masukan kepada Fasdes dalam mengumpulkan
bahan verifikasi;
5. Melakukan pendampingan dan memberikan masukan kepada Fasdes dalam
pelaksanaan penilaian ketangguhan desa yang dilakukan Fasdes;
6. Mendampingi dan monitoring Fasdes membuat laporan dengan menggunakan
kobocollect;
7. Memastikan Fasdes sudah benar dalam melaporkan dan mengirimkan hasil
PKD;
8. Melakukan monitoring dan evaluasi secara rutin bersama Fasdes, baik secara
daring atau tatap muka;
9. Melaksanakan promosi dan advokasi hasil-hasil Program Penilaian
Ketangguhan kepada pemerintah daerah dan rencana keberlanjutan;
10. Membantu Fasdes menindaklanjuti program – program strategi dan
implementasi di Desa/Kelurahan

B. Tahapan Rekrutmen Fasilitator Daerah:

1. Seleksi Administrasi
2. Seleksi Wawancara
3. Pelatihan/Pembekalan Calon Fasilitator

C. Syarat dan ketentuan sebagai berikut:

1. Warga Negara Indonesia (WNI)
2. Berusia minimal 25 tahun dan maksimal 40 tahun
3. Pendidikan minimal SLTA
4. Tidak berstatus sebagai PNS/TNI/Polri
5. Tidak sedang terikat kontrak proyek/program lain, tanda tangan diatas materai.
6. Berpengalaman dalam organisasi sosial kemasyarakatan dibuktikan dengan
Surat Keterangan dari Pimpinan Organisasi, diutamakan berpengalaman
dalam program pemberdayaan/pendampingan masyarakat, teknik
fasilitasi/partisipatori di bidang Pengurangan Risiko Bencana (PRB).
7. Sehat jasmani rohani dan bebas Narkoba dibuktikan dengan surat keterangan
dari Rumah Sakit/Puskesmas
8. Dapat mengoperasikan komputer minimal Ms. Office, email dan media sosial
serta memiliki akun email.
9. Diutamakan yang berdomisili di wilayah kabupaten/kota pelaksanaan
desa/kelurahan tangguh.
 10. Mengisi dan melampirkan Form narasi tentang pemahaman PRB (form
terlampir)

D. Pendaftaran
Pendaftaran Calon Fasilitator Daerah dilakukan dengan mengirimkan persyaratan
dalam bentuk softfile PDF (hasil scanner) melalui email ditks.destana@gmail.com
dengan subjek atau judul email: [Fasda], [nama_lengkap],
[kabupaten/kota_domisili], [pendidikan], [fasda].
Contoh : Fasda, Syamsudin, Kota Padang, Sarjana.
Email diterima oleh panitia paling lambat pada tanggal 14 Agustus 2020 dengan
melampirkan kelengkapan semua file sebagai berikut :
a. Surat Lamaran yang ditujukan kepada Direktur Kesiapsiagaan BNPB
b. KTP
c. NPWP
d. CV
e. Asuransi Kesehatan (BPS/JKN)
f. Surat Keterangan Domisili
g. Ijazah Pendidikan
h. Surat Keterangan Pengalaman Organisasi
i. Narasi Pemahaman Pengurangan Risiko Bencana
j. Surat Rekomendasi Organisasi
k. Surat Keterangan Sehat
l. Sertifikat Pendukung Lainnya
LAMPIRAN-LAMPIRAN

A. Bentuk Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……..…………………………………………………
NIK : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
………………………………………………………..
Posisi : Pelamar Fasilitator Daerah untuk Fasilitasi Penilaian Ketangguhan
Desa/Kelurahan 2020
Kabupaten/Kota …………………..……….
Provinsi …….……………….………….

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia menjadi fasilitator daerah untuk Penilaian Ketangguhan Desa/Kelurahan

pada lokasi yang ditentukan oleh pelaksana di tingkat kabupaten/kota
2. Bersedia mentaati segala peraturan yang telah ditentukan oleh pelaksana
3. Sedang tidak terikat kontrak dengan proyek/pekerjaan lain
4. Bukan ASN, TNI, dan Polri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………….,…………. 2020
Materai Rp.
6000,-

(………………………………..)
B. Bentuk CV Fasilitator Desa/Kelurahan

Curriculum Vitae

Nama Lengkap

Tempat dan Tgl Lahir

Alamat Domisili

Jenis Kelamin

NIK

Email

Nomor Telepon (HP)

Pendidikan Terakhir

Pendidikan non formal 1.

(pelatihan/kursus) yang
relevan 2.

Pengalaman 1.
pendampingan
masyarakat 2.

Pengalaman Organisasi 1.

2.

Program komputer yang 1.

dikuasai
2.

Aplikasi online meeting 1.

di laptop/PC yang
dikuasai 2.

Keahlian lain 1.
yang relevan
2.
C Form Narasi
No Pertanyaan
1 Apa perbedaan Penanggulangan Bencana (PB) dan Pengelolaan/Pengurangan
Risiko Bencana (PRB)? Dan bagaimana keterkaitan keduanya?

Jawaban:

2 Bagaimana usaha Anda agar hasil-hasil kegiatan ketangguhan masyarakat

melahirkan inisiatif PRB lokal dan dimasukkan ke dalam program pembangunan
desa/kelurahan?

Jawaban:

3 Bagaimana memastikan bahwa hasil-hasil kegiatan bermanfaat bagi masyarakat

yang lebih luas?

Jawaban: