SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GASAL TA. 2020/2021

Yang bertandatangan di bawahini:

NIK : 7571054811010001
Nama : Sri rahayu lamusu
NIM : 2220191010
Tempat/TanggalLahir : Gorontalo, 8 november 2001
Angkatan/Semester : enam (6) / tiga (3)
Jenjang/Prodi/Fakultas : S1 /Gizi/FSTIK fakultas sains teknologi
Perguruan Tinggi : universita bina mandiri gorontalo
Angkatan : enam tahun 2019
Semester : tiga
Nama Orang Tua/Wali : Hendra Lamusu
Pekerjaan OrangTua/Wali : swasta

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang
mengalami kendala financial karena terdampak pandemi Covid-19 sehingga tidak
sanggup membayar UKT/SPP Semester Gasal Tahun Akademik 2020/2021. Saat
ini saya tidak sedang menerima pembiayaan secara penuh / sebagian UKT/SPP oleh
Program Bidikmisi atau beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggung jawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan
informasi yang tidak benar.

Gorontalo,29 Agustus 2020

Mengetahui, Hormat Saya,
Ka. Prodi/Ka. Jur/Ka. Dept.
Materai
Rp6.000,-

dr. Rita Amin Warastuti, M.Gizi Sri rahayu lamusu

NIDN: 0928037501 NIM. 2220191010