ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

“H” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

PERITONITIS

Nama mahasiswa yang mengkaji : Besse Maessy Aulia Azis

Ruangan : Lontara 2 Digestive Tanggal masuk : 13-02-2020
Kamar : 1/2 Tanggal pengkajian : 20-02-2020
No. RM : 911010 Waktu pengkajian : 10:00 WIT

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama : Tn. “ H”
Tempat/tanggal lahir (umur) : Gowa, 17-06-1971
Jenis kelamin : Laki-Laki
Status perkawinan : Menikah
Agama/suku : Islam/Makassar
Warga negara : WNI
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh Bangunan
Alamat : Gowa
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Nn. M
Alamat : Gowa
Hubungan dengan klien : Anak Kandung

II. DATA MEDIK

A. Dikirim oleh : Rs Syekh Yusuf Gowa
B. Diagnosa Medik : Peritonitis

III. KEADAAN UMUM :

Nyeri di sertai Lemah
KEADAAN SAKIT :

 Terdapat luka operasi di kuadran kanan dan kiri bawah abdomen

 Terpasang infus Dextrosa 5 % 20 Tpm
 Terdapat drain/pipa lambung
 Terpasang Cateter Urin
KELUHAN UTAMA : Nyeri Perut

A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos Mentis
Kuantitatif : GCS 15 (M:6 E:4 V:5)
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Suhu : 35.8oC
Nadi : 70x/menit
2. Pernapasan frekuensi
Irama : Vesikuler
Jenis : Dada

B. PENGUKURAN
1. Tingi Badan : cm
2. Berat Badan : kg
3. Indeks Masa Tubuh :
PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

1. Riwayat penyakit yang pernah di alami :
Pernah dirawat di rumah sakit syekh yusuf gowa selama 1 minggu dengan keluhan
yang sama
2. Riwayat kesehatan sekarang :
Pasien mengalami demam 3 hari dan merasakan perutnya kembung
a. Data subyektif :
1) Keadaan sebelum sakit (predisposisi):
Pasien melakukan aktifitas sehari-hari, pasien berprofesi sebagai buruh
bangunan
2) Keadaan sejak sakit / sakit saat ini:
Pasien meringis kesakitan, ADL dibantu oleh keluarga
b. Data Obyektif (observasi)
Kebersihan rambut : rambut berwarna hitam
Kulit : kuning langsat
Kebersihan kulit : kulit bersih
Hygiene Rongga Mulut : gigi bersih

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan makan 3x sehari
b. Keadaan sejak sakit:
Pasien kuran nafsu makan, hanya menghabiska ½ porsi makanan yang di
sediakan oleh ahli gizi di rumah sakit
2. Data Obyektif
a. Observasi :
Pasien tidak menghabiskan porsi makanan yang di sediakan oleh ahli gizi
3. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
Keadaan rambut : Hidrasi kulit :
Sclera : (-) ikterus
 Conjungtiva : anemis
Hidung : tidak terdapat penyumbatan
Rongga mulut : tidak ada peradangan
Tonsil : tidak ada peradangan
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
Lidah : tidak kotor
Gusi : tidak terdapat perdarahan
2) Abdomen
Inspeksi bentuk : simetris
Auskultasi : bising usus, positif.
Palpasi : turgor cukup
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
BAB normal 2-3 kali sehari
b. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan belum pernah BAB
2. Data obyektif :
Pasien susah untuk ke toilet karna kondisi kaki kanan yang terpasang gips
a. Pemeriksaan fisik
Peristaltik usus : 11xpermenit
Kandung kemih : terpasang cateter

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Pasien mampu melakukan aktifitas sendiri
b. Keadaan sejak sakit
Kegiatan ADL pasien dibantu keluarga
2. Data obyektif
a. Observasi
Aktivitas harian
Makan :2
Mandi :2
Berpakaian :2
Keterangan :
Kerapian :2
0 : Mandiri
BAB :2
BAK :1 1 : Bantuan dengan alat
Mobilisasi ditempat tidur :2 2 : Bantuan orang
Ambulasi :2
3 : Bantuan orang dan alat
Anggota gerak cacat : Kaki Kanan
4 : Bantuan penuh
Tracheostomi : Tidak
b. Pemeriksaan fisik
1) Thoraks dan pernapasan
a) Inspeksi
Bentuk thoraks : simetris
Palpasi :
b) Auskultasi
Suara nafas : vesikuler
2) Jantung
Inspeksi ictus cordis : tidak teraba
Palpasi : jantung teraba di apex
Perkusi
Batas kanan jantung : di ICS V, pada linea parasternal dextra
Batas kiri jantung : di ICSVI garis anterior axilla sinistra
Auskultasi : S1, S2 tunggal
Irama jantung : Reguler
3) Lengan dan tungkai
Kekuatan otot :
a) Terjadi kekakuan sendi pada ekstremitas atas dan bawah
b) Uji kekuatan otot
5 5
5 5
Keterangan :
 5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh, mampu
melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan penuh.
4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi, mampu
melawan dengan tahan sedang.
3 : Hanya mampu melawan gaya gravitasi
2 : Tidak mampu melawan gaya gravitasi (gerakan pasif)
1 : Tidak ada kontraksi otot
Refleks fisiologis : Positif
Refleks patologis : Negatif
Clubbing finger : Negatif
Varices tungkai : Negatif
4) Columna vertebralis
Inspeksi kelainan bentuk : Tidak ada kelainan.
Palpasi
 Nyeri tekan : Negatif.
 N.III-IV_VI : Klien mampu mengangkat kelopak mata ke
atas, pupil anisokor, klien mampu melirik ke sebelah kiri dan kanan.
 N.VIII : Pendengaran baik
 N.XI : Klien mampu menggerakkan bahu sebelah kiri,
bahu kanan sedikit lemah, bahu simetris
 Kaku kuduk : Negatif

Skala Jatuh Morse

Morse Fall Scale (MFS)

NO RESIKO SKALA NILAI SKOR

1 Resiko jatuh yang baru/ dalam 3 Tidak = 0 0
bulan terakhir Ya = 25
2 Diagnosis medis sekunder >1 Tidak = 0
Ya = 25 0
3 Alat bantu jalan:
a. Bedrest di bantu perawat 0
b. Penopang, tongkat/ walker 14 0
c. Furniture 30
4 Memakai terapi heparin lock/IV Tidak = 0
 Ya = 25 25
5 Cara berjalan/ berpindah
a. Normal/bedrest/immobile 0
(tidak dapat bergerak sendiri) 15 0
b. Lemah tidak bertenaga 30
c. Gangguan/ tidak normal
(pincang/ diseret)
6 Status mental
a. Orientasi sesuai kemampuan 0
diri 15 0
b. Lupa keterbatasan diri
TOTAL 25

MAT  Tingkat risiko Skor MFS Tindakan

Tak ada risiko 0 - 24 Minimal care

Risiko rendah 25 - 50 Intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Intervensi pencegahan jatuh risiko tinggiTI

PASIEUD PANEMBAHAN SENOPATI

E. KAJIAN POLA TIDUR

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien tidur siang dari jam 15.00- 16.00 sore, pada malam hari pasien tidur dari
jam 22.00 – 06. 00 pagi
b. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan susah tidur karna rasa nyeri yang hilang timbul
2. Data obyektif :
a. Observasi
Pasien sering terbangun

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Pasien mudah bergaul dengan teman dan tetangganya
 b. Keadaan sejak sakit
Pasien merasa sedih dan kesepian karna tidak bisa berkumpul bersama
keluarganya
2. Observasi
Pasien cemas
3. Pemeriksaan fisik
Penglihatan
a. Cornea : Refleks kornea baik.
b. Visus : 1/6
c. Pupil : Anisokor, reflex terhadap cahaya baik.
d. Lensa mata : Jernih dan tidak keruh

Pendengaran
a. Pina : Simetris
b. Canalis :Ada serumen
c. N. I : Mampu membedakan bau, minyak angin dan pewangi
(parfum)
d. N. II : Pandangan tajam jernih
e. N. IV sensorik : mampu melirik ke kiri dan ke kanan
f. N. VII sensorik : Mampu mengespresikan wajah tersenyum dan sedih
g. N. VIII pendengaran : Mampu mendengarkan dengan baik,

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan dirinya sangat berteman baik dengan lingkungan tetangga,
maupun tempat iya tinggal
b. Keadaan sejak sakit:
Pasien merasa kesepian dan ingin cepat sembuh agar bisa bekerja dan
berkumpul bersama keluarga
2. Data obyektif
a. Observasi
Kontak mata : Klien menatap teman bicara.
Rentang perhatian : Klien memperhatikan teman bicara ketika
 berkomunikasi.
Suara dan tata bicara : Suara jelas dandapat di mengerti
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada
Abdomen
Bentuk : Tidak ada pembesaran
Bayangan vena : Tidak nampak.
Bayangan massa :Tidak ada.

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan sering beradaptasi dengan masyarakat di lingkungan
tempat pasien tinggal .
b. Keadaan sejak sakit:
Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa
2. Data obyektif
Observasi : Klien hanya ditemani oleh istri dan anaknya

I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Pasien mampu mengatasi masalah
b. Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan mampu untuk menerima kondisi saat ini
2. Data obyektif
a. Observasi
Pasien bergantung kepada keluarga, kebutuhan dipenuhi oleh keluarga. Pasien
tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari seperti biasa.
b. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : 100/70 mmhg
Nadi : 70x/menit
RR : 18x/menit
 Suhu : 35.8oC

J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Pasien rajin beribadah
b. Keadaan sejak sakit
Pasien optimis akan kesembuhannya
2. Data obyektif
Observasi: pasien sulit melakukan ibadah

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Hasil Lab

Nama : Tn. “H”

Diagnosa : Peritonitis post of lapartomi
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujikan Satuan
HEMATOLOGI
Hematologi rutin
WBC 25.95 4.00-10.0 10^3/ul
RBC 3.36 4.00-6.00 10^6/ul
HGB 9.9 12.0-16.0 gr/dl
HCT 28.2 37.0-48.0 %
MCV 83.9 80.0-97.0 fL
MCH 29.5 26.5-33.5 pg
MCHC 35.1 31.5-35.0 gr/dl
PLT 501 150-400 10^3/ul
RDW-SD 41.2 37.0-54.0 fL
RDW-CV 13.4 10.0-15.0
PDW 9.9 10.0-18.0 fL
MPV 9.4 6.50-11.0 fL
P-LCR 19.7 13.0-43.0 %
PCT 0.47 0.15-0.50 %
NEUT 22.25 52.0-75.0 %
 LYMPH 2.30 20.0-40.0 %
MONO 0.99 2.00-8.00 10^3/ul
EO 0.04 1.00-3.00 10^3/ul
BASO 0.10 0.00-0.10 10^3/ul
RET 1.26 0.00-0.10 10^3/ul
LED I (L <10,P<20) mm
LED JAM II

L. TERAPI

Nama Obat Dosis Indikasi kontraindikasi

Ketorolac 30 mg/8 terapi jangka pendek nyeri Alergi OAINS, tukak
jam/iv sedang setalh oprasi peptic akut, perdarahan
KV, diastasis heragik,
hamil dan menyusui,
anak <16 tahun
Ranitidine 150 Mengatasi radang atau tukak Hipersensitif terhadap
mg/12 pada lambung ranitidine
jam/iv

metronidazol 500 Obat generic yang Hipersensitif,

e mg/iv/8 mengobati infeksi bakteri kehamilan trimester 1,
jam menyusui, riwayat
penyakit darah,
gangguan SSP
ceftriaxone iv/2 Mencegah infeksi luka alergi
gr/12 operasi
jam

Vit. C oral/2 Memenuhi kebutuhan Vit. C Hipersensitif terhadap

tab/ 12 dalam tubuh satu komponen
jam

omeprazole iv/40 Pengobatan jangka pendek Hipersensifitas terhadap

 gr/8 jam untuk tukak lambung obat lain yang terdapat
dalam formulasi

ANALISA DATA

Data Masalah Keperawatan Etiologi

Data subjektif: Nyeri Akut b/d agens cedera  Inveksi bakteri
 Pasien mengatakan fisiologi (inflamasi &  Obstruksi lumen
neoplasma)  Mukosa terbendung
nyeri pada perut
 Sekresi mucus terus
 Pasien mengatakan menerus
 perutnya kembung  TIK
Data objektif :  Aliran limfe
terhambat, edema
 Pasien
 Peradangan
menunjukkan area peritoneum
nyeri  Proses penyakit
 Nyeri
 Pasien melindungi
area nyeri
 Posisi semi fowler
Factor resiko : Resiko infeksi b/d prosedur  Efek pembedahan
 Pasien post of hari infasif  Prosedur invasive
ke 4  Resiko infeksi
 Terdapat drain/pipa
lambung
 Terpasang infus
Dextrosa 5 % 20
Tpm
 Terpasang Cateter
Urin
 WBC 25.9
 Terdapat luka
operasi di kuadran
kanan dan kiri
bawah abdomen
Data subjektif : Konstipasi b/d ketidak  Konsumsi diet rendah
 Pasien mengatakan cukupan asupan serat serat
 Fekalit dalam lumen
belum pernah BAB
 Tekanan intra sekal
 Pasien  Sumbatan fungsional
mengeluarkan dan pertumbuhan
feses lama dan sulit bakteri kolon
 Distensi
Data objektif :  Konstipasi
 Peristaltic usus
menurun
 Distensi abdomen
 Teraba massa pada
rektal
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Pasien mengatakan nyeri pada perut 1. Pasien menunjukkan area nyeri
2. Pasien mengatakan perutnya kembung 2. Pasien melindungi area nyeri
3. Pasien mengatakan sulit untuk bergerak 3. Posisi semi fowler
4. Pasien mengatakan belum pernah BAB 4. Terdapat luka operasi di kuadran
5. Pasien mengeluarkan feses lama dan kanan dan kiri bawah abdomen
sulit 5. Terpasang infus Dextrosa 5 % 20
Tpm
6. Terdapat drain/pipa lambung
7. Terpasang Cateter Urin
8. WBC 25.9
9. Peristaltic usus menurun
10. Distensi abdomen

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut b/d agens cedera fisiologi (inflamasi & neoplasma)
2. Resiko infeksi b/d prosedur infasif
3. Konstipasi b/d ketidak cukupan asupan serat