MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA

BAYI Ny.“N” USIA 2 JAM DENGAN HIPOTERMI SEDANG

DI RUANG PERINATOLOGI RSUD M.ZEIN PAINAN
PADA TANGGAL 16-18 SEPTEMBER 2014
 
No. MR                                  : 17 94 18
Tgl Masuk R. Perinatologi   : 16 September 2014/ 06.00 wib
Tgl Pengkajian                      : 16 September 2014/ 07.00 wib
1. Identitas Pasien
Nama                           : By Ny.”N”

Tanggal Lahir              : Painan, 16 September 2014

Umur                           : 2 Jam

Jenis kelamin               : Perempuan

Anak ke                       : 2 (Dua)

Alamat                                    : Painan, Pesisir Selatan

Agama                         : Islam

Suku                            : Minang

Jaminan                       : BPJS

Nama orang tua

Ayah                           : Tn. H                                     Ibu                   : Ny. N

Umur                           : 27 thn                                    Umur               : 25 thn

Pendidikan                  : SMA                                     Pendidikan      : SMA

Pekerjaan                     : Swasta                                   Pekerjaan         : IRT

1. Anamnesis
      Tanggal : 16-9-2014                         Pukul : 07.00 wib
1. Keluhan Utama
– Bayi baru lahir 2 Jam dengan suhu badan 35,5oC
– A/S : 5/6

– Hisapan lemah

2. Kronologi
Bayi berjenis kelamin perempuan lahir pada tanggal 16 September 2014 pukul 04.00 WIB
dari Ny.”N” 25 tahun secara spontan pervaginam dengan usia gestasi 42-43 minggu,
setelah lahir bayi tidak segera menangis dengan APGAR score 5/6. Berat badan lahir
3100 gram PB 49 cm dan LK 34 cm. Ketuban hijau, genitalia (+), anus (+), kelainan
kongenital (-). Janin lahir dengan presentasi kepala tunggal hidup. Kemudian bayi
dipindahkan ke Ruangan Perinatologi pukul 06.00 wib dan diletakkan kedalam inkubator
dengan suhu 28oC. Bidan meminta surat persetujuan tindakan medis untuk pemasangan
infus, pemasangan NGT, injeksi dan pemberian obat. Dalam pemberian terapi, bidan
berkolaborasi dengan dokter spesialis anak untuk pemberian oksigen, cairan infus, injeksi
obat. Pemenuhan nutrisi ASI juga terbatas karena kondisi bayi yang masih lemah.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Tanggal 16 september 2014 bayi Ny.”N” masih dalam kondisi yang lemah, dan tidak kuat
hisap. Bayi mengalami hipotermi dengan suhu 35,5oC. dan bayi juga menderita asfiksia
dan infeksi neonaturum.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pada kehamilan sebelumnya, ibu tidak pernah menderita penyakit yang dapat
mempengaruhi seperti DM, hepatitis, jantung, asma, hipertensi, dan TBC. Persalinan yang
lalu ibu lahir normal di bidan tanpa komplikasi dan kehamilan cukup bulan.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu mengatakan bahwa didalam keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit
menular (TBC, Hepatitis, HIV, dll), menahun (malaria, jantung, dll), dan penyakit menurun
(hipertensi, asma, diabetes mellitus, dll).

6. Riwayat kehamilan ibu

7. ANC : Teratur, 6x
8. Kenaikan BB : 9 kg
9. HPHT : 24-11-2013
10. Keluhan selama hamil : Trimester I : Mual dan Muntah (5x sehari)
Trimester II : Tidak ada

Trimester III : Tidak ada

5. Riwayat Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada

6. Riwayat Penyakit keturunan : Tidak ada
7. Riwayat Obstetri yang lalu   : Tidak ada masalah
8. Kehamilan : Direncanakan
9. Imunisasi TT : 3x
10. Pola Makan dan Minum       : 2-3x/hari. Tidak teratur, jarang makan sayur dan buah. Ada
minum susu.
11. Pola istirahat : siang : 1 jam
Malam : Lebih kurang 6 jam

12. Aktivitas : Pekerjaan Rumah Tangga

13. Konsumsi tablet Fe : Jarang
14. Konsumsi obat atau jamu       : ibu mengatakan tidak pernah minum obat lain selain yang
diberikan oleh Bidan atau Rumah Sakit, dan tidak pernah minum jamu.
15. Kebiasaan yang merugikan kesehatan : Tidak ada
16. Keadaan ekonomi : penghasilan perbulan : sekitar 3.000.000
Jumlah anggota yang ditanggung : 3 orang

7. Riwayat Kelahiran
Pasien merupakan anak kedua yang lahir secara spontan pervaginam dari ibu
G2P1A0H1 gravid 42-43 minggu dengan ketuban hijau di RSUD Dr M.Zein Painan
8. Riwayat Imunisasi
Pasien sudah di injeksikan HB 0 dan vit K
 1. Data Objektif (Pemeriksaan Fisik)
2. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum                : Sedang

Kesadaran                          : CMC

Suhu                                  : 35,5oC
Nadi                                   : 120 x/menit

Pernapasan                         : 65 x/menit

Berat Badan Lahir             : 3100 gram

Panjang Badan                  : 49 cm

Apgar Score                       : 5/6

Tonus otot/aktifitas           : Kurang aktif

Menangis                           : Kurang kuat

Apgar Score
No Kriteria 1 menit 5 menit
1. Warna kulit 1 1
2. Denyut jantung 1 1
3. Reflek 1 1
4. Tonus otot 1 2
5. Pernafasan 1 1
TOTAL 5 6
 
2. Pemeriksaan Khusus
Inspeksi

Simetris, rambut hitam lurus, tidak ada

Kepala : kelainan
Simetris, kulit kemerahan, tidak ikterus, tidak
Muka : sindrom down
Simetris, konjungtiva merah muda, sklera
Mata : putih, tidak ada kotoran.
Simetris, terbentuk tulang rawan, bersih tidak
Telinga : ada serumen
Simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung,
tidak ada sekret, tidak ada lesi, pernafasan
Hidung : spontan.
Simetris, tidak ada lesi, bibir merah muda,
tidak stomatitis, palatum tertutup, tidak
Mulut : palatoskisis.
 tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan
Leher : kelenjar limfe,dan vena jugularis
Dada : Simetris, tidak adanya retraksi dinding dada
Payudara : Menonjol dan puting susu ada
Tali pusat belum lepas dan tidak ada
perdarahan tali pusat di umbilikal dan
Abdomen : dibungkus kasa, tidak distended (kembung)
Tidak ada spina bifida, tidak ada
Punggung : pembengkakan atau cekungan.
Tidak ada kelainan seperti polidaktili,
sendaktili, anadaktil, amelia atau mikroamelia,
akral hangat dan guratan pada telapak kaki dan
tangan tampak jelas, tidak ada gangguan
Ekstremitas : pergerakan
Genetalia : Labia mayora sudah menutupi labia minora
Anus : Bersih, tidak ada atresia ani.
Palpasi

Tidak ada masa dan pembengkakan, tidak

moulding, cepal haematum, caput
suksedaneum.
(ubun-ubun : UUB dan UUK belum menutup)
Kepala :
Muka : Tidak ada pembengkakan / massa dan lesi
Mata : Tidak glukoma
Telinga : Tidak ada pembengkakan / massa dan lesi
Hidung : Tidak ada pembengkakan / massa dan lesi
Mulut : Tidak ada pembengkakan / massa dan lesi
tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, dan vena
jugularis,tidak ada syndrom turner
(pembentukan selaput kulit) dan tidak ada
down syndrom (lipatan kulit yang berlebihan
Leher dileher belakang)
Kulit Turgor kembali lambat
:
Tidak ada fraktur klafikula dan skapula, tidak
Dada : barel chest maupun pigeon chest
Tali pusat : Tidak ada pemebengkakan dan infeksi
Tidak haepatospenomegali, tidak distended
Abdomen : (kembung)
Tidak ada spina bifida, tidak ada
Punggung : pembengkakan atau cekungan.
Ekstremitas : Tidak ada kelainan seperti polidaktili,
sendaktili, anadaktil, amelia atau mikroamelia,
akral dingin dan guratan pada telapak kaki dan
 tangan tampak jelas, tidak ada gangguan
pergerakan, kaki teraba dingin
Genetalia : Labia mayora sudah menutupi labia minora
Auskultasi

Dada : Tidak ada ronchi atau wheezing

Abdomen : Tidak hiperperistaltik
Perkusi

(+)
Masih
R.Moro : Lemah
(+)
Masih
R.Rooting : Lemah
(+)
Masih
R.Graphs/plantas : Lemah
(+)
Masih
R.Sucking : Lemah
(+)
Masih
R.Swallowing : Lemah  

Reflek patella           : (+)  

Reflek

Antropometri

BB : 3100 gr

PB : 49 cm

LK : 34  cm

Eliminasi

Miksi             : + ≥ 2x / hari warna kuning, jernih, bau khas

Mekonium    : + ± 1x / hari warna kecoklatan konsisten lembek.

1. Pemeriksaan Penunjang
2. Hasil Laboratorium
Tidak Ada
 ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI NY. I
BBL NORMAL
Tanggal pengkajian     : 31 Maret 2010
Jam                              : 11.00 WIB
Tempat                        : Rumah Pasien

I. PENGKAJIAN
1. Data Subjektif
1. Biodata
- Biodata Bayi :
Nama                     : By. Ny. I
Umur                     : 3 Hari
Tanggal/jam  lahir : 28 Maret 2010/ 10.00 WIB
Jenis Kelamin        : Perempuan
BB Lahir               : 3.100 gram
PB Lahir                : 49 cm

- Biodata Orang tua :

Nama Ibu              : Ny. I                                      Nama Ayah     : Tn. S
Umur                     : 22 tahun                                Umur               : 24 tahun
Agama                   : Islam                                     Agama             : Islam
Pendidikan            : SMA                                                 Pendidikan      : S1
Pekerjaan               : IRT                                        Pekerjaaan       : Wiraswasta
Alamat                  : Betungan no.63                     Alamat : Betungan no. 63

2. Riwayat Kehamilan
  Abortus                                   : Tidak Ada
  ANC                                       : 7 x

  Keluhan selama Hamil

o   TM I                            : Mual
o   TM II                          : Tidak Ada
o   TM III                         : Sering BAK
  Penyakit selama hamil : Tidak Ada
  Komplikasi kehamilan : Tidak Ada
  Hamil Ke                                 : I

3. Kebiasaan waktu hamil

  Makanan                                 : Tidak ada masalah
  Obat – obatan                         : Tidak digunakan
  Merokok                                  : Tidak ada

4. Riwayat Persalinan
 a. Jenis persalinan                       : Spontan
b. Ditolong Oleh                         : Bidan
c. Lama Persalinan                     
- Kala I                             : 10 jam
- Kala II                            : 1  jam
- Kala III                          : 20 menit
Bayi Lahir spontan dan menangis kuat dengan BB 3100 gram dan PB 49 cm pada tanggal 28 Maret
2010 jam 10.00 WIB.

d. Ketuban Pecah                        : Spontan

                                                          i.      Warna                          : Jernih
                                                        ii.      Jumlah                         : ± 300 cc
e. Komplikasi Persalianan           : Tidak Ada
f. Keadaan Bayi baru lahir        
                                                          i.      Bayi Lahir Tgl/Jam      : 28 Maret 2010/ 10.00 WIB
                                                        ii.      Jenis Kelamin              : perempuan
                                                      iii.      BB/PB                         : 3100 gram / 49 cm
                                                      iv.      LK/LD                                    : 34 cm/33 cm
                                                        v.      Kebugaran                   : Bugar
                                                      vi.      Kelainan                      : Tidak Ada

2. Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum
K/U                                       : Baik
Kesadaran                             : Composmentis
Frekuensi Jantung                 : 114 x/mnt
RR                                         : 40x/mnt
Temp                                     : 36,5° C
BB Sekarang                         : 3300 gram/50 cm

2. Pemeriksaan Fisik
a.       Kepala
Caput succedaneum              : Tidak Ada
Chepal Haematoma               : Tidak Ada
Kebersihan                            : Bersih
Kelainan                                : Tidak Ada
b.      Muka
Warna muka                          : Tidak Pucat
Bentuk                                  : Simetris
Kelainan                                : Tidak Ada
c.       Mata
Conjungtiva                          : Ananemis
Sklera                                    : Anikterik
Strabismus                             : Tidak Ada
 Kelainan                                : Tidak Ada

d.      Telinga
Bentuk                                  : Simetris
Lubang telinga ka/ki             : +/+
Kebersihan                            : Bersih
Kelainan                                : Tidak Ada
e.       Hidung
Pernafasan Cuping Hidung   : Tidak Ada
Kelainan                                : Tidak Ada
f.       Mulut
Mukosa Bibir                        : Lembab
Labioskizis                            : Tidak Ada
Palatoskizis                           : Tidak Ada
Kelainan                                : Tidak Ada
Reflek rooting                       : Baik
Reflek sucking                      : Baik
g.      Leher
Pembesaran Kelenjar parotis: Tidak Ada
Reflek tonick neck                : Baik
h.      Dada
Bentuk                                  : Simetris
Retraksi                                 : Tidak Ada
Bunyi pernafasan                  : Normal
Kelainan                                : Tidak Ada
i.        Abdomen
Kebersihan                            : Bersih
Distensi                                 : Tidak Ada
Tali pusat                               : Ada
Tanda – tanda Infeksi           : Tidak Ada
Kelainan                                : Tidak Ada

j.        Genitalia
Jenis Kelamin                        : Perempuan
Kebersihan                            : Bersih
Pengeluaran                           : Tidak Ada
Kelainan                                : Tidak Ada
k.      Ekstremitas Atas
Bentuk                                  : Simetris
Kelengkapan                         : Lengkap
Sindaktili/polidaktili             : Tidak ada
Kelainan                                : Tidak ada
Reflek Morro                                    : Baik
l.        Ekstremitas Bawah
Tungkai                                 : Simetris
 Kelengkapan                         : Lengkap
Sindaktili/polidaktili             : Tidak Ada
Kelainan                                : Tidak Ada
Reflek babinski                     : Baik
m.    Kulit
Warna kulit                           : Tidak pucat
Ikterus                                   : Tidak Ada
n.      Punggung
Spina Bifida                          : Tidak Ada
Kelainan                                : Tidak Ada

II. INTERPRETASI DATA

a.       Diagnosa :
By. Ny. I, k/u baik  BBL Normal
Dasar :                     
Ds  :
-            Ibu mengatakan telah melahirkan anak pertamanya 3 hari yang lalu
-            Ibu mengatakan bayi berjenis kelamin perempuan, menangis kuat saat lahir dan tidak ada kelainan
-            Bayi dalam keadaan sehat dan mulai menyusu
Do :    
-          K/U                          : Baik
-          Kesadaran                : Composmentis
-          Frekuensi Jantung    : 114 x/mnt
-          RR                            : 40x/mnt
-          Temp                                    : 36,5° C
-          BB Sekarang                        : 3300 gram/50 cm
-          Tidak Ada kelainan dalam pemeriksaan fisik dan reflek – reflek normal

b.      Masalah
Tidak Ada

c.       Kebutuhan
1.      Informasikan hasil pemeriksaan
2.      Penkes tentang ASI eksklusif
3.      Penkes tentang tanda – tanda bahaya
4.      Penkes tentang kebutuhan nutrisi
5.      Penkes tentang kebutuhan istirahat
6.      Penkes tentang imunisasi

III. DIAGNOSA POTENSIAL

          Tidak Ada
IV. TINDAKAN SEGERA
          Tidak Ada

V. INTERVENSI

No. Hari/tgl/jam Tujuan/Kriteria Intervensi Rasionalisasi

Dx Rabu/ Tujuan : Informasikan hasil Dengan diinformasikan,
31-03-10 Agar BBL sehat dan pemeriksaan diharapkan ibu mengetahui
11.15 WIB tidak terjadi kelainan keadaan bayinya
Berikan penkes tentang Dengan diberikan penkes,
Kriteria: ASI eksklusif diharapkan bayi mendapat
1.    K/u bayi baik ASI eksklusif sampai usia 6
2.    Tidak terjadi infeksi bulan
3.    Bayi sehat Jelaskan tentang tanda Dengan dijelaskan,
4.    BB berrtambah – tanda bahaya diharapkan ibu akan
mengantisipasi jika terjadi
tanda – tanda bahaya pada
bayiny
Berikan penkes tentang Dengan diberikan penkes,
kebutuhan nutrisi diharapkan kebutuhan nutrisi
bayi terpenuhi
Berikan penjelasan Dengan dijelaskan,
tentang kebutuhan diharapkan kebutuhan
istirahat istirahat bayi terpenuhi
Jelaskan tentang Dengan dijelaskan,
imunisasi diharapkan imunisasai bayi
lengkap sejak imunisasi
pertama usia 7 hari
VI. IMPLEMENTASI

No. Hari/tgl/jam Implementasi Respon Paraf

Dx Rabu/ Menginformasikan hasil pemeriksaan, bahwa keadaan Ibu
31-03-10 bayi sehat, BB bertambah, tidak ada kelainan. tersenyum
11.15 WIB
11.18 WIB Memberikan penkes tentang ASI eksklusif, bahwa bayi Ibu
harus diberikan ASI saja selama 6 bulan pertama mengangguk
kehidupannya kecuali obat dan air putih, untuk mengerti
menghindari terjadinya alergi akibat makanan
pendamping ASI yang belum cocok dengan enzim dan
system pencernaan byi yang masih rentan.
11.23 WIB Menjelaskan tentang tanda – tanda bahaya yang dapat Ibu
terjadi pada bayi baru lahir. Diantaranya bayi rewel, tali mengatakan
pusat bau, bengkak dan berwarna merah, bayi kuning, mengerti
dan  tidak mau menyusu, jika terjadi tanda – tanda
tersebut, diharapkan ibu menghubungi petugas
 kesehatan secepatnya,
11.28 WIB Memberikan penkes tentang kebutuhan nutrisi, bahwa Ibu
bayi tengah dalam masa dimana tidur lebih banyak mengangguk
daripada beraktivitas, oleh karena itu, untuk memenuhi mengerti
kebutuhan nutrisi bayi, ibu harus membangunkan dan
memberikan ASI kepada bayi setiap 2-3 jam.
11.32 WIB Menjelaskan tentang kebutuhan istirahat pada ibu, Ibu
bahwa bayi memang sedang dalam masa tidur, mengatakan
sehingga ibu tidak perlu khawatir. mengerti
11.35 WIB Memberikan penkes tentang imunisasi, bahwa bayi Ibu mengerti
harus mendapatkan imunisasi lengkap. Imunisasi
pertama didapatkan pada saat bayi berusia sebelum 7
hari, yaitu imunisasi hepatitis B, untuk melindungi anak
dari penyakit hepatitis sedini mungkin. Lalu pada saat
bayi berusia sebelum 2 bulan, bayi diimunisasi BCG
untuk melindungi bayi dari penyakit TBC. Setelah itu
usia lebih dari 2 bulan bayi diberikan imunisasi DPT
dan polio, pada usia 9 bulan bayi mendapatkan
imunisasi campak.

VII. EVALUASI

No. Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf

Dx Rabu S:
31-03-10  Ibu mengatakan mengerti dengan semua penjelasan
11.45 WIB yang telah diberikan
 Ibu mengatakan akan memberikan ASI eksklusif pada
 bayi
 Ibu mengetakan akan mengimunisasi anaknya sebelum
anaknya berusia 7 hari
O:
 Ibu dapat menjawab pertanyaan bidan berdasarkan
penjelasan yang telah diberikan
 Ibu dapat mengulangi tanda – tanda bahaya yang dapat
terjadi pada bayi
 K/U bayi baik
 Bayi dibangunkan untuk menyusui

A:Tujuan tercapai

P:Intervensi dihentikan

TIJAUAN KASUS
Tgl/Jam Pengkajian       =   09  April 2012     Jam   11.00   WIB

Tgl/ Jam MPR              =   07  April 2012     Jam   13.00   WIB

Ruangan                       =    xxx

Reg                              =    04 – 2177 – 05

lANGKAH 1 . PENGKAJIAN
1. DATA SUBJEKTIF
 
1. Identifikasi klien
Nama Bayi       =  By . Ny “ M”

Tanggal Lahir    =  08 April 2012

Anak Ke           =  2

Jenis kelamin     =  Perempuan

Alamat             =  Surabaya

Nama Ibu         =  Ny “N”                     Nama Ayah      =  Tn “P”

Umur                =  22 Thn                      Umur                =  27 Thn

Agama             =  Islam                        Agama             =  Islam

Suku                 =  Jawa                           Suku                 =  Jawa

Pendidikan        =  SMA                         Pendidikan        =  SMA

 Pekerjaan          =   Swasta                    Pekerjaan         =  Swasta

Alamat              =   Surabaya                 Alamat             =  Sidoarjo

1. Keluhan Utama :
Bayi lahir dengan berat badan lahir rendah

1. Riwayat Kehamilan Persalinan

 Riwayat Prenatal
Selama hamil ibu mendapatkan suntikan TT 2 kali, pada usia kehamilan 4 bulan dan 5
bulan. Ibu juga mendapatkan tablet penambah darah. Ibu memeriksakan kehamilanya
8 kali di Rs. Tidak ada pantangan makanan selama hamil. Gerakan anak dirasakan
pertama pada usia kehamilan 5 bulan.

 Riwayat Intra Natal

Bayi lahir pada tanggal 08 april 2011 jam 10.00 WIB. Bayi lahir secsio cesaria (SC).
Usia kehamilan 39 minggu, bayi lahir berjenis kelamin perempuan dengan berat badan
2100 gram. Panjang 45 cm. Ketika lahir bayi langsung menangis, ketuban jernih dan
tidak terjadi KPD.

 Riwayat Post Natal

Gerak bayi lemah. Reflek menghisap belum sempurna. Mekonium sudah keluar
warnanya hijau kehitaman. Bayi sudah buang air kecil , tali pusat bayi masih basah
dibungkus dengan kassa steril, bayi diberi injeksi vitamin

1. Kebutuhan Dasar
 Pola Nutrisi
Bayi minum ASI setiap hari

 Pola Eliminasi
BAK : ±  3-4 X/hari (kuning,jernih)

BAB : ±  2-3X/hari (mekonium,lembek)

 Pola Istirahat
Bayi tidur jika merasa kenyang dan terbangun waktu BAB, BAK.

 Pola Aktivitas
Gerakan bayi lemah dan bayi terbangun saat BAK dan BAB.

 Pola Personal Hygiene

Bayi dimandikan dan dibersihkan saat BAB dan BAK.

1. Riwayat Kesehatan Keluarga

Didalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular ( hepatitis, HIV, TBC )

Menahun ( hipertensi ) maupun menular ( asma, DM ).

1. Riwayat Psikososial
Ibu ,suami,dan keluarga senang dengan kehadiran banyinya dan ibu merawat bayinya
sendiri.

B. DATA OBJEKTIF

1.   Keadaan umum bayi baik

 Gerak bayi aktif
o Kulit merah muda
o Kemampuan hisap baik
1. Tanda-Tanda Vital
 TV   :  138 X/ menit
 S     :  36 0C
 RR  :  38 X/menit
1. Pemeriksaan Fisik
a)      Inspeksi

Kepala              : tidak ada caput soccedaneum,tidak ada cepal hematum

Muka                : Warnanya kulit merah muda, tidak oedem, tidak cyanosis

Mata                : Simetris, congjungtiva tidak anemis, sklera tidak icterus.

Hidung              : Lubang hidung simetris, tidak ada polip,bersih, tidak ada pernafasan
cuping hidung

Telinga             : Bersih, simetris, tidak ada serumen, terdapat lanugo.

Mulut                : simetris, mukosa bibir lembab, lidah bersih, reflek belum sempurna.

Leher               : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada bendungan vena
jugularis

Dada                : Simetris, pernafasan teratur, tidak ada rektasi intercostae, terdapat
lanugo

Abdomen          : Tidak ada pendarahan tali pusat, tali pusat masih basah

Punggung          : simetris, tulang punggul lurus, mudah di fleksikan.

Genetalia          : labia mayora sudah menutupi labia minora

Anus                : lubang anus tidak ada hemoroid

Eks atas            : simetris, gerak lemah

Eks bawah        : simetris, gerak lemah,tidak ada oedem.

b)      Palpasi

Kepala              : UUB belum menutup.

Leher               : Tidak ada pembesaran tyroid ,tidak ada bendungan vena jugularis.

Abdomen          :  Tidak ada pembesaran hepar .

c)      Auskultasi

Dada                :  Tidak ada weezing dan ronchi

Abdomen          : Ada bising usus

Parkusi             : Tidak ada kembung

1. Pemeriksaan Neurologis
 Reflek Moro
Bayi mengadakan fleksi saat petugas memberi sentuhan mendadak.

 Reflek Glastulla
Bayi mengerutkan dahinya saat pangkal hidung disentuh.

 Conjungtiva Mandibularis Reflek

Saat di beri sentuhan dari ujung mata sampai ke mandibularis bayi mengikuti
sentuhan dan mengerutkan pipi.

 Rooting Reflek
Bayi menolehkan kepalanya saat pipinya di disentuh.

 Sucking Reflek
Kemampuan bayi untuk menghisap lemah saat di beri puting.

 Swallawing reflek
Saat bayi menelan jakum terlihat naik turun tapi belum sempurna

 Tonick neck reflek

Saat kepala bayi di miringkan, kepala bayi sulit kembali seperti semula.

 Reflek mengenggam
Saat pangkat pahanya di sentuh bayi tidak mengangkat kedua pahanya

 Stepping Reflek
Saat kaki bayi di tapakkan, kaki menampak  di atas telapak tangan

1. Pemeriksaan Antopometri
BB                         : 2100 gram

PB                         :   45  cm

Lingar Dada            :  29 cm

Lila                         : 10 cm

Ukuran Kepala  :

Diameter    SOB                 : Tidak dilakukan

Diameter    SOF                  :  Tidak dilakukan

Diameter    FO                    :  Tidak dilakukan

Diameter    MO                  : Tidak dilakukan

Diameter    SMB                 : Tidak dilakukan

Diameter   Biparental          : Tidak dilakukan

Diameter   Bitamporal         : Tidak dilakukan

Cirkomferensial  SOB          : 31 cm
 Cirkomferensial  FO            : 32 cm

Cirkomferensial  MO           : 33 cm

KESIMPULAN:

Bayi dengan berat badan lahir rendah usia 1 hari.

II. IDENTIFIKASI  DIAGNOSA,MASALAH  dan KEBUTUHAN

DX       :BBLR usia 1 hari

DS       : Ibu melahirkan anak yang ke tiga pada tanggal  08 april 2011 jam 10.00.

Jenis Kelamin perempuan dengan SC.

DO       : Bayi lahir secara SC. Jenis kelamin perempuan

TTV     :  Nadi  : 138 X/menit

TTV     : Suhu  36 0C

RR       : 38 X /menit

AS       : 7 – 8

PB /BB: 45 cm /2100 gram

Gerakan bayi baik

Masalah : Berat badan bayi kurang dari 2500 gram

Kebutuhan :

Pemberian nutrisi  yang adekuat ( pemberian ASI Eksklusif )  dan lakukan perawatan
bayi.

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

Masalah potensial

1. hipotermia
2. asfiksia
3. ikterus
Ds : bayi dengan berat badan lahir rendah

Do : Tanda tanda vital

N :138 x/ menit

S : 36 0C
RR : 38 X/ menit

Antipasi

Berat badan bayi kembali normal

Pemenuhan kebutuhan ASI

 IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
Lakukan pemberian nutrisi yang adekuat untuk mengembalikan berat badan.

V. INTERFENSI
Tanggal 09 april 2012                       jam 10.00 WIB

Dx              : Bayi baru lahir rendah usia 1 hari

Tujuan        : Setelah dilakukan asuhan kebidanan diharapkan keadaan bayi sehat dan
berat badan kembali normal.

Kriteria       : Keadaan Umum baik

TTV dalam batas normal

Pemberian nutrisi adekuat

Intervensi

1. Lakukan pemberian nutrisi yang adekuat atau seimbang

2. Selimuti bayi dan letakan pada tempat hangat
Agar bayi tidak mengalami hipotermi dan agar bayi merasa nyaman

3. Perawatan tali pusat menggunakan kassa steril.

Untuk mencegah terjadinya infeksi

4. Anjurkan ibu untuk menyusui sesering mungkin.

Agar nutrisi bayi terpenuhi

VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 09 april 2012

Dx : bayi baru lahir rendah usia 1 hari

Jam 10.40         : memberikan nutrisi yang adekuat agar meningkatkan berat badan
bayi dan tetap dalam kondisi sehat.

Jam 10.55         : menyelimuti bayi dengan kain yang bersih dan kering kemudian
menempatkan disisi ibu untuk disusui.

Jam 11.05         : mengganti kassa dengan kassa steril pada tali pusat agar tidak
infeksi

Jam 11.15         : menganjurkan ibu untuk menyusui sesering mungkin untuk

pemenuhan kebutuhan nutrisi bayi.

VII. EVALUASI
Tanggal 09 april 2012

Dx  : BBLR usia 1 hari

S    :  bayi sehat atau berat badan meningkat. Bayi tidur karena kenyang. Ibu sudah
mengerti tentang penyuluhan yang diberikan petugas.

O   : KU
 Warna kulit merah muda

Gerakan bayi aktif

TTV :   N : 138x/menit               BB : 2100 gr

S : 36Oc                       PB : 45 cm

RR : 38x/menit

A : BBLR usia 1 hari

P : lanjutkan pemeriksaan BB dan TTV

Jaga suhu tetap hangat agar tidak terjadi hipotermi

Memberi nutrisi adekuat ( ASI Eksklusif )

Merawat tali pusat dengan kasa steril.

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN
PADA BAYI Ny “D” UMUR 1 HARI DENGAN BBLR
DI PAVILIUN ANGGREK RSUD JOMBANG
 

I.              Pengkajian Data
Tanggal   : 07 Juni 2011
Jam          : 09.00 WIB
A.    Data Obyektif
Nama Bayi              : Bayi Ny “S”
Umur                       : 1 hari
Tgl/jam/lahir            : 06 Juni 2011/22.00WIB/normal (spontan belakang kepala)
Jenis kelamin           : Laki-laki (♂)

Nama               :   Ny “D”                        Nama Suami  :   Tn “I”

Umur               :   29 tahun                      Umur             :   29 tahun
Agama             :   Islam                           Agama           :   Islam
Suku/Bangsa   :   Jawa/Indonesia           Suku/Bangsa :   Jawa/Indonesia
Pendidikan      :   SLTP                           Pendidikan    :   SLTP
Pekerjaan         :   -                                   Pekerjaan       :   Swasta
Alamat            :   Keboan,Ngusikan       Alamat          :Keboan,Ngusikan
B.     Anamnesa
1.       Keluhan utama
Bayi Ny “D” lahir secara normal dan tidak ada keluhan. Tanggal : 06-06-2011 Jam : 22.00 WIB.
2.       Riwayat kehamilan
 Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dengan usia kehamilan 38 minggu dan Ibu memeriksakan
kehamilannya di Bidan.
         Riwayat pranatal
Trimester I       : Ibu mengatakan mual muntah biasa
Trimester II     : Ibu mengatakan tidak mengalami keluhan
Trimester III    : Ibu mengatakan sering kencing
         Riwayat natal
Bayi Ny “D” lahir tanggal : 22 Juni 2011 Jam : 22.00 WIB
Panjang badan     :   49 cm
Berat badan         :   2230 gr
Lingkar kepala
SOB                    :   32 cm
FO                       :   34 cm
MO                      :   35 cm
Lingkar dada       :   34 cm
Lingkar abdomen    :   24 cm
Apgar score         :   4-6
Ditolong oleh      :   Bidan
Tanda 0 1 2 Jumlah
nilai
Frekuensi (   ) tidak ada (  ) < 100 (  ) < 100
jantung
Usaha bernafas (   ) tidak ada (  ) lambat tak teratur (  ) menagis kuat
Meni
Tonus otot (   ) lumpuh (  ) eks. Flexi sedikit (  ) gerakan aktif
t 4
1 Reflex (   ) tidak (  ) gerakan sedikit (  ) menangis
bereaksi
Warna (   ) biru pucat (  )  tubuh kemerahan (  ) kemerahan
   tangan & kaki
Frekuensi (   ) tidak ada (   ) < 100 (  ) < 100
jantung
Usaha bernafas (   ) tidak ada (   ) lambat tak teratur (  ) menagis kuat
Meni
Tonus otot (   ) lumpuh (   ) eks. Flxi sedikit (  ) gerakan aktif
t 6
5 Reflex (   ) tidak (   ) gerakan sedikit (  ) menangis
bereaksi
Warna (   ) biru pucat (   ) tubuh kemerahan (  ) kemerahan
     tangan & kaki

3.       Riwayat kesehatan ibu
       Ibu G1Poooo UK 37 minggu Let SU/Observasi inpartu+KPP(11 Jam)
4.       Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang (kiriman dari ponek) dengan spontan KU jelek,sesak +,waktu lahir tidak langsung
menangis,dan odem pada skrotum.
5.       Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti : kencing manis,
hipertensi (darah tinggi) asma dan tidak mempunyai penyakit menular seperti : TBC, penyakit kuning serta
tidak mempunyai penyakit menahun, seperti : jantung.
6.       Kebiasaan sehari-hari
         Makan : 3 x/sehari dengan porsi nasi 1 piring, lauk, sayur, susu, buah.
         Obat-obatan/jamu : -
          Merokok : -

C.    Pemeriksaan Fisik
         Pemeriksaan umum
Keadaan umum     :   Lemah
Suhu                      :   368 0C
Pernapasan            :   60 x/menit
HR                        :   160 x/menit
BB                         :   2230 gram
PB                         :   49 cm
Lingkar kepala
SOB                      :   32 cm
FO                         :   34 cm
MO                        :   35 cm
Lingkar dada         :   33 cm
Lila abdomen        :   24 cm
         Pemeriksaan fisik secara sistematis
-          Kepala             :   Simetris, rambut lurus pendek, tidak ada lesi, tidak ada caput.
-          Ubun-ubun      :   Ubun-ubun besar dan kecil masih cekung
-          Muka               :    Putih pucat
-          Mata                :   Simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih
-          Telinga            :   Simetris, tidak ada serumen, tidak ada benjolan
-          Kulit                :   Merah, akral hangat
-          Mulut              :   Bibir Simetris, tidak sumbing, mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, lidah merah muda
-          Leher               :   Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan vena jugularis.
-          Dada               :   Simetris kanan, kiri
-          Tali pusat         :   Tidak ada infeksi, basah, masih terbungkus kasa
-          Punggung        :   Simetris, tidak ada benjolan dan lesi
-          Ekstrimitas      :   Tangan      :   Simetris, jari lengkap
Kaki          :   Simetris, jari kaki lengkap
-          Genetalia         :   Bersih, testis sudah turun di skrotum(odem),penis berlubang
-          Anus                :   Berlubang.

         Refleks
Refleks moro             :   lemah
Refleks rooting         :   lemah
Refleks sucking         :   lemah
Refleks graphs          :   lemah
Refleks tonik neck    :   lemah
Refleks walking        :   lemah
         Antropometri
Lingkar kepala
SOB                      :   32 cm
FO                         :   34 cm
MO                        :   35 cm
 Lingkar dada         :   34 cm
Lila abdomen        :   24 cm
         Eliminasi
Miksi           : Sudah keluar, warna putih, tgl : 06 Juni 2011, jam : 22.25 WIB.
Mekonium   : Sudah keluar, warna hijau kehitaman, tgl 06 Juni 2011, jam 23.05 WIB.

II.           Interpretasi Data
Tanggal : 07-06-2011                                                                          Jam : 11.00 WIB
Dx       :   Bayi Ny “d” umur 1 hari dengan BBLR
Ds        :   Bayi lahr sungsang,tidak langsung menangis,sisa ketuban bercampur darah.
Do       :   KU                    :   Lemah
Suhu                  :   368 0C
Pernapasan        :   60x/menit
HR                    :   160 x/menit
BB                     :   2230 gram
PB                     :   49 cm
Lingkar kepala
SOB                  :   32 cm
FO                     :   34 cm
MO                    :   35 cm
Lingkar dada     :   34 cm
Lila abdomen    :   24 cm
Kulit                  :  Putih pucat
Akral                 :   Hangat
Masalah       : Hipotermi
Kebutuhan  : Pembebasan jalan nafas
-                   Kehangatan (Bouding attachmen/skin to skin)
-          ASI eksklusif

III.        Identifikasi Masalah dan Diagnosa Potensial

Dx potensial    :   bayi Ny “D” dengan hipotermia

IV.        Identifikasi Kebutuhan Akan Tindakan Segera

-          Kehangatan
-          ASI eksklusif
-          Pencegahan hipotemi
-          Kolaborasi dengan Dr.Spesialis anak
-          Observasi TTV

V.           Rencana Asuhan Menyeluruh (Intervensi)

Dx         :   Bayi Ny “D” umur 1 hari dengan BBLR
Tujuan   :   Setelah dilakukan asuhan kebidanan diharapkan bayi dapat tumbuh dengan baik dan terhindar dari berbagai
penyakit yang akan memperparah kondisi BBLR
Kriteria  :   -     Bayi mampu tumbuh dengan baik dan sehat
-          Bayi tidak mengalami gangguan atau terkena penyakit
-          TTV dalam batas normal
Suhu    :   36,5 0C – 37,5 0C
Nadi    :   100-120 x/menit
 RR       :   40-60 x/menit
Intervensi
1.       Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi
R/  :   Untuk  pencegahan infeksi
2.       Membungkus bayi/member kehangatan pada bayi
R/  untuk mencegah hipotermi
3.       Memposisikan ekstensi
R/   Melonggarkan jalan nafas.
4     Memberikan O2
R/    Pola nafasnya efektif
5      Observas TTV/4jam
R/    Mengetahui keadaaan umum bayi
6      Pemberian ASI eksklusif
R/    memenuhi kebutuhan nutrisi bayi
7      Perawata bayi sehari-hari
R/     memenuhi kebutuhan personal hygine bayi
8       Menimbang berat badan setiap hari
R/      Mengetahui bayi dehidrasi atau tidak.

VI.        Implementasi
Hari/Tgl Kegiatan TTD
Selasa         Mencuci tangan dengan sabun dan air yang mengalir
07-06-11         Membungkus bayi dengan gedong dan meletakkannya dibawah sinar
Jam lampu
09.11 WIB         Memposisikan kepala bayi ekstensi dan menengadahkan kepala bayi.
        Memberikan O2 dengan selang nasal kanul,2 ml
        Observasi TTV
HR                 :138x/menit
RR                 :40x/menit
S                    :36 C
        Memberikan ASI melalui sonde 8X10cc
        Perawatan bayi sehari-hari(mengganti popok BAK_BAB,memandikan
bayi,perawatan tali pusat)
        Menimbang berat badan bayi (2200gram)

VII.     Evaluasi
Tanggal : 07-06-2011                                                                    Jam : 13.00 WIB
S      : -
O     : KU                  :   Lemah
Suhu                :   369 0C
BB                   :   2200 gram
PB                   :   49 cm
Lingkar kepala
SOB                :   32 cm
FO                   :   34 cm
MO                  :   35 cm
Lingkar dada   :   34 cm
Lila abdomen  :   24 cm
A     : Bayi Ny “D” umur 1 hari dengan BBLR
P      : -     Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
          -     ASI eksklusif 8x10CC
          -     thermoregulasi
          -     Observasi TTV/4jam