5.

Format KAK/TOR
KERANGKA ACUAN KERJA/TERM OF REFERENCE
KELUARAN (OUTPUT) TA 20XX

(1) Kementerian Negara/Lembaga : Politeknik Kesehatan Kementerian

Kesehatan Palembang
(2) Unit : Asrama
(3) Program : Pengembangan dan Peningkatan Mutu
Asrama di Poltekkes Palembang
(4) Sasaran Program : Meningkatnya Kepuasan Pelayanan Asrama
di Poltekkes Kemenkes Palembang
(5) Indikator Kinerja Program : 1 Membangun Tata Kelola Pengelolaan Asrama
yang baik
2 Menyediakan sarana & prasarana yang
memadai di Poltekkes Palembang
(6) Kegiatan:
o Membuat surat usulan permintaan kebutuhan habis pakai obat-obatan
dan alat-alat rumah tangga asrama
o Menginventaris Prasarana/ fasilitas (BMN) unit asrama
o Memproses surat usulan permintaan kebutuhan habis pakai obat-obatan
dan alat-alat rumah tangga jurusan/Prodi
o Membuat surat pemberitahuan ke Jurusan/Prodi untuk pengusulan SK
Mahasiswa yang tinggal di asrama
o Memproses SK Penghuni asrama dan Revisi ke Direktur dari
jurusan/Prodi
o Berkoordinasi dengan bagian pengadaan untuk absensi mahasiswa yang
tinggal di asrama
o Membuat proposal kegiatan Layanan Makan Mahasiswa Asrama untuk di
tenderkan dan berkoordinasi dgn bagian pengadaan untuk Absensi
Makan mahasiswa Penghuni
o Membuat usulan pemeliharaan, perbaikan, mutasi & penghapusan BMN
yang tidak layak pakai pada unit asrama berdasar usul Prodi
o Melakukan Supervisi & evaluasi pengelolaan Kejurusan/Prodi Kebidanan
o Melakukan Supervisi ke Prodi Lahat dan L Linggau
o Melakukan Supervisi ke Prodi Baturaja dan M. Enim
o membuat usulan pemeliharaan dan perbaikan fasilitas asrama
o Membuat Laporan Triwulan I,II,III,IV
o Membuat laporan program tahunan/capaian program dan anggaran 2021
(7) Sasaran Kegiatan :
o kondisi asrama yang bersih, sehat dan nyaman
o BMN Instalasi asrama terdokumenatrsi dengan baik dan sesuai letak
dan fungsinya
o kondisi asrama yang bersih, sehat dan nyaman
o mahasiswa yang ingin tinggal di asrama
o mahasiswa yang ingin tinggal di asrama
o sinkronisasi data mahasiswa yang tinggal diasrama
o mendapatkan CV yang kompeten untuk kegiatan layanan makan
mahasiswa asrama
 o BMN Instalasi asrama terpelihara dan terdokumenatasi dengan baik
o pengelola dan penghuni asrama dapat memahami agenda kegiatan dan
tata tertib di asrama kebidanan Plg
o pengelola dan penghuni asrama dapat memahami agenda kegiatan dan
tata tertib di asrama kebidanan lahat dan LLG
o pengelola dan penghuni asrama dapat memahami agenda kegiatan dan
tata tertib di asrama kebidanan Baturaja dan Muara Enim
o BMN Instalasi asrama terpelihara dan terdokumenatasi dengan baik
(8) Indikator Kinerja Kegiatan : 1 Tersedianya Tata Kelola Pengelolaan
Asrama di 5 sub instalasi Asrama
2 Tersedianya sarana dan prasarana yang
baik di 5 sub instalasi asrama
(9) Klasifikasi Rincian Output : belanja bahan habis pakai dan
obat-obatan asrama, pengelolaan makan mahasiswa, supervise dan sosialisasi
pembinaan ke Jurusan/Prodi
(10) Indikator KRO : 1. Tersedianya bahan habis pakai
dan obat-obatan di asrama
2. Tersedianya pengelolaan makan
asrama
3. Terlaksananya supervisi dan
sosialisasi ke Jurusan/Prodi
(11) Rincian Output : mahasiswa yang tinggal diasrama
Jurusan/Prodi
(12) Indikator RO : 1. M e n i n g k a t n y a b a h a n
habis pakai dan obat-
obatan asrama
2. Meningkat pengelolaan makanan
diasrama Jurusan /Prodi
(13) Volume RO : 756 Orang
(14) Satuan RO : -

A. Latar Belakang
1. Dasar Hukum………………………………….. (15)
2.
B. Penerima Manfaat………………………………... (17)
C. Strategi Pencapaian Keluaran
1. Metode Pelaksanaan…………………………. (18)
2. Tahapan dan Waktu Pelaksanaan………… (19)
D. Kurun Waktu Pencapaian Keluaran…………. (20)
E. Biaya Yang Diperlukan………………………….. (21)

Penanggung Jawab Kegiatan,

Nama .......................... (22)

NIP/NRP...................... (23)
 PETUNJUK PENGISIAN KAK/TOR
No. Uraian
(1) Diisi nama Kementerian/Lembaga.
(2) Diisi nama unit eselon I/II sebagai penanggung jawab Program.
(3) Disi nama program sesuai dengan dokumen Renja K/L.
(4) Diisi dengan Sasaran Program yang akan dicapai dalam Program.
(5) Diisi indikator Kinerja Program.
(6) Diisi nama Kegiatan sesuai dengan dokumen Renja K/L.
(7) Diisi Sasaran Kegiatan.
(8) Diisi indikator Kinerja Kegiatan.
(9) Diisi nama/nomenklatur Klasifikasi Rincian Output.
(10) Diisi Indikator Klasifikasi Rincian Output.
(11) Diisi nama/nomenklatur Rincian Output.
(12) Diisi Indikator Rincian Output.
(13) Diisi mengenai jumlah/banyaknya kuantitas Keluaran (Output) yang
dihasilkan.
(14) Diisi uraian mengenai satuan ukur yang digunakan dalam rangka
pengukuran kuantitas Keluaran (Output) sesuai dengan karakteristiknya.
(15) Diisi dengan dasar hukum tugas fungsi dan/atau ketentuan yang terkait
langsung dengan Keluaran (Output) yang akan dilaksanakan.
(16) Diisi gambaran umum mengenai Keluaran (Output) dan volumenya yang
akan dilaksanakan dan dicapai.
(17) Diisi dengan penerima manfaat baik internal dan/atau eksternal K/L.
(18) Diisi dengan cara pelaksanaannya berupa kontraktual atau swakelola.
(19) Diisi dengan tahapan yang digunakan dalam pencapaian keluaran (RO),
berupa tahapan perencanaan/persiapan, tahapan pelaksanaan, dan
tahapan pelaporan.

(20) Diisi dengan kurun waktu pelaksanaan pencapaian Keluaran.

(21) Diisi dengan total anggaran yang dibutuhkan untuk pencapaian keluaran
dan penjelasan bahwa rincian biaya sesuai dengan RAB terlampir.
(22) Diisi dengan nama KPA/penanggung jawab kegiatan.
(23) Diisi dengan NIP/NRP KPA/penanggung jawab kegiatan.