Kasus III: Hemiparese

Kasus Seorang laki-laki berumur 50 tahun datang keluhan tangan dan tungkai kiri tidak dapat
digerakkan disertai penurunan kesadaran ±2 jam SMRS. Pasien juga mengalami penurunan
kesadaran secara mendadak. Keluhan seperti ini baru pertama kalinya dialami setelah pasien
beraktivitas di kantor.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya hemiparese kiri, GCS 8 (E2V2M4), wajah simetris,
Vital sign didapatkan tekanan darah 180/100 mmHg, frekuensi nadi 80 x/mnt, Topan ‫ ׀‬Lelaki 50
Tahun dengan Stroke Hemoragik pernafasan 20 x/mnt, suhu tubuh 37 oC, dan muntah (+). Dari
pemeriksaan neurologis didapatkan: N1, N2, N5, N8, N9, N10, N11, dan N12 sulit dinilai,
N3,4,6: pupil isokor 3 mm bulat, posisi sentral Reflek cahaya +/+, N7: wajah simetris. Kaku
kuduk (-), kernig(-), Brudzinsky 1,2 (-), reflek fisiologis ka +/ ki -, dan reflek patologis -/-. pada
skoring menggunakan algoritma gajah mada pasien mengarah ke stroke hemoragik. Pada
pemeriksaan CT-Scan didapatkan kesan intraventricular hemorhagic.

Pasien memiliki riwayat hipertensi tak terkontrol selama 2 tahun. Pasien ini didiagnosis stroke
hemorhagic.

Pasien diberikan terapi medikamentosa berupa IVFD RL 20 tts/mnt, manitol 500cc, 200-150-
150, Inj. ranitidin/12 jam, Inj. Kalnex/8 jam, Captopril 25 mg tab 2x1, Paracetamol 500 mg tab
3x1.

Kasus V: Gastro enteritis

A. Identitas
Seorang Perempuan 17 tahun Suku Bangsa : Jawa, Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : tidak
bekerja Pendidikan : SMA, Alamat : Liwa, Tanggal Masuk : 02-06-2020 No.Register : 28.38.81
Diagnosa Medis: gastroenteritis Tanggal Perkajian : 03-06-2020
Penanggung Jawab Nama : Tn. I Umur : 26 tahun Jenis Kelamin : Laki - laki Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta Hubungan dengan pelatihan : Ayah
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama Saat pengungkapan dilakukan pada tanggal 03-06-2020, klien mengatakan
keluhan ± 6 hari, dalam satu hari BAB ≥10 kali cair dan muntah.
2. Riwayat Penyakit Sekarang klien mengatakan sebelum dibawa kerumah sakit ±6 hari mencret
dan dalam satu hari mencret lebih dari 10 kali cair dan muntah. Sudah diperiksakan kedokter
spesialis dalam tidak ada perubahan lalu keluarga membawa anak kerumah sakit tanggal 02-06-
2020, diperisa oleh dokter dan disarankan untuk rawat inap.
3. Riwayat Perawatan dan Kesehatan dahulu klien mengatakan sebelumnya belum pernah
menderita diare ataupun gastroenteritis dan baru kali ini dirawat dirumah sakit.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga Saat pengkajian diperoleh data bahwa anggota kleuarga klien tidak
ada yang mempunyai riwayat penyakit Gastroentritis atau infeksi usus.
C. Pola Kesehatan Fungsional
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Keluarga klien mengatakan bahwa kesehatan
sangatlah penting. upaya keluarga untuk mempertahankan kesehatannya yaitu dengan
memberikan makanan yang bergizi serta selalu menjaga lingkungan tempat tinggalnya.

1
2. Pola Nutrisi dan Metebolik Sebelum sakit makan 3x/hari selalu habis dan terkadang lebih,
jenisnya nasi, kuah sayuran,lauk dan susu. Selama sakit mengalami penurunan BB yang
sebelumnya 40 kg menjadi 35,6 kg nafsu makan juga menurun, pada saat makan selalu muntah.
3. Pola Eliminasi Sebelum sakit BAB secara norma dan tidak ada gangguan dalam satu hari ±1 kali
dengan konsistensi kuning kecoklatan lembek, selama di rumah sakit BAB lebih dari 10 kali
dalam sehari dengan konsistensi cair. Untuk BAK tidak mengalami masalah, dalam satu hari ± 2
kali bak.
4. Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum sakit klien melakukan aktivitasnya tanpa ada masalah yaitu
bersekolah dan selama sakit klien banyak tiduran, ketika jenuh membaca buku.
5. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum sakit tidur selalu nyenyak tidak ada gangguan, selama sakit
klien mengalami gangguan dalam tidurnya karena perut mules, dan dalam satu hari mencret
lebih dari 10 kali.
6. Pola Persepsi dan Kognitif Klien tidak ada keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi
yaitu penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecap maupun sensasi perubahan. Klien juga tidak
menggunakan alat bantu pendengaran maupun alat bantu penglihatan.
7. Pola Hubungan dengan Orang Lain tidak ada masalah dalam berhubungan dengan teman
sebayanya dan orang tua.
8. Pola Reproduksi dan Seksual berjenis kelamin perempuan dan sudah menstruasi secara teratur.
9. Pola Nilai Kepercayaan / keyakinannya Keluarga beragama islam dan Alhamdullilah dalam
keluarga klien tidak ada keyakinan / kebudayaan yang bertentangan dengan kesehatan maupun
dalam pengobatan yang dijalani.

D. Pengkajian Fisik
1. Penampilan / keadaan umum : klien terlihat lemah
2. Tingkat kesadaran : composmetis
3. Tanda – tanda vital Suhu : 375 oC Respirasi rate : 36 x /menit Nadi : 118 x/menit
4. Pengukuran Autopometri Berat Badan : 8,6 kg Tinggi Badan : 78 cm Lingkar Lengan Atas :
14 cm
5. Kepala : Bentuk mesochepal, tidak ada benjolan Rambut : Hitam, bersih
6. Mata : Cekung, konjungtiva anemis, ada sedikit secret. Hidung : Tidak ada sekret, tidak
memakai selang oksigen, tidak ada epistakses
7. Telinga : Kemampuan mendengar normal, simetris tubuh, tidak ada nyeri, tidak ada sekret /
pembengkakan
8. Mulut : Selaput mukosa kering, kebersihan gigi bersih. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid.
9. Dada dan Thoraks : pergerakan dada dan thorak sama, tidak nampak penggunaan otot bantu
pernafasan
10. Abdomen Kembung, tidak ada luka, bentuk simetris Bising usus > 20 x /menit
11. Genital : tidak menggunakan kateter, Anal : ada kemerahan dan lecet dan pedih saat bab.
12. Ekstremitas : Kuku bersih, turgor jelek, capilary refill time > 3 detik, untuk mobilitas dan
keamanan (koordinasi otot, pergerakan tubuh) di semul ekstremitas baik, terpasang infus RL
di ekstremitas atas dekstra

E. Data penunjang
1. Laboratorium 02-06-2020 jam : 10:11:55 am Pemeriksaan hasil satuan normal Hemoglobin :
12,3 gr/dl 11.00-1300 Hematokrit : 36,8 % 36.0-44.0 Leukosit : 8.400 ribu /mmk 6.00-18.00
Trombosit: 438.000 ribu/mmk 150.000-400.000 Erytrosit : 3,86 juta/mmk 3.60-5.00 MCV : 88
FL 77.00-101.000 MCH : 28 pg 23.00-31.00 MCHC : 31 g/dl 23.00-36.00
2. Pemeriksaaan feses Warna : kuning Konsistensi : cair Bakteri : (+) Sudan III : (+)

F. Diet : bubur TKTP, LLM (susu rendah laktosa)

2
 G. Therapy Vit Bc3x1/2tab Paracetamol 3x500 mg Kalmoxicilin 555 mg RL : 20 tts/mnt

Kasus VII: Fraktur

A. Identitas
Seorang perempuan, berusia 25 tahun, suku bangsa Lampung / Indonesia, beragama Islam,
pendidikan terakhir SMA, pekerjaan sebagai karyawan swasta, alamat Pringsewu dengan diagnosa
medis Fraktur Femur Dextra dengan no rekam medis 152789. Masuk RS pada tanggal 02 Maret
2017.

Penanggung jawab klien : Tn. R berusia 26 tahun pekerjaan karyawan swasta, Tn R adalah suami
klien.

B. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama Klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi
2) Riwayat Kesehatan sekarang Klien mengatakan kecelakaan lalu lintas sepeda motor saat akan
berangkat kerja pukul 09.00 WIB kemudian kaki kanan tidak bisa digerakan, terdapat luka
robek di mulut + 5 cm dan pada tangan kiri + 2 cm. Pada tanggal 09 Maret 2017, dilakukan
operasi dengan jenis tindakan ORIF dan operasi berjalam lancar. Saat dilakukan pengkajian
pada tanggal 10 maret 2017 pukul 15.00 WIB didapatkan data mengatakan nyeri pada luka
bekas operasi di bagian luka operasi, terasa tajam dan tidak berpindah ataupun menyebar, di
paha kanan, dengan skala 6 dan waktunya ketika kaki kanan digerakan selama 3 menit terus
menerus.
3) Riwayat kesehatan dahulu Riwayat kesehatan yang lalu menurut penuturan klien bahwa klien
pernah jatuh kecelakaan lalu lintas sepeda motor tetapi belum pernah patah tulang. Riwayat
operasi yang pernah dijalani adalah operasi secio caesar. Klien mengatakan tidak memiliki
riwayat alergi makanan ataupun obat, Serta tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan jangka
panjang apapun (obat untuk penyakit hipertensi, dan diabetes mellitus).
4) Pola Fungsional Dalam pengkajian fungsional kognitif dan sensori terdapat masalah
keperawatan yaitu klien mengeluh nyeri dari luka bekas operasi, terasa tajam, tidak berpindah
ataupun menyebar, nyeri berlokasi (region) pada paha kanan, dengan skala 6 dan waktunya
(time) mendadak ketika kaki digerakan selama 3 menit terus menerus.
5) Pemeriksaan fisik
1. Kesadaran composmentis GCS (Glascow Coma Scale) 15.
2. Tanda-tanda vital: TD 120/70 mmHg, nadi: 86x/menit, pernapasan 26x/menit, dan suhu:
36,40 C.
3. Pengkajian kulit didapatkan hasil turgor kulit baik, kulit sawo matang, dan kulit lembab.
4. Kepala berbentuk mesochepal, rambut hitam panjang, pada pemeriksaan palpasi tidak ada
benjolan, tidak ada luka.
5. Mata: tidak ada gangguan penglihatan, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
6. Telinga: bentuk simetris, tidak ada penumpukan serumen, dan tidak ada gangguan
pendengaran.
7. Hidung tidak ada sekret, tidak ada polip, tidak ada perdarahan dan tidak ada gangguan
penciuman.
8. Mulut: tidak ada stomatitis, mukosa bibir lembab, terdapat luka jahitan bersih dan kering
kering + 2 cm, tidak ada pus, tidak ada rembesan darah, Gigi tanggal 3 dirahang atas bagian
depan.
9. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis,

3
 10. Thorak atau paru meliputi pengembangan dada simetris, tidak ada lesi, taktil vocal fremitus
seimbang, perkusi sonor serta auskultasi vesikuler.
11. Jantung, tidak tampak ictus cordis, teraba detak jantung pada ICS IV, perkusi pekak,
auskultasi terdengar bunyi DJ I dan DJ II (loop dup).
12. Abdomen bentuk perut datar, peristaltik 11x/menit, perkusi timpani, palpasi tidak ada nyeri
tekan, tidak ada asites.
13. Genetalia, jenis kelamin perempuan, bersih, tidak ada kelainan, tidak terpasang dower
cateter. Pada rektal bersih dan tidak ada kelainan.
14. Ekstremitas: Pada ekstremitas atas terpasang infus RL 30 tpm pada tangan kanan, sedangkan
pada tangan kiri terdapat luka robek + 1,5 cm dan pada ekstremitas bawah terdapat luka post
operasi ORIF fraktur femur ± 20 cm, luka dibalut elastic verband, terpasang drain 100 cc
warna merah kecoklatan, kaki kanan nyeri mendadak ketika digerakan. Pada pemeriksaan
vaskuler perifer didapatkan hasil Capillary refill time (CRT) kurang dari 2 detik.

6) Pemeriksaan Penunjang
Pada tanggal 09 Maret 2017 pukul 15.40 WIB
1. Pemeriksaan foto rongen didapat hasil pengembalian tulang atau reposisi berjalan dengan
baik pada femur dextra.
2. Pada pemeriksaan laboratorium didapat hasil pada pemeriksaan darah rutin dengan jenis
pemeriksaan hemoglobin hasil yang didapat 9,0 dengan nilai normal 11,5 - 16,5 memiliki
satuan gr/dL. Hematokrit hasil yang didapat 26,8 dengan nilai normal 35,0–49,0 memiliki
satuan %. Lekosit hasil yang didapat 15,77 dengan nilai normal 4,0– 10,0 memiliki satuan
10^3 / uL. Trombosit hasil yang didapat 372 dengan nilai normal 150-500 memiliki satuan
10^3 / uL. Eritrosit hasil yang didapat 3,2 dengan nilai normal 4,4 – 6,0 memiliki satuan
10^6/uL, dan pada pemeriksaan index eritrosit didapatkan hasil pada pemeriksaan MCV
didapatkan hasil 84,3 dengan nilai normal 79,0– 99,0 dan satuan fL, pada pemeriksaan MCH
didapatkan hasil 28,3 dengan nilai normal 27,0 – 31,0 dan satuan Pg, pada pemeriksaan
MCHC didapatkan hasil 33,6 dengan nilai normal 33,0 – 37,0 dan satuan g/dL. Pada
pemeriksaan RDW-CV didapatkan hasil 13,2 dengan nilai normal 11,5 – 14,5 dan satuan %.
Pada pemeriksaan RDW-SD didapatkan hasil 40 dengan nilai normal 33 – 47 dan satuan 24
fL, pada pemeriksaan PDW didapatkan hasil 11,4 dengan nilai normal 9,0 – 13,0 dan satuan
fL, Pada pemeriksaan MPV didapatkan hasil 10,5 dengan nilai normal 7,9 – 11,1 dan satuan
fL dan pada pemeriksaan P-LCR didapatkan hasil 27,4 dengan nilai normal 15,0 – 25,0 dan
satuan %.

7) Penatalaksanaan Pengobatan Klien mendapatkan terapi post operasi ORIF dari tanggal 10 hingga
12 Maret 2017 berupa injeksi analgetik yaitu ketorolac 3x30mg melalui intravena, dan injeksi
antibiotik cefotaxime 2x1gr melalui intravena, serta infus Ringer Laktat 30 tetes permenit.

Kasus IV: TB Paru

A. Identitas Pasien
Seorang Pasien laki-laki berusia 36 tahun, tanggal lahir 2 November 1983, jenis kelamin
laki-laki, suku Rote, Agama Kristen Protestan, pekerjaan PNS, pendidikan terakhur
D3, alamat Rote, masuk rumah sakit tanggal 11 Juli 2019. Pengkajian di lakukan
tanggal 15 Juli 2019 menggunakan data alloanamnesa dan autoanamnesa.
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama saat ini pasien mengatakan sesak napas, batuk berdarah, seluruh tubuh
lemas dan berkeringat dingin pada malam hari.

4
 2. Riwayat keluhan pasien mengatakan 4 hari yang lalu (11 Juli 2019) merasakan seluruh
badan lemas, sesak napas dan batuk berlendir susah dikeluarkan, keringat di malam hari.
Selama di rumah pasien minum obat yang dibeli di kios. Nama obat pasien lupa. Satu
hari yang lalu pasien merasa sangat sesak nafas, batuk dan badan lemas. Lalu oleh
keluarga diantar ke RSUD Prof Dr. W.Z. Johannes Kupang.
3. Riwayat masa lalu pasien mengtakan baru pertama kali masuk rumah sakit.
Riwayat kesehatan keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
menderita penyakit yang sama seperti pasien. Pasien tinggal serumah bersama dan 3
orang anak”. Istri pasien sudah meninggal karena jantung.
4. Pola nutrisi metabolic kebiasan sehari-hari, pasien mengatakan selalu menghabiskan
porsi makanan yang disediakan, makanan sehari- hari yang sering di makan : nasi,
sayur-sayuran dan lauk pauk. Kebiasaan saat ini : pasien mengatakan malas makan,
hanya menghabiskan ¼ porsi porsi makanan yang disediakan oleh rumah sakit diet
TKTP. Berat badan (BB) sebelum sakit 50 kg, saat sakit berat badan ( BB) 40 kg.
5. Pola Kognitif perceptual, pasien mengatakan bahwa telah mendapatkan penjelasan
tentang TBC dari dokter ataupun perawat. Ketika ditanya Apakah yang bapak ketahui
tentang TBC? Pasien menjawab “yang saya ketahui tentang TBC adalah penyakit
menular lewat percikan ludah waktu berbicara, batuk, bersin. Saya memakai masker
saat dekat dengan anak, istri atau saudara”
6. Pola persepsi diri/Konsep diri. Pasien mengatakan dirinya sedang menderita penyakit
yang sangat berat, pasien tidak pernah terpikirkan akan menderita penyakit TBC,
pasien merasa cemas dengan penyakitnya saat ini. Pola tidur dan istirahat sebelum
sakit normal 7-9 jam, saat sakit tidur malam hanya 3-4 jam saja karena batuk dan sesak
nafas.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien tampak lemah, pasien tampak sesak napas, napas cepat dan
dangkal, batuk tetapi hanya sedikit lender yang keluar,
2. Kesadaran composmentis dengan GCS: E4V5M6. TTV: TD 90/60 mmHg, S 36C, N
97x/menit, RR: 26 x/menit. BB saat ini 45 kg dan TB 155 cm. CRT < 3 detik, kurang
mampu mendengar dengan jelas. BBI (Kg) = {TB(cm)-100}-{[TB(cm)-100] x 10%} =
{168 cm – 100} – {[168 cm – 100] x 10%} = 14,2 Kg

D. Pemeriksaan Penunjang.
Hasil pemeriksaan laboratorium pada 11 Juli 2019 yaitu :
1. Hb: 11,2 g/dL (normal: 13,0-18,0), Jumlah Eritrosit: 4,77 10^6/uL (normal: 4,50-6,20
10^6/uL), Ht: 34,0% (normal: 40,0-54,0% ), MCV: 71,3 fL (normal: 81,0-96,0 fL),
MCH: 23,5 pg (normal: 27,0-36,0 pg), Jumlah Lekosit: 9,53 10^3/ul (normal: 4,0-10,0
10^3/ul), Eosinofil: 6,4% (normal: 1,0-5,0%), Basofil: 0,6% (normal: 0-1%),
Neutrofil: 92 % (normal: 50-70%), Limfosit: 20,0% (normal 20-40%), Monosit: 7,7%
(normal: 2-8%), Jumlah Eosinofil 1,0 10^3/ul (normal: 0,00-0,40 10^3/ul), GDS:
147 g/dl, BUN : 13,0 md/dl, creatinin: 0,82 mg/dl (normal : 0,7 – 1,3 mg/dl),
natrium darah: 131 mEq/l ( normal 132 –147 mEq), Kalium 3,4 mEq/L ( 3,5- 4,5)
2. Hasil pemeriksaan BTA Bakteriologi TB pada tanggal 13 juli 2019 yaitu: +3 ( S,P)
(normal : -/-/-), Hasil tes cepat Xpert MTB pada tanggal 13 juli 2019 dan tanggal
15 juli 2019 hasil probe A,B,C,D,E positif ( normal : negative). Therapi

5
E. Terapi: Cairan infuse: IVFD Aminoflud 1000 cc/24 jam, Ceftriaxon 2x 2 gr drip Nacl 100cc
30 tetes permenit, Aspar K 3 x 1, moxifloxacin 1 x 40 mg, NAC 3 x 200 mg. Nebulizer
combiven + pulmicor/ 8 jam.

Kasus I: Kasus Stoke

A. Identitas Pasien
Seorang Pria. usia 68 tahun, jenis kelamin laki-laki, suku batak, menganut agma katolik,
pekerjaan wiraswasta, pendidikan terakhir SMP, dan bertempat tinggal di Natar. Masuk RS
pada tanggal 23 Juni 2020. No.Register 493554 dengan diagnosa medik stroke hemoragik.

Penanggung jawab: Nyonya S, Istri

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama: Pasien mengatakan pusing dan tengkuk terasa tegang.
Riwayat kesehatan saat ini
Pasien mengatakan masuk rumah sakit sejak tanggal 23 juni 2020 karena pasien
mengalami pusing, tengkuk terasa sakit dan pasien mengatakan jatuh di kamar mandi.
Saat di observasi keadaan pasien lemah, hanya berbaring di tempat tidur, berkeringat, bau
badan. Hasil TTV: TD: 180/100 mmHg, Nadi: 75x/menit, Suhu : 36,2oc, RR:
20x/menit. Pasien terpasang infus Nacl 500cc 7 tpm, konjungtiva merah muda, ada
bantalan hitam di bawah mata, tingkat kesadaran pasien composmentis dengan: E: 4, V:
5, M: 6, GCS: 15, CRT < 3 detik, TB:165 kg, BB: 63 cm.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan bahwa pasien pernah dirawat di RS pada tahun 2015 dengan diagnosa
medis stroke.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti pasien
4. Pola-Pola Kesehatan
a. Pola Nutrisi
Sebelum sakit pasien mengatakan makan 3xsehari dan makanannya bervariasi
seperti sayur-sayuran, ikan, tahu dan tempe. Dan sekarang masuk RSU pasien
mengatakan makan 3xsehari, menghabiskan porsi makanan yang dihidangkan.
b. Pola Istirahat dan Tidur: Pasien tidur ± 6 jam. Biasanya pasien tidur mulai jam 23.00
malam dan bangun jam 3 pagi. Dan pagi hari pasien tidur pada jam 10.00 dan
bangun pada jam 12.00. Malam saat tidur kadang pasien terbangun karena terganggu
dengan kondisi pasien disebelahnya yang agak rebut
c. Pola Eliminasi: Pola eliminasi pasien baik. BAK ±3xsehari, nya, berbau khas, warna
urine kuning. BAB ±2xsehari, konsistensi padat dan lembek, bau khas feses.
d. Pola Aktifitas dan Latihan: Selama sakit pasien lebih banyak berbaring di tempat
tidur karena pusing dan lemas.
e. Pola persepsi diri/konsep diri: Klien mengatakan bahwa ia tidak menganggap sakit
yang ia rasakan ini sebagai kutukan namun teguran karena ia yakin ia berharga
sebagai manusia
f. Pola peran: Klien mengatakan sekarang ia berperan sebagai ayah dalam keluarga dan
ia merasa stress.

6
 g. Pola seksualitas: Klien saat ini sudah menikah dan mempunyai 4 orang anak.
h. Pola koping terhadap stress: Klien mengatakan bahwa jika ia sedang stress ia lebih
banyak berdoa dan menceritakan kepada keluarganya.
i. Pola sistem nilai dan kepercayaan: Klien mengatakan ia menganut agama Kristen
katolik dan percaya bahwa Tuhan melindunginya serta keluarganya. Ia juga
mengatakan saat ini lebih banyak membaca Alkitab dan lebih mendekatkan diri
kepada Tuhan.

5. Pemeriksaan fisik: tidak ada gangguan pendengaran,tidak ada nyeri dada, tidak ada
gangguan bicara, wajah simetri, pupil isokor,bibir lembab,warna mikosa merah mudah
konjungtiva merah mudah, ada bantalan hitam dibawah mata, kuku pasien tampak
panjang dan kotor, kekuatan otot normal dimana ektremitas atas 5 dan ektremitas bawah 5,
tidak ada luka pada daerah tekan, tidak memakai kateter, semua aktivitas dibantu perawat
dan keluarga, kesadaran pasien composmentis dengan: E: 4, V: 5, M: 6, GCS: 15, CRT < 3
detik, TB: 165 kg, BB: 63 cm.
6. Pemeriksaan Laboratorium: Studi dokumentasi dilakukan untuk mendapatkan data
mengenai hasil laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya. Hasil yang
didapatkanberupa hasil laboratorium pada tanggal 23 juni 2018 yaitu; Hemoglobin darah
14,9 g/dl normalnya 13.0-18.0, MCV 74.5 fl normalnya 81.0 – 96.0, MCH 24.0 pg
normalnya 27.0-36.0, jumlah lekosit 11.22 10^ 3/ul normalnya 4.0-10.0, neutrofil 43,5 L%
normalnya 50-70, limfosit 9.0 H% normalnya 20-40, jumlah limfosit 4.97 10^3/ul
normalnya 1.00-3.7, jumlah monosit 1.01 10^3/ul normalnya 0.00-0.70,glukosa sewaktu
153 mg/dL normalnya 70-150.
7. Pengobatan/terapi: Selama di rumah sakit pasien mendapat pengobatan seperti injeksi
piracetam Pemberian 2x3 gr/iv, Ranitidine 2 x 1 amp/iv. Amlodipin 10 mg 1x1 malam
hari, Neurodex dosis 1x1 pagi hari, Captropil 25 mg 3x1, Simvastatin 20 mg 1x1 malam
hari.

Kasus II: Stroke (paraplegia)

A. Identitas
Pasen Laki-laki, umur 47 tahun, beragama Islam Pendidikan STM, Pekerjaan TNI, Suku/
Bangsa Jawa/Indonesia, Alamat kota Metro. Stroke non hemoragik, nomor RM 05 87 94,
tanggal Masuk RS 30 Juni 2020
Penanggung Jawab/ Keluarga: Ny. A, 40 tahun.
C. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama: Pasien mengeluh kaki dan tangan kanan mengalami kelemahan untuk
bergerak dan bicara pelo.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang: Alasan masuk RS :pasien mengalami penurunan
kesadaran dan mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan,
3. Riwayat terdahulu : pasien mengatakan memiliki penyakit Hipertensi sejak tahun 2017.
Pasien mengatakan pernah menjalani rawat inap di RSUDAM lebih 3 bulan yang lalu
dengan diagnosa hipertensi, pasien belum pernah menjalani tindakan operasi dan tidak
mempunyai elergi makanan minuman maupun obat.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga: pasaien mengatakan dalam keuarganya terdapat riwat
penyakit hipertensi, ayahnya meninggal karena stroke.
5. Kesehatan Fungsional

7
 a. Pola Nutrisi: Sebelum sakit Pasien makan 3x sehari, 1 porsi habis. Makanan yang
dikonsumsi pasien berupa nasi sayur dan lauk.Kemudian pasien minum 6-5 gelas
perhari(1500)berupa air putih. Selama sakit nafsu makan pasien berkurang. Pasien
hanya makan 3-5 sendok setiap kali makan. Isteri pasien mengatakan selama sakit
pasien minum 4 gelas air putih.
b. Pola Eliminasi: Sebelum sakit BAB teratur setiap hari pada pagi hari. Bentuk dan warna
feses lunak berwarna kuning kecoklatan. BAK lancar kurang lebih sebanyak 5-6 kali.
Selama sakit: Selama dirumah sakit pasien sudah 2 hari tidak BAB. Untuk BAK
pasien terpasang kateter. Urine berwarna kuning jernih, ± 500cc.
c. Pola Aktivitas: Selama sakit sakit makan dan minum, mandi, toileting, berpakaian,
berpakaian perlu bantuan orang lain ambulasi, mobisasi tergantung orang lain.
d. Kebutuhan Istirahat-tidur: Selama sakit pasien mengatakan tidak ada perubahan dalam
pola tidurnya di rumah sakit. Selama di Rumah Sakit pasien lebih banyak waktunya
untuk istirahat.
e. Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap Kesehatan semenjak mengalami Hipertensi
pasien dan istri mulai mengurangi makanan yang mengandung garam serta pasien
belum mengerti tentang perawatan penderita stroke.
f. Pola hubungan: Pasien menikah satu kali, dan tinggal bersama istri
g. Koping atau toleransi stress: Pengambilan keputusan dalam menjalankan tindakan
dilakukan oleh pihak keluarga, terutama pasien dan istri pasien.Kognitif dan persepsi
tentang penyakitnya(Tabel 9)

D. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : Composmentis
2
2. Status Gizi : TB = 168cm, BB = 70 kg, IMT = 24,80 kg/m
o
3. Tanda Vital: TD = 200/100 mmHg, Nadi = 60 x/menit, Suhu = 36,8 C
RR = 24 x/menit
4. Skala Nyeri: Pasien mengatakan skala nyeri 1
5. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo-Caudal)
a. Kulit: Kulit lembab berwarna putih, tidak terdapat lesi, pertumbuhan rambut
merata.Turgor kulit baik.
b. Kepala
Rambut Rambut pendek , rambut hitam terdapat uban, dan berambut tebal.Rambut
tertata rapi.
Mata Konjungtiva tidak anemis, dilatasi pupil, reflek pupil baik, sklera baik
Hidung Normal dan simetris tidak terdapat lesi.
Telinga Kedua lubang telinga bersih tidak mengeluarkan cairan
Mulut Mulut bersih, tidak ada gigi palsu, gigi rapat
berwarna putih kekuningan, mukosa bibir lembab, tidak berbau mulut

c. Leher: Tidak terdapat pembesaran vena jugularis

d. Tengkuk: Pada tengkuk tidak terdapat benjolan yang abnormal.
e. Thorax
1. Inspeksi: Simetris, tidak ada pertumbuhan rambut, warna kulit
merata, ekspansi dada simetris

8
 2. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
3. Perkusi : suara sonor
4. Auskultasi : vesikuler
f. Kardivaskuler
1. Inspeksi : tidak ada lesi, warna kulit merata, persebaran
rambut merata
2. Palpasi : Teraba iktus kordis pada interkostalis ke 5, 2 cm dari
midklavikularis kiri.
3. Perkusi : Suara redup
4. Auskultasi : Suara S1 dan S2
g. Abdomen
Inspeksi Warna kulit sawo matang, warna k
merata, tidakterdapat bekas luka.
Auskultasi Peristaltik usus 10 kali permenit, terdengar jelas
Perkusi Terdengar hasil ketukan “tympani” di semua
kuadran abdomen
Palpasi Tidakada nyeri tekan,, tidak terdapat edema,
tidak terdapat massa dan benjolan yang abnormal

h. Ekstremitas
Atas Tangankanan mengalami kelemahan dan
tangan kiri bisa digerakkan secara leluasa. Kekuatan otot kanan 4
dan kiri 5. Tangan kiri terpasang infus Asering 20 tpm. Kuku
pada jari tangan terlihat bersih

Bawah kaki kanan mengalami kelemahan

dankiritidak terjadi kelemahan, anggota gerak lengkap, tidak
terdapat edema,kekuatan otot kanan 2 dan kiri 5. Kuku pada
jari kaki terlihat bersih

5. Pemeriksaan laboratorium
No Jenis Hasil
Pemeriksaan (Satuan) Satuan Nilai Rujukan

1. Glukosa 89 Mg/dL 70-115

2. Glukosa 2jam PP 100 Mg/dL 70-140
3. Leukosit 7,5 K/uL 3,6-11,0

b. Hasil CT Scan Dx Klinis : CVA Kesan : ICH (intracerebral hemmorrhage) putamen

sinistra (Slice 6-9, ukuran L.K 2,1X 3,8 cm, Hu 64,88), Tak tampak laterasi,
Penyempitan ventrikel lateralis dan cornu enterior-posterior sinistra, Tak tampak
oedem cerebri, Suspect hematosinus sphenoidalis sinistra, DD : sinusitis, Lain-lain tak
tampak kelainan

9
 6. Terapi pengobatan
Hari/Tanggal Obat Dosis dan Rute
Senin, 2 Juni Cairan infus Asering 20 tpm IV
2018 Manitol 6 x 100 IV
Neorages 3X1 Oral
Amlodipin 1 x 10 mg Oral
Ranitidin 50 mg/12j IV
Ondansetron 4 mg/12 jam IV
Piracetam 3g/12 jam IV

KASUS VI: TYPUS ABDOMINALIS

A. Identitas Pasien: Seorang Wanita, 42 tahun, beragama islam, pekerjaan ibu IRT, Suku
Sunda/Indonesia, masuk RS tanggal 14 Oktober 2020 dengan diagnose medis Demam
Typoid.
B. Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit
Keluhan Utama Badannya Panas

Riwayat Penyakit Panas sejak satu hari sebelum masuk RS panasnya naik turun,
Sekarang disertai muntah 2x, karena suhu badannya tidak kunjung turun.
Kondisi pasien
Riwayat Penyakit Pasien mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat penyakit kronik
Dahulu seperti kejang demam, riwayat penyakit jantung, klien juga tidak
memiliki riwayat alergi makanan maupun obat, serta tidak memiliki
riwayat operasi.
Klien lahir secara normal dengan BB 4 Kg.

Riwayat Kesehatan Keluarga mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang
Keluarga memiliki riwayat penyakit DM maupun HT.

C. Perubahan pola kesehatan

Pola Kesehatan
Pola Nutrisi Di rumah : nafsu makan klien sangat baik, makan 3x/hari, klien
makan secara teratur dengan menu nasi, sayur, dan lauk pauk.
Minum air putih kurang lebih 1000ml/hari. Klien juga meminum
susu setiap hari.
Di RS : Nafsu makan klien menurun hanya mau makan setengah
porsi dari 1 piring penuh, saat awal masuk rumah sakit klien
hanya minum air putih kurang lebih 500ml/hari dan tidak mau
makan.
Pola Eliminasi Di rumah : klien BAK kurang lebih 4x/hari, warna kuning jernih
dan BAB 1x/hari warna kuning kecoklatan dengan konsistensi
padat.
Di RS : Ibu klien mengatakan klien BAK kurang lebih 4x/hari
warna kuning jernih dan Belum BAB.
Pola Isitirahat dan Di rumah : pasien tidur dengan nyenyak selam 8 jam/24jam.
Tidur Di RS : tidur selama 5jam/24 jam sering terbangun dan rewel
ketika suhu badannya panas.

10
 Personal Hygine Di rumah : pasien mengatakan klien mandi, menggosok gigi,
ganti pakaian sebanyak 2x/hari, selalu keramas setiap mandi dan
memotong kuku 1x/minggu
Di RS : Ibu klien mengatakan
bahwa selama di RS klien hanya diseka 2x/hari dan ganti baju
1x/hari. Klien tidak mau menggosok gigi.

Pola Aktivitas Di RS : pasien mengatakan saat di RS klien hanya berbaring di

tempat tidur.

D. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran Composmentis
GCS 4-5-6
TD 110/70 mmHg
N 100 x/m
S 38,6ºC
RR 18 x/m

Head To Toe
a. Kepala Rambut tebal dan sedikit keriting, tidak ada benjolan tidak ada lesi pada
kepala, wajah simetris, tidak ada massa pada leher, tidak ada benjolan
kelenjar tiroid dan tidak ada bendungan vena jugularis.
b. Mata Mata tidak strabismus (juling), alis mata simetris, tidak ada edema,
pupil isokor, dan reflek cahaya kanan kiri positif
c. Hidung Hidung simetris, tidak terpasang O2, tidak ada nyeri, tidak terdapat
pernafasan cuping hidung.
d. Mulut dan Mukosa bibir kering, tidak terdapat caries gigi, tidak ada faringitis
faring
e. Paru-paru Inspeksi : simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler

f. Jantung Inspeksi dan palpasi : denyutan apeks terlihat

Perkusi : tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : bunyi jantung S1 dan S2 normal., tidak ada bunyi
tambahan

g.Abdomen Tidak ada luka, terdapat pembesaran hepar, muntah 2 kali, tidak
terpasang NGT

h.Ektremitas Pergerakan sendi bebas, tidak ada kelainan ekstremitas, tidak ada
dan kelainan tulang belakang, turgor kulit normal, akral panas, dan tidak
persendian ada luka.

E. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan Nilai normal
Tgl 11-04-2019
Pemeriksaan Darah
HEMATOLOGI
- Hemoglobin 10,55 12,0 – 16,0
- Lekosit 14,49 3,70 – 10,1

11
 - Hematokrit 34, 21 38 – 47
- Eritrosit 4,397 4,2 – 11,0
-
IMUNOLOGI
IgM S. Tubec Test
- IgM S. Thypi 6
A. Terapi
Infus D5 ½ 750/24 jam (31 tetes/mnt)
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
Paracetamol 2x500 mg
Colsancetine 3x500 mg

Kasus Insomnia

Identitas Pasien
Tn. A 57 tahun datang ke RS Respati karena akhir-akhir ini Tn. A mengeluhkan susah untuk
memulai tidur. Tn.A juga mengatakan sering merasakan cemas, karena pekerjaannya yang
menumpuk dan ia khawatir tidak mampu menyelesaikan pekerjaan tersebut dalam waktu yang
sudah ditentukan.  Istri Tn.A juga mengatakan, Tn.A sering mengigau pada saat tidur. Tn.A juga
mengatakan sering mengalami mimpi buruk, ia juga mengatakan saat bekerja sering merasa
mengantuk, cepat lelah, dan tidak focus dalam bekerja.  Tn.A terlihat pucat, lemas, dan kantung
mata Tn.A terlihat membengkak. Tn.A juga mengatakan nafsu makannya menurun, disaat makan
Tn.A mengeluh cepat kenyang. Berat badan Tn.A juga menurun, yang semulanya 70 kg sekarang
menjadi 65 kg. Saat dilakukan pengkajian :
S : 37,50 C
RR : 26x/menit
TB : 170 cm
N   : 50x/menit
TD : 100/70 mmHg

Seorang Laki-laki, Usia  57 Tahun, agama Islam, Pendidikan S1, Pekerjaan PNS, Suku Jawa

Di rawat di rs dengan diagnose medis Insomnia, masuk Rumah sakit 06 Oktober 2020.

B. Riwayak Kesehatan
1. Keluhan utama: Pasien mengeluh susah untuk memulai tidur.
2. Riwayat penyakit sekarang: Tn.A mengeluhkan susah untuk memulai tidur. Tn. A juga
mengatakan sering mengigau pada saat tidur. Ia juga mengatakan sering mengalami mimpi
buruk, saat bekerja sering merasa mengantuk, cepat lelah dan tidak fokus dalam bekerja.
3. Riwayat penyakit dahulu: Tn.A mengatakan sebelumnya mempunyai penyakit yang sama
dengan sekarang.
4. Riwayat penyakit keluarga: Tn. A mengatakan bahwa dikeluarganya tidaka ada yang
mempunyai penyakit yang sama dengan klien.

12
C. Perubahan Pola Kesehatan
1. Aktifitas dan latihan: Tn.A sebelum sakit bisa melakukan aktifitas seperti biasa tetapi selama
sakit Tn.A tidak bisa melakukan aktifitas seperti biasa diantaranya sering tidak fokus saat bekerja
dan sering merasa mengantuk saat bekerja.
2. Tidur dan istirahat : Sebelum sakit Tn.A mengatakan tidak mengalami kesulitan untuk memulai
tidur tetapi ketika Tn.A sakit ia mengatakan sulit untuk memulai tidur dan ketika Tn.A tertidur ia
mengatakan sering mengalami mimpi buruk dan mengigau
3. Nutrisi: Sebelum sakit frekuensi makan klien 3 kali sehari, berat badan klien sebelum sakit 70 kg
tetapi setelah sakit klien makan 1 kali sehari sehingga berat badan klien menjadi 65 kg.
4. Cairan Elektrolit dan asam basa: Sebelum sakit klien minum 8 gelas standar 250 cc perhari,
setelah sakit frekuensi minum pasien tidak berubah.
5. Oksigenasi: Sebelum dan sesudah mengalami insomnia, klien tidak mengalami sesak nafas.
6. Eliminasi fekal/bowel: Sebelum sakit klien mengatakan BAB 2x sehari, feses berwarna kuning.
Setelah sakit klien mengatakan BAB dua hari sekali, feses berwarna coklat.
7. Eliminasi urin: Sebelum sakit klien mempunyai frekuensi berkemih 500cc/hari, selama sakit klien
hanya berkemih 300cc/hari dan urin kuning.
8. Sensori, persepsi, dan kognitif: Setelah melakukan pengkajian klien tidak mengalami gangguan
pada sensori, presepsi, dan kognitif.
9. Koping-toleransi stres:
10. Saat stress biasanya bpk. E menghirup udara segar, dan tidak memikirkan hal-hal yang dapat
menimbulkan stress.

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum: S : 37,50 C; RR : 26x/menit; TB : 170 cm; N   : 50x/menit; TD : 100/70
mmHg
2. Kepala: inspeksi dan palpasi tidak terdapat benjolan, bentuk tengkorak simetris, dengan
bagian frontal menghadap kedepan dan bagian pariental menghadap kebelakang, kulit kepala
tidak mengalami peradangan, tumor, maupun bekas luka.
3. Leher: Setelah dilakukan inspeksi, palpasi, dan teknik gerakan leher klien dapat melakukan
gerakan leher secara terkoordinasi tanpa gangguan.
4. Dada, paru, dan jantung: inspeksi klien tidak terlihat sesak nafas, frekuensi pernapasan
26x/menit, pada saat dilakukan palpasi getaran pada dinding dada kiri dan kanan sama.
perkusi suara paru klien normal yaitu terdengar bunyi resonan;
5. Abdomen: inspeksi tidak ada pembengkakan, dan simetris, auskultasi terdengar suara bising
usus secara normal, terdengar setiap 10x/menit.
E. Terapi medis: Saat di rumah sakit klien diberikan oksigen dan diberikan cairan infuse serta
diajarkan teknik relaksasi.

13