DATA KLIEN

A. Data Umum
1. Nama inisial klien : Nn. PL
2. Umur : 18 tahun
3. Alamat : Kotabaru, Yogyakarta
4. Agama : Kristen Protestan
5. Tanggal masuk RS/RB : 20 September 2020
6. Nomor Rekam Medis : 1234xxx
7. Diagnosa Medis DD/Definitif :
8. Tingkat Kegawatan :

B. PENGKAJIAN PRIMER:

1. Airway (jalan nafas) :

- Lebam pada leher area cervical ke 4

2. Breathing

- Terpasang O2 3 liter/menit

3. Circulation

a. Vital sign:

1) Tekanan darah : 100/80 mmHg

2) Nadi : 100 x/menit
3) Suhu : 36,5oC

b. Capilarry refill : 2 detik

c. Akral : Teraba hangat

 d. Sa02 : 96%

4. Disability :

a. Keadaan Umum : Compas Mentis

b. GCS : E=4V=5 M=6

C. ANALISIS DATA

No. DATA MASALAH ETIOLOGI

1 Airway Resiko Perfusi Cidera Kepala
DS : Serebral Tidak
DO : Efektif
- Lebam pada leher area

cervical ke 4
D. Rencana & Implementasi

Tgl/ Data Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

Jam Keperawatan
06/10/2 DS : Resiko Perfusi Setelah dilakukan a. Monitor status a. Memonitor S:
020 DO : Serebral Tidak tindakan keperawatan oksigenasi status - Pasien mengatakan
17.00 a. Lebam pada leher Efektif selama 1 x 60 menit b. Monitor oksigenasi bisa menggerakkan
WIB area cervical ke 4 berhubungan diharapkan Resiko tingkat b. Memonitor ekstremitasnya
dengan faktor Perfusi Serebral Tidak kesadaran dan tingkat O:
resiko Cidera Efektif dapat respon pupil kesadaran dan - SaO2 : 96%
Kepala berkurang dengan c. Monitor status respon pupil - Kesadaran penuh
kriteria : kardiopulmon c. Memonitor - RR 20 x/menit, Nadi
al ( frekuensi status 100x/menit, Tekanan Darah
a. Pemantauan dan kekuatan kardiopulmonal
peubahan status 120/80 mmHg
nadi, ( frekuensi dan - Terpasang infus RL 500 cc 20
kesehatan cukup frekuensi kekuatan nadi,
meningkatkan tpm
pernafasan, frekuensi - Diberikan terapi oksigen 3
b. kemampuan dan tekanan pernafasan, dan
menghindari faktor l/menit
darah) tekanan darah) A : Masalah Resiko Perfusi
resiko cukup d. Pasang infus d. memasang infus
meningkat Serebral Tidak Efektif belum
di tangan di tangan kanan teratasi
kanan ( Ringer laktat P : Lanjutkan intervensi nomor
( Ringer laktat 500 cc tetes per 1, 3,6
500 cc tetes menit ) I:
per menit ) e. Menganjurkan - Memonitor status
e. Anjurkan pada keluarga oksigenasi : SaO2 : 96%
pada keluarga untuk monitor - Memonitor status
untuk monitor klien
kardiopulmonal
klien f. Memberikan
( frekuensi dan kekuatan
f. Berikan terapi terapi oksigen
nadi, frekuensi
nasal kanul 3 dengan binasal
pernafasan, dan tekanan
lpm kanul 3 lpm
darah) : RR 21 x/menit,
Nadi 95x/menit,
Tekanan Darah 120/80
 mmHg
- Memberikan terapi
oksigen dengan binasal
kanul 3 liter/menit :
Terapi oksigen 3 l/menit

E:
S=
O=
- SaO2 : 96%
- RR 21 x/menit, Nadi
95x/menit, Tekanan
Darah 120/80 mmHg
- Terapi oksigen 3 l/menit
R:
E. Pengkajian Sekunder
1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :
b. Keluhan Tambahan :
c. Riwayat penyakit sekarang :
d. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien tidak memiliki penyakit dahulu

2. Pemeriksaan fisik fokus :

a. Kepala bentuk bulat, wajah simetris terdapat luka didahi robek 1,5 cm
dijahit, kepala bagian oksipital teraba benjolan, tidak terlihat adanya jejas
di dada dan leher.
b. Tidak teraba adanya benjolan pada dada, payu dara simetris, suara paru
vesikuler diseluruh lapang paru
c. Abdomen
- Inspeksi : Tidak terlihat adanya jejas
- Auskultasi : Bising usus 20 x/mnt
- Perkusi : Suara tympani
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
d. Ekstremitas
- Inspeksi : Ada luka memar dipaha kanan,
- Palpasi : Tidak teraba benjolan tulang

3. Data Penunjang :

a. Hasil Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 12.9 g/dl 11.7 – 15.5

Lekosit 22,81 Ribu/mmk 4.5 – 11.5
 Hematokrit 37,3 % 35.0 –49.0
Trombosit 275 Ribu/mmk 250--450
SARS-COV Non Non reaktif Non reaktif
IgG-IgM Reaktif
Ureum 21,6 mg/dL 20-43

Creatinin 0,70 mg/dL 0,55-1,02

b. Hasil MSCT :

Susp Edema Serebri ringan-sedang dengan SAH intra cistera CPA

minimal.

4. Terapi Medik :

- Ceftriazon 2x1 gr (IV)

- Ketorolac 2 x 30 mg (IV)
- Manitol 4 x125 cc (IV)
- Ondansetron 2x4 Mg (IV)
- Pantoprazol 1x40 mg (iV).

E. Analisa Data

No. DATA MASALAH ETIOLOGI

1 Airway Resiko Perfusi Cidera Kepala
DS : Serebral Tidak
DO :
- Lebam pada leher area cervical
Efektif
ke 4
- Hasil MSCT : Susp Edema
Serebri ringan-sedang dengan
SAH intra cistera CPA
minimal.
F. Rencana dan Implementasi

Tgl/ Data Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

Jam Keperawatan
06/10/2 DS : Resiko Perfusi Setelah dilakukan a. Monitor status a. Memonitor status S:
020 DO : Serebral Tidak tindakan keperawatan oksigenasi oksigenasi O:
17.00 - Lebam pada Efektif selama 2 x 60 menit b. Monitor status b. Memonitor status - SaO2 : 97%
WIB leher area berhubungan diharapkan Resiko kardiopulmon kardiopulmonal - RR 21 x/menit, Nadi
cervical ke 4 dengan faktor Perfusi Serebral Tidak al ( frekuensi ( frekuensi dan 86x/menit, Tekanan Darah
- Hasil MSCT : resiko Cidera Efektif dapat dan kekuatan kekuatan nadi, 110/90 mmHg
Susp Edema Kepala berkurang dengan nadi, frekuensi - Diberikan terapi obat
Serebri kriteria : frekuensi pernafasan, dan manitol 4 x 125 cc melalui
ringan-sedang pernafasan, tekanan darah) IV dan ketorolac 2x30 mg
a. Pemantauan dan tekanan c. Menganjurkan
dengan SAH melalui IV.
peubahan status
intra cistera darah) pada keluarga A : Masalah Resiko Perfusi
kesehatan cukup c. Anjurkan untuk monitor klien
CPA minimal. Serebral Tidak Efektif belum
meningkatkan pada keluarga d. Memberikan terapi teratasi
b. kemampuan untuk monitor
menghindari faktor P : Lanjutkan intervensi nomor
klien 1,2,3
resiko cukup d. Berikan terapi
meningkat I:
obat manitol 4 - Memonitor status oksigenasi
x 125 cc (IV) : SaO2 : 97%
dan ketorolac - Memonitor status
2x30 mg(IV) kardiopulmonal ( frekuensi
dan kekuatan nadi, frekuensi
pernafasan, dan tekanan
darah) : RR 21 x/menit,
Nadi 95x/menit, Tekanan
Darah 120/80 mmHg
- Memberikan terapi terapi
obat manitol 4 x 125 cc (IV)
dan ketorolac 2x30 mg(IV)
E:
S=
O=
- SaO2 : 97%
- RR 21x/menit, Nadi 95
x/menit, Tekanan Darah
 120/80 mmHg
- Obat menitol 4x125cc dan
Keterolac 2x30 mg
melalui IV
R: