11

Lampiran : 1

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN GERONTIK

A. Masalah Keperawatan Utama Klien

Bisa dengan Diagnosa Medis jika sudah ditetapkan, bisa dengan Masalah Keperawatan jika
belum ada diagnosa medis yang ditetapkan
B. Proses terjadinya masalah
Uraikan pengertian dan patofisiologi
C. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji selanjutnya
D. Diagnosa keperawatan dan prioritas
E. Rencana tindakan keperawatan
Uraikan rencana tindakan keperawatan untuk diagnosa utama, kriteria evaluasi dan
intervensi

FORMAT LAPORAN KASUS KELOLAAN

KEPERAWATAN GERONTIK

Judul
Lembar pengesahan
Kata pengantar

LAPORAN PENDAHULUAN
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
B. Diagnosa Keperawatan
C. Perencanaan
D. Pelaksanaan
E. Evaluasi
 12

Lampiran : 2

FORMAT PENGKAJIAN RESUME

Tanggal/ Tempat Pengkajian : ............................

Nama Pengkaji : ............................

A. Data biografi

Nama : .......................................................................... L / P
Tempat & Tanggal lahir : ................................... Gol. Darah : O / A / B /
AB
Pendidikan terakhir : ..........................................................................................
Agama : Islam/ Protestan/ Katolik/ Hindu/ Budha/
Konghucu/ LL
Status Perkawinan : Kawin / Belum / Janda / Duda (Cerai : Hidup /
Mati )
TB/BB : ......................... Cm/ ................. Kg
Penampilan : .................... Ciri-ciri tubuh : ......................................
Alamat : .......................................................................................
.......................................................................................Telp. ........................................
Orang yang dekat dihubungi : .......................................................................................
Hubungan dengan usila : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................

B. Alasan Masuk
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
.............................................

C. Analisa Data

Data Interpretasi Masalah

(sign / Symptom) (Etiologi) (Problem)
 13

D. Diagnosa Keperawatan
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
.............................................

E. Rencana Keperawatan

No Hari/Tgl/ Diagnosa TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

. Jam Perawatan

F. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

HARI/TGL DX. TINDAKAN EVALUASI TINDAKAN TTD/NAMA

PUKUL KEP. KEPERAWATAN PERAWAT
S:

O:

A:

P:
 14

Lampiran : 3

FORMAT PENGKAJIAN KLIEN LANSIA

(Kasus Kelolaan)

Tanggal Pengkajian : ............................

Nama Pengkaji : ............................

I. PENGKAJIAN
A. Data biografi
Nama : .......................................................................... L / P
Tempat & Tanggal lahir : ................................... Gol. Darah : O / A / B / AB
Pendidikan terakhir : ..........................................................................................
Agama : Islam/ Protestan/ Katolik/ Hindu/ Budha/ Konghucu/ LL
Status Perkawinan : Kawin / Belum / Janda / Duda (Cerai : Hidup / Mati )
TB/BB : ......................... Cm/ ................. Kg
Penampilan : .................... Ciri-ciri tubuh : ......................................
Alamat : .......................................................................................
.........................................................................................Telp. ........................................
Orang yang dekat dihubungi : .......................................................................................
Hubungan dengan usila : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
Tanggal masuk panti : ........................................................................................
B. Riwayat keluarga
- Genogram.

- Keterangan.

C. Riwayat Pekerjaan :
Pekerjaan saat ini : ...........................................................................................
Alamat pekerjan : ............................................................................................
Berapa jarak dari rumah : ........................ Km
Alat transportasi : ............................................................................................
Pekerjaan sebelumnya : .............................................................................................
Berapa jarak dari rumah : .........................Km
Alat Transportasi : ...........................................................................................
Sumber –sumber pendapatan & kecukupan terhadap kebutuhan : ..............................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

D. Riwayat Lingkungan Hidup

Tipe tempat tinggal : .........................................................................................
Jumlah kamar : ........................... Jumlah tongkat ............................
Kondisi tempat tinggal
: ........................................................................................... ......................................
.................................................................................................................(pencahayaan
cukup terang, ventilasi baik tidak lembab, bersih tidak pengap)
Jumlah orang yang tinggal dirumah : Laki-laki = .......... orang / Perempuan = ...... or
 15

Derajat privasi : .............................................................................................................

Tetangga
terdekat : ............... ...................................................... ............................ ....................
............................................................................................................................................
...................(sarana penghuni panti di wisma sendiri dan wisma lainnya)
Alamat / telpon : ................................................................................................ .......

E. Riwayat rekreasi
Hobby/minat : ........................................................................................................
Keanggotaan organisasi : ..............................................................................................-
Liburan perjalanan : ......................................................................................... ...........
F. Sistem pendukung
Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi : .....................................................................
Jarak dari rumah : .............................................................................................
Rumah Sakit : ................................................................Jaraknya ...................Km
Klinik : .............................................................. Jaraknya .................. Km
Pelayanan Kesehatan di rumah : ..........................................................................
Makanan yang dihantarkan : .........................................................................................
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : .................................................
. ......................................................................................................................................
Lain-lain : ...........................................................................................................
.......................................................................................................................................
G. Diskripsi Kekhususan
Kebiasaan ritual : ......................................................................................................
Yang lainnya : .....................................................................................................
H. Status Kesehatan
Status kesehatan untuk selama setahun yang lalu : .............................................
.........................................................................................................................................
Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu : ..............................................
........................................................................................................................................

J. KELUHAN UTAMA : …………………………………………………………….

…………………………………………………………….
……………………………………………………………..
● Provokative / Paliative : .............................................................................................
.......................................................................................................................................
● Quality / Quantity : .............................................................................................
.......................................................................................................................................
● Region : .............................................................................................
.......................................................................................................................................
● Severity Scale : .............................................................................................
.......................................................................................................................................
● Timming : .............................................................................................

Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan : ............................................

.........................................................................................................................................
 16

Obat-Obatan :
No Nama Obat Dosis Keterangan

Status Imunisasi : (Catat tanggal terbaru)

Tetanus, Difteri : .............................................. Influenza ...........................
Pneomovaks : ...........................................................................................
Alergi : (Catatan agen dan reaksi spesifik)
Obat-obatan : ...........................................................................................
Makanan : ...........................................................................................
Faktor Lingkungan : ...........................................................................................
Penyakit yang diderita :
Hipertensi ... Rhematoid ...Asthma ... Dimensia ... Lain-lain sebutkan :
.......................................................................................................................................

K. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI

Indeks Katz :A/B/C/D/E/F/G
Oksigenasi : ...........................................................................................
Cairan & Elektrolit : ...........................................................................................
Nutrisi : ...........................................................................................
Eliminasi : ...........................................................................................
Aktivitas : ...........................................................................................
Istirahat & Tidur : ...........................................................................................
Personal Hygiene : ...........................................................................................
Seksual : ...........................................................................................
Rekreasi : ...........................................................................................
Psikologis : ...........................................................................................
● Persepsi Klien : .............................................................................................
● Konsep diri : .............................................................................................
● Emosi : .............................................................................................
● Adaptasi : .............................................................................................
● Mekanisme Pertahanan Diri : ................................................................................

L. TINJAUAN SISTEM
Keadaan umum : ..........................................................................................................
Tingkat kesadaran : kompos mentis, Apatis, Sumnolen, Suporus, Coma
GCS : membuka mata = , verbal = , psikomotor =
Tanda vital : nadi = X/menit RR = X/mnt, tensi = mmHg
1) Kepala : ...........................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2) Mata, telinga, hidung : .................................................................................
 17

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3) Leher : .................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4) Dada dan Punggung : .................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
5) Abdomen & Pinggang : .................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
6) Ekstremitas atas & bawah : .................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
7) Sistem Imune : .................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
8) Genetalia : .................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
9) Sistem Reproduksi : .................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
10) Sistem Persyarafan : .................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
11) Sistem Pengecapan : .................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
12) Sistem Penciuman : .................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
13) Tactil Respon : .................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
M. SCREENING MASALAH KESEHATAN LANJUT USIA
1) Short Portable Mental Status Questionner (SPSMQ) : ………………….
2) Mini-Mental State Examination (MMSE) : ………………….
3) Geriatric Depression Scale : …………………..
 18

4) APGAR keluarga : ……………….

5) Morse Fall scale : ....................
6) Berg Balance Scale (BBS) : ....................
7) Mini Nutrition Assesment : ........................
8) The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) : ......................

N. DATA PENUNJANG
1) Laboratorium : .......................................................................................................
......................................................................................................................................
2) Radiologi : .......................................................................................................
......................................................................................................................................
3) EKG : .......................................................................................................
......................................................................................................................................
4) USG : .......................................................................................................
......................................................................................................................................
5) CT_scan : .......................................................................................................
......................................................................................................................................
6) Obat-obatan : .......................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

II. ANALISA DATA

No Data Interpretasi Masalah
. (sign / Symptom) (Etiologi) (Problem)
1 2 3 4
19
 PRIORITAS MASALAH
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

III. RENCANA KEPERAWATAN

No Hari/Tgl/ Diagnosa TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
. Jam Perawatan

IV. IMPLEMENTASI
N HARI/TGL NO. TINDAKAN CATATAN TTD/NAMA
O PUKUL DX. KEPERAWATAN PERAWAT
PERKEMBANGAN
KEP.
(SOAP)
1 2 3 4 5
Lampiran 4

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

SKRINING UNTUK MELENGKAPI PENGKAJIAN FUNGSI SOSIAL
Nama klien : Tanggal :
Jenis kelamin : Umur : tahun
Agama : Suku :
Alamat :
NO Uraian Fungsi Skor
1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman –
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan Adaptation
saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman – teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah Partneship
dengan saya
3 Saya puas bahwa keluarga (teman – teman) saya menerima dan
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau arah Growth
baru
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman – teman) saya
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi – emosi saya Affection
seperti marah, sedih atau mencintai
5 Saya puas dengan cara teman – teman saya dan saya menyediakan Resolve
waktu bersama – sama
Ket. Selalu = 2, Kadang – kadang = 1, Hampir tidak pernah = 0 Total

Kesimpulan : Nilai 0 – 3 : disfungsi keluarga sangat tinggi

Nilai 4 – 6 : disfungsi keluarga sedang
Nilai 7 – 10 : dukungan keluarga baik
 INDEKS KATZ
Indeks kemandirian pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari

Tanggal :
Nama klien :
Kelamin :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
SKORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi (0)
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu fungsi tersebut (1)
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi (2)
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu
fungsi tambahan (3)
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, dan satu fungsi tambahan. (4)
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan. (5)
G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut. (6)
Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C,D,E atau F
lain

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONARE (SPMSQ)

Penelitian utuk Mengetahui Fungsi Intelektual Lansia.
SKORE NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ini ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Berapa nomor telepone anda ? atau dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
8 Siapa presiden sebelumnya ?
9 Siapa nama kecil ibu Anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru semua secara menurun ?
Jumlah kesalahan total
Keterangan :
1. Kesalahan 0-2 :Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
3. Kesalahan 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
4. Kesalahan 8-10 : Kerusakan intelektual berat
Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 kesalahan bila subyek hanya perpendidikan SD
Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan di atas SMA.

MINI MENTAL STATE EXAM (MMSE)

Menguji Aspek Kognitif dan Fungsi Mental
Nama Klien :
Tanggal :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Alamat :
NILAI PASIEN PERTANYAAN
ORIENTASI 5 Tahun, Musim, Bulan, Tanggal, Hari Apa sekarang ?
5 Dimana kita sekarang (Negara, propinsi, Kota, Rumah/wisma/
Rumah Sakit, Lantai ?
Registrasi 3 Sebutkan 3 buah nama benda ( jeruk, uang, mawar), tiap
benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama
benda tadi. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar.
Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan
catat jumlah pengulangan
PERHATIAN & 5 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang
KALKULASI benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja
terbalik kata “ WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang
benar sebelum kesalahan; misalnya uyahw=2 nilai)
MENGINGAT 3 Minta untuk mengulang ketiga objek di atas.
Berikan 1 point untuk setiap kebenaran.
BAHASA 9 1. Pasien diminta menyebutkan
nama benda yang ditunjukkan ( pensil, arloji) (2)
2. Pasien diminta mengulang
rangkaian kata :” tanpa kalau dan atau tetapi ”(1)
3. Pasien diminta melakukan
perintah: “ Ambil kertas ini dengan tangan kanan,
lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”.(3)
4. Pasien diminta membaca dan
melakukan perintah “Angkatlah tangan kiri anda”(1)
5. Pasien diminta menulis
sebuah kalimat (spontan)(1)
6. Pasien diminta meniru
gambar di bawah ini(1)
NILAI TOTAL

Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum :

CM Apatis Samnolen Suporus Koma

Keterangan :
 Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang
memerlukan penyelidikan lanjut.

MORSE FALL SCALE (MFS)

SKRINING UNTUK RISIKO JATUH
Nama Lansia :
Umur :
Tanggal :
No Pengkajian Skala Nilai Ket.
1 Riwayat jatuh: apakah lansia pernah Tidak 0
jatuh dalam 3 bulan terakhir pernah
Pernah 25
2 Diagnosa sekunder: apakah lansia Tidak 0
memiliki lebih dari satu penyakit? Ya 15
3 Alat bantu jalan: 0
- Bed rest/dibantu perawat
- Kruk/tongkat/walker 15
- Berpegangan pada benda- 30
benda di sekitar (kursi, lemari,
meja)
4 Terapi intravena: apakah saat ini Tidak 0
lansia terpasang infus? Ya 20
5 Gaya berjalan/cara berpindah: 0
- Normal /bed rest/immobile
(tidak dapat bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/tidak 20
normal(pincang/diseret)
6 Status mental 0
- Lansia menyadari kondisi
dirinya
- Lansia mengalami 15
keterbatasan daya ingat
Total Nilai

Keterangan:
Tingkatan Resiko Nilai MFS Tindakan
Tidak beresiko 0 – 24 Perawatan dasar
Resiko rendah 25 – 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Resiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh resiko tinggi
 GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)
Screening masalah depresi pada lansia
Pilihlah jawaban yang paling tepat, yang sesuai dengan perasaan anda dalam satu minggu
terakhir !
No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Apakah bapak/ibu sebenarnya puas dengan kehidupan
bapak/ibu ?
2 Apakah bapak/ibu telah meninggalkan banyak kegiatan dan
minat atau kesenangan bapak/ibu ?
3 Apakah bapak/ibu merasa kehidupan bapak/ibu kosong ?
4 Apakah bapak/ibu sering merasa bosan ?
5 Apakah bapak/ibu mempunyai semangat yang baik setiap
saat ?
6 Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan
terjadi pada bapak/ibu?
7 Apakah bapak/ibu merasa bahagia untuk sebagian besar
hidup bapak/ibu ?
8 Apakah bapak/ibu sering merasa tidak berdaya?
9 Apakah bapak/ibu lebih senang tinggal di rumah daripada
pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah bapak/ibu merasa mempunyai banyak masalah
dengan dayat ingat bapak/ibu dibandingkan kebanyakan
orang?
11 Apakah bapak/ibu pikir bahwa hidup bapak/ibu sekarang ini
menyenangkan ?
12 Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga seperti perasaan
bapak/ibu saat ini ?
13 Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat ?
14 Apakah bapak/ibu merasa bahwa keadaan bapak/ibu tidak
ada harapan ?
15 Apakah bapak/ibu pikir bahwa orang lain lebih baik
keadaannya dari bapak/ibu?

Skor : hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal

- Skor jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1
- Skor antara 5 - 9 menunjukkan kemungkinan besar depresi
- Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi
 MINI NUTRITION ASSESSMENT (MNA)
SCREENING MALNUTRISI PADA LANSIA

Lengkapi skrining berikut dengan mengisi kotak yang tersedia dengan angka yang sesuai.
Jumlahkan seluruh angka untuk memperoleh skor akhir skrining

NO SKRINING SKALA NILAI KET.

1 Apakah asupan makanan asupan makanan sangat 0
berkurang selama 3 bulan terakhir berkurang
karena kehilangan nafsu makan, asupan makanan agak berkurang 1
gangguan pencernaan, kesulitan asupan makanan tidak 2
mengunyah atau menelan? berkurang
2 Penurunan berat badan selama 3 Penurunan berat badan lebih 0
bulan terakhir dari 3 Kg
tidak tahu 1
penurunan berat badan antara 2
1hingga 3 Kg
tidak ada penurunan berat badan 3
3 Mobilitas terbatas di tempat tidur atau 0
kursi
mampu bangun dari tempat 1
tidur/kursi tetapi tidak bepergian
ke luar rumah
dapat bepergian ke luar rumah 2
4 Menderita tekanan psikologis atau Ya 0
penyakit yang berat dalam 3 bulan Tidak 2
terakhir
5 Gangguan neuropsikologis depresi berat atau kepikunan 0
berat
kepikunan ringan 1
tidak ada gangguan psikologis 2
6a Indeks Massa Tubuh (IMT) (berat IMT kurang dari 19 (IMT < 19) 0
dalam kg)/(tinggi dalam m)2 IMT 19 hingga kurang dari 1
21(IMT : 19 hingga <21)
IMT 21 hingga kurang dari 23 2
(IMT : 21 hingga <23)
IMT 23 atau lebih (IMT ≥ 23) 3
 BILA DATA IMT TIDAK ADA, GANTI PERTANYAAN 6a DENGAN PERTANYAAN 6b.
ABAIKAN PERTANYAAN 6b BILA PERTANYAAN 6a SUDAH DAPAT DIISI
6b Lingkar betis (cm) lingkar betis kurang dari 31 0
(lingkar betis < 31)
lingkar betis sama dengan 3
atau lebih besar daripada 31
(lingkar betis ≥ 31)
TOTAL SCORE

KETERANGAN:
Skor skrining (skor maksimal 14)
skor 12-14: Status gizi normal
skor 8-11: Berisiko malnutrisi
skor 0-7: Malnutrisi

The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)

Screening Masalah Insomnia pada Lansia

1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam?

2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam?
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi?
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari?
5. Selama satu bulan terakhir, Tidak pernah 1x 2x ≥3x
seberapa sering masalah-masalah dalam sebulan seminggu seminggu seminggu
dibawah ini mengganggu tidur terakhir (1) (2) (3)
anda? (0)
a. Tidak mampu tertidur selama 30
menit sejak berbaring
b. Terbangun ditengah malam atau
terlalu dini
c. Terbangun untuk ke kamar mandi
d. Tidak mampu bernafas dengan baik
e. Batuk atau mengorok
f. Kedinginan dimalam hari
g. Kepanasan dimalam hari
h. Mimpi buruk
i. Terasa nyeri
j. Alasan lain
6. Selama satu bulan terakhir, seberapa
sering anda menggunakan obat
tidur?
7. Selama satu bulan terakhir,seberapa
sering anda mengantuk ketika
 melakukan aktivitas disiang hari?
8. Selama satu bulan terakhir, berapa
banyak masalah yang anda dapatkan
dan anda selesaikan permasalahan
tersebut?
Sangat Baik (0) Cukup Cukup Sangat
Baik buruk (2) Buruk (3)
(1)
9. Selama satu bulan terakhir,
bagaiman anda menilai kepuasan
tidur anda?

SKORING

Komponen Keterangan Skor

Latensi tidur Skor pertanyaan #9 0
Durasi tidur Skor pertanyaan #2 (<15 menit=0; 16-30 menit=1; 31-60 menit=2; 0
>60 menit=3) + skor pertanyaan #5a (jika jumlah skor dari kedua
pertanyaan tersebut jumlahnya 0=0; 1-2=1; 3-4=2; 5-6=3)
Kualitas tidur Skor pertanyaan #4 (>7=0; 6-7=1; 5-6=2 ; <5=3) 1
Efisiensi Jumlah jam tidur (#4) / Jumlah jam ditempat tidur (kalkulasi #1 & 0
kebiasaan #3) x 100% (>85%=0; 75-84%=1; 65-74%=2; <65%=3)
tidur
Gangguan Jumlah skor #5b hingga #5j (0=0; 1-9=1; 10-18=2; 19-27=3 ) 1
tidur
TOTAL (≤5 = kualitas tidur baik, >5-21=kualitas tidur buruk) 2

BERG BALANCE SCALE

Screening Gangguan Keseimbangan pada Lansia

Nama Tanggal __________

ITEM DESKRIPSI SKOR (0-4)

1. Duduk ke berdiri _____
2. Berdiri tak tersangga _____
3. Duduk tak tersangga _____
4. Berdiri ke duduk _____
5. Transfers/Berpindah _____
6. Berdiri dengan mata tertutup _____
7. Berdiri dengan kedua kaki rapat _____
8. Meraih ke depan dengan lengan terulur maksimal _____
9. Mengambil obyek dari lantai _____
10. Berbalik untuk melihat ke belakang _____
11. Berbalik 360 derajat _____
12. Menempatkan kaki bergantian ke balok (step stool) _____
13. Berdiri dengan satu kaki didepan kaki yang lain ____
14. Berdiri satu kaki _____

TOTAL _____

Interpretasi: 0-20 : harus memakai kursi roda

21-40 : berjalan dengan bantuan
41-56 : mandiri/independen

INSTRUKSI UMUM

Pengukuran terhadap satu seri keseimbangan yang terdiri dari 14 jenis tes
keseimbangan statis dan dinamis dengan skala 0-4 (skala didasarkan pada kualitas dan
waktu yang diperlukan dalam melengkapi tes). Alat yang dibutuhkan : stopwatch, kursi
dengan penyangga lengan, meja, obyek untuk dipungut dari lantai, blok (step stool) dan
penanda. Waktu tes: 10 – 15 menit. Prosedur tes Pasien dinilai waktu melakukan hal-
hal di bawah ini, sesuai dengan kriteria yang dikembangkan oleh Berg.

1. DUDUK KE BERDIRI
Instruksi : Silahkan berdiri. Cobalah untuk tidak menggunakan support tangan anda.
( ) 4 Mampu tanpa menggunakan tangan dan berdiri stabil
( ) 3 Mampu berdiri stabil tetapi menggunakan support tangan
( ) 2 Mampu berdiri dengan support tangan setelah beberapa kali mencoba
( ) 1 Membutuhkan bantuan minimal untuk berdiri stabil
( ) 0 Membutuhkan bantuan sedang sampai maksimal untuk dapat berdiri

2. BERDIRI TAK TERSANGGA

Instruksi : Silahkan berdiri selama 2 menit tapa penyangga.
( ) 4 Mampu berdiri dengan aman selama 2 menit
( ) 3 Mampu berdiri selama 2 menit dengan pengawasan
( ) 2 Mampu berdiri selama 30 detik tanpa penyangga
( ) 1 Butuh beberapa kali mencoba untuk berdiri 30 detik tanpa penyangga
( ) 0 Tidak mampu berdiri 30 detik tanpa bantuan
Jika subyek mampu berdiri selama 2 menit tak tersangga, maka skor penuh untuk item 3 dan
proses dilanjutkan ke item 4
3. DUDUK TAK TERSANGGA TETAPI KAKI TERSANGGA PADA LANTAI ATAU
STOOL
Instruksi : Silahkan duduk dengan melipat tangan selama 2 menit.
( ) 4 Mampu duduk dengan aman selama 2 menit
( ) 3 Mampu duduk selama 2 menit dibawah pengawasan
( ) 2 Mampu duduk selama 30 detik
( ) 1 Mampu duduk selama 10 detik
( ) 0 Tidak mampu duduk tak tersangga selama 10 detik

4. BERDIRI KE DUDUK
Instruksi : Silahkan duduk.
( ) 4 Duduk aman dengan bantuan tangan minimal
( ) 3 Mengontrol gerakan duduk dengan tangan
( ) 2 Mengontrol gerakan duduk dengan paha belakang menopang di kursi
( ) 1 Duduk mandiri tetapi dengan gerakan duduk tak terkontrol
( ) 0 Membutuhkan bantuan untuk duduk

5. TRANSFERS
Instruksi : Atur jarak kursi . Mintalah subyek untuk berpindah dari kursi yang memiliki
sandaran tangan ke kursi tanpa sandaran atau dari tempat tidur ke kursi
( ) 4 Mampu berpindah dengan aman dan menggunakan tangan minimal.
( ) 3 mampu berpindah dengan aman dan menggunakan tangan
( ) 2 Dapat berpindah dengan aba-aba atau dibawah pengawasan
( ) 1 Membutuhkan satu orang untuk membantu
( ) 0 Membutuhkan lebih dari satu orang untuk membantu

6. BERDIRI TAK TERSANGGA DENGAN MATA TERTUTUP

Instruksi : Silahkan tutup mata anda dan berdiri selama 10 detik.
( ) 4 Mampu berdiri dengan aman selama 10 detik
( ) 3 Mampu berdiri 10 detik dengan pengawasan
( ) 2 Mampu berdiri selama 3 detik
( ) 1 Tidak mampu menutup mata selama 3 detik
( ) 0 Butuh bantuan untuk menjaga agar tidak jatuh

7. BERDIRI TAK TERSANGGA DENGAN KAKI RAPAT

Instruksi : Tempatkan kaki anda rapat dan pertahankan tanpa topangan.
( ) 4 Mampu menempatkan kaki secara mandiri dan berdiri selama 1 menit
 ( ) 3 Mampu menempatkan kaki secara mandiri dan berdiri selama 1 menit
dibawah pengawasan
( ) 2 Mampu menempatkan kaki secara mandiri dan berdiri selama 30 detik
( ) 1 Membutuhkan bantuan memposisikan kedua kaki, mampu berdiri 15 detik
( ) 0 Membutuhkan bantuan memposisikan kedua kaki, tdk mampu berdiri 15
Detik
8. MERAIH KEDEPAN DENGAN LENGAN LURUS SECARA PENUH
Instruksi : Angkat tangan kedepan 90 derajat. Julurkan jari-jari anda dan raih kedepan.
(Fisioterapis menepatkan penggaris dan mintalah meraih sejauh mungkin yang dapat
dicapai, saat lengan mencapai 90 derajat. Jari tidak boleh menyentuh penggaris saat
meraih kedepan. Catatlah jarak yang dapat dicapai, dimungkinkan melakukan rotasi
badan untuk mencapai jarak maksimal).
( ) 4 Dapat meraih secara meyakinkan >25 cm (10 inches)
( ) 3 Dapat meraih >12.5 cm (5 inches) dengan aman.
( ) 2 Dapat meraih >5 cm (2 inches) dengan aman.
( ) 1 Dapat meraih tetapi dengan pengawasan
( ) 0 Kehilangan keseimbangan ketika mencoba

9. MENGAMBIL OBYEK DARI LANTAI DARI POSISI BERDIRI.

Instruksi : Ambil sepatu/sandal yang berada di depan kaki anda.
 ( ) 4 Mampu mengambil dengan aman dan mudah
( ) 3 Mampu mengambil, tetapi butuh pengawasan
( ) 2 Tidak mampu mengambil tetapi mendekati sepatu 2-5cm (1-2 inches)
dengan seimbang dan mandiri.
( ) 1 Tidak mampu mengambil, mencoba beberapa kali dengan pengawasan
( ) 0 Tidak mampu mengambil, dan butuh bantuan agar tidak jatuh

10. BERBALIK UNTUK MELIHAT KEBELAKANG

Instruksi : Menoleh kebelakan dengan posisi berdiri ke kiri dan kekanan
Fisioterapis dapat menggunakan benda sebagai obyek yang mengarahkan
( ) 4 Melihat kebelakang kiri dan kanan dengan pergeseran yang baik
( ) 3 Melihat kebelakan pada salah satu sisi dengan baik, dan sisi lainnya
Kurang
( ) 2 Hanya mampu melihat kesamping dengan seimbang
( ) 1 Membutuhkan pengawasan untuk berbalik
( ) 0 Membutuhkan bantuan untuk tetap seimbang dan tidak jatuh

11. BERBALIK 360 DERAJAT

Instruksi : Berbalik dengan satu putaran penuh kemudian diam dan lakukan pada arah
sebaliknya.

( ) 4 Mampu berputar 360 derajat selama

( ) 3 Mampu berputar 360 derajat dengan aman pada satu sisi selama 4 detik
atau kurang
( ) 2 Mampu berputar 360 derajat dengan aman tetapi perlahan
( ) 1 Membutuhkan pengawasan dan panduan
( ) 0 Membutuhkan bantuan untuk berbalik

12. MENEMPATKAN KAKI BERGANTIAN KE STOOL DALAM POSISI BERDIRI

TANPA PENYANGGA
Instruksi : Tempatkan kaki pada step stool secara bergantian. Lanjutkan pada stool
berikutnya

( ) 4 Mampu berdiri mandiri dan aman, 8 langkah selama 20 detik

 ( ) 3 Mampu berdiri mandiri dan aman, 8 langkah selama >20 detik
( ) 2 Mampu malakukan 4 langkah tanpa alat bantu dengan pengawasan
( ) 1 Mampu melakukan >2 langkah, membutuhkan bantuan minimal
( ) 0 Membutuhkan bantuan untuk tidak jatuh

13. BERDIRI DENGAN SATU KAKI DI DEPAN KAKI LAINNYA

Instruksi : (Peragakan kepada subyek)
Tempatkan satu kaki didepan kaki yang lainnya. Jika anda merasa kesulitan awali dengan
jarak yang luas.
( ) 4 mampu menempatkan dgn mudah, mandiri dan bertahan 30 detik
( ) 3 Mampu menempatkan secara mandiri selama 30 detik
( ) 2 mampu menempatkan dgn jarak langkah kecil, mandiri selama 30 detik
( ) 1 Membutuhkan bantuan untuk menempatkan tetapi bertahan 15 detik
( ) 0 Kehilangan keseimbangan ketikan penempatan dan berdiri

14. BERDIRI DENGAN SATU KAKI

Instruksi : Berdiri dengan satu kaki dan pertahankan.
( ) 4 mampu berdiri dan bertahan >10 detik
( ) 3 mampu berdiri dan bertahan 5-10 detik
( ) 2 mampu berdiri dan bertahan = atau >3 detik
( ) 1 mencoba untuk berdiri dan tidak mampu 3 detik, tetapi mandiri

( ) 0 Tidak mampu, dan membutuhkan bantuan agar tidak jatuh

( ) SKOR TOTAL (Maximum = 56)