MODUL DARING 2

JELASKAN CARA PEMBUATAN SEDIAAN APUSAN DARAH TEPI

Alat :

1. Object glass
Baru: direndam di deterjen lalu dicuci dg air mengalir  seka dg ethanol 95%
Bekas: direndam di deterjen lalu panaskan pada 60 oC 20 menit  cuci dg air
mengalir  seka dg ethanol 95%
2. Pensil/pulpen

Bahan :

1. Darah tepi
Darah + EDTA maka gunakan < 2 jam
Darah segar maka gunakan < 4 jam

Prosedur :

1. Teteskan 1 tetes darah pada ujung kanan object glass (1cm dari tepi)
2. Letakkan spreader (object glass lain) di depan/sebelah kiri tetesan darah
3. Tarik spreader ke arah darah dan biarkan darah memenuhi tepi spreader
4. Geserkan spreader ke kiri dengan kemiringan sudut 25-30o
5. Kering anginkan 5 menit
6. Fixasi : teteskan ethanol tunggu 5-10 menit dan buang sisa ethanol di sediaan
7. Pewarnaan : Tetesi dengan giemsa:buffer 1:9 tunggu 15-20 menit
8. Bilas dengan air mengalir
9. Kering anginkan

APUSAN YANG BAIK

Ukuran 2/3 object glass
Ada bagian yang tebal, ada bagian yang tipis  bagian tebal tidak cocok untuk morfologi
karena sel darah cenderung mengumpul sementara bagian tipis cocok untuk morfologi
karena sel darah tersebar
CARILAH GAMBAR & KONDISI PATOLOGI DIMANA JUMLAH SEL-SEL INI
DITEMUKAN (DENGAN REFERENSINYA)

Eosinofil
Meningkat pada :
- Infeksi cacing
- Alergi

Basofil
Meningkat pada :
- Polisitemia vera
- CML
Netrofil batang (imatur)
Shifting to the left
Meningkat pada :
- Autoimun
- Kemoterapi

Netrofil segmen (matur)

N:C 1:3
Meningkat pada :
- Infeksi bakterial

Netrofil hipersegmentasi
Disebabkan :
- Anemia defisiensi
Vit.B12
- Anemia defisiensi folat
Limfosit
Meningkat pada :
- Infeksi viral
- Splenectomy
- Leukemia
- Lymphoma

Limfosit plasma biru

Disebabkan :
- Dengue

Monosit
Meningkat pada :
- Inflamasi kronis
- Recovery phase
setelah netropenia
- Autoimun –SLE

Retikulosit
Usaha untuk meningkatkan sel
darah yang hilang. Meningkat
pada :
- Anemia hemolitik
- Perdarahan
Trombosit
Meningkat pada :
Reactive thrombocythemia 
infeksi, kerusakan jar.,
inflamasi kronis, keganasan

Platelet clumping
Disebabkan :
- Antikoagulan EDTA

Eritrosit & variasi Mikrositik : Anemia defisiensi Fe, anemia peny. Kronis,
thalasemia

Makrositik : Megaloblastik (Anemia defisiensi vit.b12 atau

folat), non-megaloblastik

Sickle cell : sickle cell syndrome

Stomatocytes : artefak (karena di udara lembab), Rh null
disease

Leptocytes (waffer cell/thin flat cell): anemia defisiensi besi,

thalasemia

Acanthocytes/spurr cell : gagal ginjal, pyruvate kinase

deficiency, peny.hepar
Ovalocytes : anemia defisiensi besi, thalasemia, sirosis,
anemia megaloblastik

Echynocytes/burr cell/crenated : artefak karena disimpan

terlalu lama, uremia, malnutrisi

Pencil cell : anemia defisiensi Fe

 Degmacyte/Bite cell : G6PD, stres oksidatif

Tear drop cell/Dacrocytes

Pada :
- Myelofibrosis
- Myelodisplasia
- Extramedulla
hematopoiesis
- Anemia def.Fe berat
- Thalasemia

Target cell/Codocytes
Pada :
- Sickle cell
- Asplenia
- Hemoglobin disease
- Cholestasis

Spherocytes
Pada hereditary spherocytes
Fragmentocytes/Schystocytes
Pada :
- DIC
- TTP
- HUS
- Thrombotic
microangiopathy
hemolytic anemia

Hematopoiesis

SEBUTKAN APA SAJA INDIKASI PEMERIKSAAN APUSAN DARAH TEPI?

1. Sitopenia yang penyebabnya tidak diketahui

- Anemia
- Leukopenia
- Trombositopenia
2. Leukositosis yang penyebabnya tidak diketahui
3. Lymphocytosis
4. Monocytosis
5. Jaundice atau hemolisis yang penyebabnya tidak diketahui
6. Splenomegali
Panjang N: 11cm craniocaudal, berat N: 70-200g. Spleen/lien memiliki peranan
penting dalam hematopoiesis dan immunosurveilance. Lien berfungsi :
- Tempat penyimpanan PLT
- Eliminasi RBC abnormal
- Eliminasi mikroorganisme & Ag
- Sintesis IgG  meningkat pada peny. Kronis
- Sintesis peptida sistem imun properdin & tuftsin
Penyebab splenomegali secara garis besar terbagi menjadi :
a. Kongesti karena akumulasi darah
- Kelainan hepar: sirosis, hepatitis
- Splenic vein thrombosis, portal hypertension, CHF
Peningkatan tekanan vena  congestive splenomegaly
b. Infiltratif karena invasi sel asing ke lien
- Metastasis
- Keganasan hematologis
*Myeloproliferative disease  hematopoiesis extramedulla sehingga terjadi
infiltrative splenomegaly
- Kelainan penyimpanan lipid
*Gaucher disease (defisiensi glucocerebrosidase  lipid glucocerebroside
berakumulasi di lien, hepar, ginjal, paru, dan sumsum tulang)
*Niemann-pick disease (kelainan penyimpanan lipid/sphingolipidoses dimana
lipid atau substansinya berakumulasi di lien, hepar, paru, sumsum tulang, dan
otak)
c. Imun karena peningkatan aktivitas imunologis yang sebabkan hiperplasia
- Infeksi akut atau kronik: endokarditis bakterial, mononukleosis infeksiosa,
HIV, malaria, TB, histiositosis
*Infeksi akut  kerja lien meningkat untuk eliminasi Ag + produksi Ab +
peningkatan sel retikuloendotelial  hiperplasia lien
- Inflamasi: sarkoidosis, SLE, RA,
d. Neoplastik dari sel sel imun
- Lymphoma
- Leukemia
e. Splenic sequestration: pediatric sickle cell, congenital hemolytic anemia,
thalasemia
Adanya oklusi vaskuler lien  volume darah dalam jumlah besar terperangkap di
lien. Pada sickle cell dan thalasemia, terjadi infark berulang dari lien sehingga
 terbentuk fibrosis dan skar yang bertahan hingga dewasa. Hal ini mengapa tidak
pernah ada splenic sequestration crisis pada dewasa karena ssc hanya terjadi
pada lien fungsional
f. Lainnya: abses, trauma, hemangioma, reaksi obat, kista,
7. Nyeri pada tulang
Ddx : susp. Acute leukemia karena sumsum tulang mengembang akibat akumulasi
leukosit abnormal (nyeri yang dirasa tajam atau tumpul bergantung lokasi)
8. Susp. Acute myeloproliferative disease  CML
9. Susp.limfoproliferatif  CLL
10. Kegagalan organ  renal failure, liver failure
11. Sindroma hiperviskositas  paraproteinemia, polisitemia
12. Severe bacterial sepsis & parasitic infections
13. Keganasan yang melibatkan sumsum tulang
14. Anemia nutrisional
15. Evaluasi terapi  hemopati
Sumber: Adewoyin, AS & Nwogoh, B. 2014. Peripheral Blood Film-A Review. Ann Ib
Postgrad Med, 12(2): 71-79.

BAGAIMANA ALGORITMA PENDEKATAN DIAGNOSIS :

a) Anemia
Parameter RBC:
- Hemoglobin/Hb  absorbansi cyanomethemoglobin
Normal : 11,4 - 15,1 g/dL
- RBC count/RBC
Normal : 4,0 - 5,0 .106/µL
- Hematokrit/Hct  rasio volume RBC : volume WB atau menghitung MCV x RBC
Normal : 38 – 42 %
- Mean corpuscular volume atau mean cell volume/MCV  rerata volume
corpuscle atau sel darah merah dengan menghitung Hct/RBC (karena Hct
merupakan proporsi darah yang berbentuk sel)
Normal : 80 – 93 fL (fluid ounce)
- Mean cell hemoglobin/MCH  Hb/RBC
Normal : 27 – 31 pg (pikogram)
- Mean cell hemoglobin concentration/MCHC  Hb/Hct
Normal : 32 – 36 g/dL

Anemia dari bahasa Yunani artinya “without blood”. Manifestasi klinis dimana
kapasitas darah untuk transportasi O2 ke jaringan berkurang  penurunan Hb, RBC,
dan Hct. Yang dievaluasi :
- MCV Ukuran RBC
- Sel abnormal mikroskopis
- Kadar leukosit dan PLT
- Hitung retikulosit  kemampuan sumsum tulang untuk merespon thd anemia
- Peningkatan LDH Bukti destruksi RBC
- Bilirubin indirek  Bukti destruksi RBC

DDx Anemia mikrositik

1. Anemia defisiensi Fe
Nutritional deficiency atau bleeding

Besi : 80% fungsional (Hb, myoglobin, sitokrom) + 20% disimpan (ferritin)

Absorbsi di duodenum
- Transferrin  transportasi Fe di darah
- Ferritin  bentuk penyimpanan Fe
- Hemosiderin  bentuk penyimpanan Fe jangka panjang di sumsum tulang ,
berasal dari ferritin

Temuan Lab:
<< MCV, MCH, MCHC
<< SI (serum iron)
>> TIBC (total iron binding capacity binding ~ konsentrasi transferrin)
<< saturasi ferritin (%)
<< ferritin
<< hemosiderin
2. Thalasemia
Kelainan Hb karena produksi rantai alpha atau beta globin sangat rendah dimana
normalnya Hb tetramer (2 alpha + 2 beta)

Defisiensi Fe Thalasemia
RBC : <5,0 x 106/µL RBC : >5,0 x 106/µL
MCV : >70 fl MCV : <70 fl
RDW : >17% RDW : <17%
Mentzer index (MCV/RBC): <13
<< SI : <50 µg/dL SI : normal 50-160 µg/dL
>> TIBC : >450 µg/dL TIBC : normal 250-450 µg/dL

3.

Anemia peny. Kronis

Karena peningkatan hepcidin  sequestrasi Fe  simpanan Fe tidak bisa
digunakan
Penyakit :
- Infeksi kronis
- Penyakit kolagen vaskular
- Keganasan
4. Hemoglobinopati
5. Hereditary spherocytosis
6. Hereditary x-linked sideroblastic anemia
7. Lead poisoning  mild mycrocytosis
DDx Anemia makrositik
1. Non-megaloblastik
a) Penyakit hepar
b) Sindroma myelodisplastik
c) Peningkatan retikulosit  perdarahan
2. Megaloblastik
a) Anemia defisiensi vit.B12 (cobalamin) atau Folat
 Dibutuhkan untuk sintesis DNA  jika ada defek maka replikasi DNA
terganggu menyebabkan:
- Gangguan perkembangan nukleus namun sitoplasma berlebih (nuclear-
cytoplasmic asynchrony)
- Progenitor sumsum tulang besar-besar

PERBEDAAN = ADA ABNORMALITAS NEUROLOGIS PADA ANEMIA

DEFISIENSI VIT.B12 (loss of position sense, ataxia, retardasi psikomotor,
kejang)

Temuan Lab :
- Makrositik  >> MCV
- << Retikulosit
- Netrofil hipersegmentasi
- Trombositopenia
- Netropenia

DDx Anemia normositik

Evaluasi :
1. Peripheral blood smear
2. Hitung retikulosit
3. Screening peny. hepar, endokrin, ginjal
4. Iron studies  SI, TIBC, saturasi ferritin, ferritin, hemosiderin

DDx Anemia Hemolitik

1. Inherited hemolytic anemia
a. Defek membran
- Hereditary spherocytosis
Autosomal dominan  Mutasi di protein struktur membran

Temuan Lab:
RDW luas
N atau << MCV
>> MCHC
Peripheral Blood Smear  spherocytes
Osmotic fragility  secara in vitro menghitung lisis RBC yang ada di
larutan dengan osmolaritas rendah karena spherocytes membrannya
rapuh

Tx: splenectomy
b. Defek globin
c. Kelainan metabolik
- Defisiensi glucose-6 phosphatase (G6PD)
X linked mutation, berhubungan dg paparan primaquine atau sulfas
 Bertugas mengkatalisis tahap awal pentose phosphate pathway

- Defisiensi pyrimidine 5’-nucleotidase

2. Acquired hemolytic anemia
a. Immune mediated
Ada Ab terhadap Ag RBC. Dapat melakukan uji:
*Direct coombs test : deteksi Ig dan/atau komplemen di permukaan RBC
*Indirect coombs test : inkubasi RBC normal di serum px  cari Ab yang tidak
berikatan
b. Microangiopathic hemolytic anemia  schistocytes (fragmen RBC di darah
perifer)
c. Infeksi
- Clostridium sepsis
- Malaria (blackwater fever)
- Bartonella baciliformis
- Mycoplasma pnemunia
- Trypanosomiasis
- Mononukleosis infeksiosa
d. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
Khas : anemia, urin pekat saat malam, thrombus vena
Berhubungan dengan anemia aplastik, MDS
Tx : eculizumab (monoklonal Ab thd C5)

b) Trombositopenia