KEPOLISIAN

PRO JUSTITITA

PERTIMBANGAN : bahwa dalam rangka pelaksanaan tugas bantuan penyidikan tindak pidana di bidang …….
yang ditangani PPNS .………, perlu dilakukan tindakan hukum berupa
penangkapan terhadap seseorang yang karena keadaannya dan atau perbuatannya
diduga keras melakukan tindak pidana berdasarkan bukti permulaan yang cukup, maka
perlu mengeluarkan Surat Perintah ini.

Dasar : 1. Pasal 5 ayat (1) b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d dan ayat (2), Pasal 11, Pasal
16 ayat (2), Pasal 17, Pasal 18 ayat (1), Pasal 111 ayat (1) dan Pasal 107 ayat
(1) KUHAP;
2. Undang-undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik
Indonesia;
3. Laporan Kejadian Nomor : ..............….…………….……., tanggal ………………;
4. Surat Perintah Tugas No. Pol. : ….........……………...…., tanggal .......................;
5. Surat PPNS........................ Nomor : ............................., tanggal.............., perihal
Permintaan Bantuan Penangkapan.

DIPERINTAHKAN
KEPADA : 1. N a m a : …………………………………………….....................................
Pangkat/Nrp : …………………………………………………………….......... ......
Jabatan : ………………………………………………………….....................

2.N a m a : ………………………………………………………….....................
Pangkat/Nrp : …………………………………………………………… ................
Jabatan : ………………………………………………………….....................
UNTUK : 1.Melakukan penangkapan terhadap

N a m a : Adrian Peris
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung/ 11 Januari 1969
Jenis kelamin : Laki-Laki
Kewarganegaraan : WNI
A g a m a : Kristen Protestan
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat Tinggal : JL.K.H. Mas Mansyur NO.35 RT 12/RW 11, Karet Tengsin,Kec Tanah
abang,Kota Jakarta Pusat, Daerah Khusus ibukota Jakarta

Yang berdasarkan bukti permulaan cukup diduga keras telah melakukan tindak
pidana di bidangPENGGELAPAN sebagaimana dimaksud dalam Pasal 372 Kitab
hukum pidana
 2. Surat perintah ini berlaku dari tanggal ……………..…..sampai dengan selesai.
3. Setelah melaksanakan surat perintah ini agar pada kesempatan pertama segera
membuat Berita Acara Penangkapan.
SELESAI
Dikeluarkan di : ……………….……
pada tanggal :……………….........

KEPALA KEPOLISIAN. ..........................

Selaku Penyidik

………………………………….........……..

…...….....…….Nrp……………………...….

KEPOLISIAN POLRES JAKARTA PUSAT

PRO JUSTITIA
BERITA ACARA PENANGKAPAN

------- Pada hari ini .... Tanggal ….. (…….) bulan …….. tahun 2000 ......., pukul : …….Wib. Saya :
---------------------
--------------------------------------------------------- ………………………………....
---------------------------------------------------------

Pangkat ……....….Nrp……….., Jabatan selaku Penyidik dari kantor tersebut di atas, bersama-sama dengan :
---------
1. NAMA:
Pangkat/NRP:
Jabatan:
2. Nama:
Pangkat/NRP:
Jabatan:
3. NAMA:
Pangkat/NRP:
Jabatan:
Masing-masing bertugas dikantor yang sama, berdasarkan : -----------------------------------------------------------

N a m a : ....................................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir: ....................................................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................................................
Kewarganegaraan : ...................................................................................................................
Agama : ...................................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................
Yang bersangkutan ditangkap berdasarkan bukti permulaan yang cukup diduga sebagai tersangka dalam
tindak
pidana ………………… yang terjadi pada tanggal ……………di …………… sebagaimana dimaksud dalam Pasal
……...… Undang-undang Nomor : .........Tahun ......... tentang ..........…………… ------------------
Adapun jalannya pelaksanaan penangkapan adalah sebagai berikut :
-------------------------------------------------
---------- ……………………...............................................……………… (Uraikan dengan memenuhi unsur 7 KAH).

---------- Demikianlah Berita Acara Penangkapan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah
jabatan,
kemudian ditutup dan ditandatangani di ……...............… pada hari dan tanggal tersebut di atas tahun
2000...........--

Tersangka, PENYIDIK

.................................................... …………………………………………..
………NRP………………..