Anda di halaman 1dari 3

Format Lampiran Surat Usulan Kepala RA/Madrasah Format 2

DAFTAR USULAN CALON PENERIMA TUNJANGAN INSENTIF BAGI GURU BUKAN PNS
TAHUN 2020

Lama Bid. Studi yang Beban Kerja


No. Nama (Lengkap dengan Gelar) Tempat, Tanggal Lahir NPK PEG ID Pend. L/P RA/Madrasah Satminkal Kecamatan Jenjang NSM Mengajar diampu Keseluruhan No Rekening

1 Titin Supriatin,S.Pd.I Ciamis, 01/11/1986 4864410201079 20278811186001 S1 P RA Al-Manaar Cipaku RA 101232070174 15,4 Guru Kelas RA 36 JTM 010401036625501

10

Ciamis, 01 April 2020


Kepala RA/Madrasah,

Titin Supriatin, S.Pd.I


NIP.
SUSUNAN BERKAS

1 SAMPUL
2 FORMAT 1
3 FORMAT 2
4 Print-out S25a
5 Fotokopi SKPBM Semester Genap 2018/2019 dilegalisir tanpa jadwal pelajaran
7 DOKUMEN MASING-MASING GURU TERDIRI DARI :
a. Lembar verifikasi (Diberi Nomor di sudut kanan atas sesuai urutan pada FORMAT 2)
b. Print-out Kartu NUPTK/NPK Semester Genap 2018/2019
c. Fotokopi SK Guru Tetap Tahun 2018 dilegalisir
d. ASLI Surat Pernyataan Kinerja (FORMAT 3)
e. Fotokopi Rekening
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN CIAMIS
Jalan Siliwangi Nomor 93 Kabupaten Ciamis

LEMBAR VERIFIKASI
USULAN PENERIMA TUNJANGAN INSENTIF
BAGI GURU BUKAN PNS TAHUN ANGGARAN 2019
A. BIODATA (Diisi oleh guru yang yang bersangkutan)
Nama Guru : UCUP SUPYAN, S.Pd.
NPK : 1771340113064

SATMINKAL : RA AL-MANAAR

Kecamatan : CIPAKU

NSM : 1 0 1 2 3 2 0 7 0 1 7 4

B. PERSYARATAN (Diisi oleh petugas Verifikasi di Kementerian Agama)


NO DOKUMEN PENDUKUNG ADA TIDAK
1 Print-out Kartu NUPTK/NPK Semester Genap 2018/2019
2 Fotokopi SK Guru Tetap Tahun 2016 dilegalisir
3 ASLI Surat Pernyataan Kinerja
4 Fotokopi Rekening
Cek Kelengkapan : Ya Tidak
a. Terdapat Halaman Biodata Pemilik
b. Terdapat Halaman Data Transaksi
c. Nomor Rekening : 4059-01-001125-53-1
d. Dipastikan rekening tersebut masih aktif, agar tidak menghambat proses pencairan
C. CATATAN (Diisi oleh petugas Verifikasi di Kementerian Agama)

D. KESIMPULAN (Diisi oleh petugas Verifikasi di Kementerian Agama)


BERKAS LENGKAP DAN MEMENUHI SYARAT UNTUK DIUSULKAN
BERKAS BELUM MEMENUHI SYARAT

E. PERNYATAAN CALON PENERIMA

Demikian data yang kami sampaikan lengkap dan sesuai dengan kondisi yang sebenarnya serta sesuai
dengan data hasil verifikasi dan validasi SIMPATIKA, termasuk rekening yang tercantum masih AKTIF.

Ciamis, 02 April 2019


Guru ybs

Ucup Supyan,S.Pd.