TUGAS ASKEP DECUBIKTUS

DOSEN PENGAMPU: ARVIDA BAR, S.Pd., MKM

Disusun Oleh:

Nama : Ardi Febriansyah

Nim : PO71200180006

Tingkat :3A

Prodi : D3 Keperawatan

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAMBI

PRODI DIII JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN AJARAN 2020/2021

 KEMENTERIAN KESEHATAN R.I
POLITEKNIK KESEHATAN JAMBI
JURUSAN KEPERAWATAN

JL.DR. TAZAR NO. 05 KELURAHAN BULURAN KENALI KEC. TELANAIPURA JAMBI

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal/ Jam Masuk RS : 28 Maret 2020

Ruang : Bedah
No. Register : 0205678
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik
Tanggal Pengkajian : 29 Maret 2020

IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.K Suami/Isteri/Ortu :
Umur : 58 Tahun Nama : Ny.K
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : -
Agama : Islam Alamat : Jl. Marpati VI Lingkungan
25
Suku/ Bangsa : Indonesia ......................................
Bahasa : Indonesia Penanggung : ......................................
Jawab
Pendidikan : SD Nama : Ny.K
Pekerjaan : - Alamat : -
Status : Kawin
Alamat : Jl. Marpati VI Lingkungan
25

KELUHAN UTAMA
Keluarga Tn. K mengatakan adanya kulit yang luka pada bagian bawah tulang ekor dan selama
perawatan di rumah, jarang dilakukan mobilisasi. Keluarga Tn. K mengatakan bahwa pada bagian
tubuh ekstremitas atas dan bawah lumpuh sehingga tidak bisa digerakka
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluarga Tn.K mengatakan penyebab lumpuhnya, karena penyakit hiprtensi yang dia alami.
Upaya yang telah dilakukan :Minum Obat Penurun Tekanan darah, dan jus mentimun
Terapi yang telah diberikan : -
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Hipertensi

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tn.K adalah anak ke 7 dari 8 bersaudara. Di keluarga Tn.Y tidak ada yang menderita stroke non
hemoragik seperti Tn K. tetapi ayah Tn.K memiliki riwayat hipertensi. Tn. K mengatakan
bahwa dirinya memiliki riwayat penyakit stroke sejak 6 tahun yang lalu. Tn. Y mengetahui
dirinya terkena stroke setelah dirinya dirawat di RSUD.
 ....................................................................................................................................................................
Genogram :

Ket :

KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA PENYAKIT

Lingkungan di Desa Kebocoran RT 04 RW 03 terbilang cukup bersih. Meski jarang diadakan
kerja bakti, masing-masing warga rutin menjaga kebersihan lingkungan rumah sendiri.
pengelolaan sampah dilakukan dengan cara dikumpulkan kemudian dibakar.

POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola Persepsi Dan Tata Laksana Kesehatan
Klien mengatakan cemas dengan kondisi kesahatannya saat ini.
2. Pola Nutrisi Dan Metabolisme
Tidak ada keluhan pola makan. Makan 2x sehari, pasien baik tidak ada mual ataupun sulit untuk
menelan
3. Pola Eliminasi
 a. Karakter feses Kuning lembek
b. Riwayat perdarahan Tidak ada perdarahan saat pasien BAB
c. Penggunaan laktasif
Tidak ada
d. Diare
Tidak ada
e. BAK Klien
menggunakan kateter
f. Karakter urin
Berwarna kuning tidak pekat dan berbau khas
g. Nyeri/rasa terbakar/ kesulitan BAK
Tidak ada
h. Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih
Tidak ada
i. Penggunaan diuretik
Tidak ada
j. Upaya mengatasi masalah
Tidak ada
4. Pola Aktivitas
TN. K tidak mampu bergerak ke kamar mandi secara mandiri, sehingga aktivitas mandi dan eliminasi
di bantu oleh keluarganya, terutama suaminya..
5. Pola Istirahat Tidur
Klien mengatakan kebutuhan istiarahatnya tercukupi
6. Pola Kognitif Dan Persepsi Sensori
Klien menyadari bahwa dirinya menderita sakit stroke hemoragik
7. Pola Konsep Diri
a. Peran Diri Sebagai seorang suami dia harus menafakahi keluarganya seklaigus sebagai
ayah/kakek dari anak dan cucunya
b. Ideal Diri istri klien berharap sang suami dapat sembuh seperti sedia kala.
8. Pola Hubungan Peran
Tn. K berperan sebagai kepala keluarga sekaligus sebagai bapak untuk anaknya dan sebagai kakek
untuk cucunya

9. Pola Fungsi Seksual-Seksualitas

Tidak ada masalah keperawatan yang muncul.
10. Pola Mekanisme Koping
Tn.K mengatakan masalah untuk saat ini adalah kesehatan dirinya. Tn. K menanyakan bagaimana
melakukan perawatan pada penyakitnya.

11. Pola Nilai Dan Kepercayaan

Pasien selalu berdoa untuk kesembuhannya. Karena pasien yakin bahwa tidak ada suatu penyakit
tanpa ada obat.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Kesehatan Umum
Keadaan/ Penampilan Umum :
Kesadaran : Compos Mentis GCS : ......................................
BB sebelum sakit : - TB : 162cm
BB saat ini : 70kg
BB ideal : -
Perkembangan BB : .................................................
Status Gizi : Normal
Status Hidrasi : -

Tanda-tanda vital :
 TD : 170/100 mmHg Suhu : 36,5 0C
N : 80x/mnt RR : 20x/mnt

2. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, cepak, ramput hitam putih lurus, bersih

3. Leher
Tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada peningkatan JVP

4. Thorak (dada)
a. Inspeksi thoraks Thoraks pasien dalam keadaan normal, tidak terlihat kelainan pada bentuk
thoraks pasien, tidak ada kelainan pada bentuk tulang belakang pasien.
b. Pernafasan Sifat pernapasan pasien terlihat kombinasi antar pernapasan dada dan pernapasa
perut, dengan frekuensi 22x/i.
c. Tanda kesulitan benafas Tidak ada tanda kesulitan saat pasien bernapas.
5. Pemeriksaan Integumen (kulit )
a. Kebersihan :
Tn. K tidak mampu melakukan kebersihan secara mandiri dan kulit terlihat kering.
b. Kehangatan : Hangat
c. Warna Warna kulit sawo matang
d. Turgor : Terdapat edema pada daerah ekstermitas atas dan bawah
e. Kelembaban : Kering Universitas Sumatera Utara 25
f. Kelainan pada kulit Terdapat luka tekan yg mulai menyebar pada daerah tulang yang menonjol
di bagian tulang ekor
6. Abdomen
Auskultasi: bising usus 17x/menit.Inspeksi: buncitPalpasi: tidak ada nyeri tekan. Perkusi: timpani

7. Tulang Belakang
Tidak Ada Kelainan.
8. Ekstremitas
a. Kesimetrisan otot Simetris kanan dan iri
b. Kekuatan otot Sangat bergantung terhadap anggota keluarga, karena ekstremitas atas dan
bawah mengalami kelumpuhan.
9. Genitalia dan Anus
Laki-laki, tidak ada keluhan ataupun kelainan
10. Pemeriksaan Neurologis
a. Nervus I (olfaktorius) Tidak dikaji
b. Nervus 2 (optikus) Penglihatan pasien masih dalam keadaan baik
c. Nervus 3 (okulomotorius),4 (troklearis) dan Nervus 6 9abdusen) kerjasama 3 nervus
penglihatan pasien dalam keadaan baik dimana pasien mampu untuk menggerakkan mata
keatas dan kebawah, pasien dapat membuka mata dengan baik, elevasi kelopak mata baik.
d. Nervus 5 (Trigeminus) Fungsi terganggu, Ny. K tidak dapat merasakan sentuhan tajam di
bagian ekstremitas atas dan bawah.
e. Nervus 8 (Vestibulokoklearis) Dalam keadaan baik, karena saat dipanggil, dia memberi
respon.
f. Nervus 9 (Glossofaringues) dan Nervus 10 (vagus) Dalam keadaan kurang baik, dimana klien
menggunakan NGT.
g. Nervus 11 assesorius spinal Pasien dapat menggerakkan kepalanya ke kanan dan ke kiri, tidak
terlihat ada kekakuan saat pasien menggerakkan meskipun secara perlahan
h. Nervus 12 (Hipoglossus) Tidak dikaji

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
 ....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

2. Radiologi
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

3. Lain-lain
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

TERAPI
1. Oral
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

2. Parenteral
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

3. Lain-lain
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

Jambi, 29 Agustus 2020

Mahasiswa

Ardi Febriansyah
NIM : PO71200180006
No Data Penyebab Masalah
1 Ds:
Keluarga Tn. K mengatakan adanya kulit Kerusakan mekanis Kerusakan integritas
yang luka pada bagian bawah tulang ekor dari jaringan sekunder kulit bd tekanan karena
dan selama perawatan di rumah, jarang akibat tekanan karena imobilisasi terlalu
dilakukan mobilisasi immobilisasi terlalu lama.
Do: lama
Ulkus pada bagian bokong/ tulang ekor
dengan panjang 10 Cm, lebar 5 Cm dan
kedalamannya 2 Cm, tidak terdapat pus.
Mulai mengalami granulasi Luka merah =
50% Kuning = 30 % Jaringan hitam =
20%.
Ulkus dicubitus derajat III TTV: RR: 22
x/menit TD: 140/100 N: 84x/menit T:
36.50

2 Ds:
Keluarga Tn. K mengatakan bahwa pada Gangguan Gangguan Mobilisasi
bagian tubuh ekstremitas atas dan bawah Neuromuskular
lumpuh sehingga tidak bisa di gerakkan
dan selama perawatan di rumah, jarang
dilakukan mobilisasi
Do:
Tn. K terlihat bedrest total, rentang gerak
Tn. K sangat terbatas, dengan mobilisasi
Ny. K = 4 Yaitu sangat bergantung dan
tidak dapat berpartisipasi dalam perawatan

3 Ds:
Keluarga Tn. K mengatakan tidak mampu Menurunnya kekuatan Defisit perawatan diri
bergerak ke kamar mandi sendiri sehingga otot dan daya tahan
pengaturan dan melakukan kebersihan,
perawatan diri sendiri, di bantu oleh
keluarganya
Do:
1. Makan: Tn. K tidak dapat makan
sendiri sehingga di bantu oleh perawat
Frekuensi makan 2 kali sehari Jenis
makan sonde dan susu Pagi dan sore
sonde Siang susu .
2. Mandi: Tn. K tidak dapat melakukan
kebersihan diri sendiri Tn. K juga
tidak mampu bergerak ke kamar mandi
sendiri sehingga pengaturan posisi di
kamar mandi dan perawatan
kebersihan dibantu oleh keluarganya.
Selama perawatan di rumah sakit Tn.
K dimandikan 2 hari sekali, selebihnya
hanya di bersihkan dengan waslab
setiap harinya.
3. Berhias Tn. K tidak memakai baju
sendiri, menyisir rambut, memotong
kuku tanpa bantuan keluarga maupun
perawat.
4. Eliminasi:
 a. BAB : Karakter feses kuning
lembek Tidak ada perdarahan,
diare, dan penggunaan laktasif
b. BAK: Klien menggunakan kateter
Karakter urine berwarna kuning,
berbau khas dan tidak pekat Tidak
ada penggunaan deuretik dan tidak
terdapat riwayat penyakit ginjal

Masalah Keperawatan :

1. Kerusakan Integritas Kulit

2. Gangguan Mobilisasi
3. Defisit perawatan diri
 Perencanaan Keperawatan

No Register : 0205678
Dx Medis : Stroke Hemoragik
Nama Pasien : Tn.K
Umur : 58 Tahun

Hari/Tanggal Diagnosa Perencanaan Rasional Paraf

Jumat, 28 Kerusakan Tujuan : 1. Mengetahui keadaan luka dan
Maret 2020 integritas kulit Setelah dilakukan kelainan yang ada didaerah sekitar
yang tindakan keperawatan luka.
berhubungan maka : Tidak terjadi 2. Mengetahui tingkat keparahan
dengan kerusakan yang lebih kepada luka.
kerusakan parah dan integritas 3. Mencegah terjadinya luka yang Ardi
mekanis dari kulit terpelihara lebih luas. Febriansyah
jaringan Kriteria Hasil: 4. Peningkatan suhu dan denyut nadi
sekunder 1. Keadan luka akan menunjukan infeksi pada luka
akibat tekanan membaik 5. Mobilisasi dapat mengurangi
karena granulasi (+), tekanan pada daerah luka.
immobilitas pus (-)
yang terlalu 2. 2.
lama Menunjukkan
penyembuhan
ulkus
3. 3.
Menunjukkan
regenerasi
jaringan
4. Keluarga klien
dapat
berpartisipasi
dalam rencana
pengobatan
untuk
meningkatkan
penyembuhan
jaringan luka
Mandiri:
1. Kaji atau catat,
ukuran, warna,
kedalaman
luka.
Perhatikan
jaringan
nekrotik dan
kondisi sekitar
luka.
2. Identifikasi
derajat
perkembangan
luka tekan
(ulkus).
3. Kurangi atau
hilangkan
factorfaktor
yang
 mempengaruhi
berkembangny
a atau
meluasnya
ulkus.
4. Pantau TTV
5. Anjurkan
keluarga untuk
membantu
klien
melakukan
mobilisasi
dengan miring
kanan atau
miring kiri
setiap 2 jam
sekali/ pada
saat jam besuk.

Sabtu,29 Gangguan Tujuan: 1. Memberikan informasi yang

Maret 2020 mobilisasi Setelah dilakukan berhubungan dengan
berhubungan asuhan keperawatan perubahan tingkatan
dengan diharapkan klien kemampuan klien dan keadaan
gangguan mampu melakukan fisik klien.
neuromuskular mobilitas fisik sesuai 2. Merencanakan intervensi dan Ardi
dengan kemampuannya menentukan perkembangan Febriansyah
secara mandiri kekuatan otot/ mobilitas sendi
Kriteria Hasil: pasien sebelum dan sesudah
1. Klien mampu dilakukan latihan rentang gerak
mengungkapkan (ROM)
bertambahnya 3. Acuan untuk mengetahui
kekuatan dan daya kondisi pasien
tahan ekstremitas 4. Menigkatkan pemulihan massa
yang lumpuh otot, tonus otot dan kekuatan
2. Klien dapat otot dan sendi
melakukan latihan 5. Peran keluarga mendukung
rentang gerak motivasi diri untuk menikmati
pada sendi/ perawatan yang di berikan
ekstremitas yang 6. Periode pemanasan atau
lumpuh secara peregangan yang dilakukan
mandiri perlahan sebelum memulai
3. Gangguan latihan akan membantu otot
mobilitas fisik untuk mempersiapkan diri
teratasi, tonus otot untuk menghadapi kerja yang
meningkat lebih berat secara bertahap
Mandiri: 7. Untuk mencegah
1. Kaji kemampuan meningkatnya keparahan
mobilitas dan stroke
tingkat 8. Peran keluarga sangat
ketergantungan membantu peningkatan
mobilitas klien kesehatan klien dalam
2. Kaji kekuatan otot mobilisasi fisik di rumah
klien maupun di rumah sakit
3. Monitor tanda-
tanda vital
4. Ajarkan klien
latihan rentang
gerak aktif dan
pasif, libatkan
 keluarga dalam
melakukan
tindakan
5. Libatkan keluarga
dalam perawatan
untuk mencegah
depresi dan
kebosanan yang
berkaitan terapi
mobilisasi ROM
6. Lakukan latihan
pemanasan atau
peregangan
terlebih dahulu
dengan mudah
dilakukan dan
tidak
membutuhkan
kekuatan otot
yang terlalu besar
7. Ajarkan teknik
ambulasi dan
berpindah yang
aman
8. Ajarkan keluarga
dalam melakukan
latihan rentang
gerak mobilisasi
(ROM) sesuai
dengan perawatan
klien

Minggu, 31 Defisit Tujuan: 1. Mengetahui data dasar

Maret 2020 perawatan diri Setelah dilakukan dalam melakukan
mandi tindakan keperawatan intervensi
berhubungan diharapkan klien 2. Mempertahankan rasa
dengan ataupun keluarga klien nyaman
menurunnya mampu melakukan 3. Meningkatkan Ardi
kekuatan otot tindakan personal pengetahuan keluarga klien Febriansyah
dan daya tahan hygine 4. Membantu pasien untuk
Kriteria Hasil : memenuhi hygiene pribadi,
Klien mampu merespon dan menigkatkan rasa
kenyamanan dan nyaman
kepuasan dengan
kebersihan tubuh
Mandiri:
1. Kaji membran
mukosa oral dan
kebersihan tubuh
setiap hari
2. Bantu klien dalam
melakukan
kebersihan badan,
mulut, rambut, dan
kuku
3. Ajarkan keluarga
klien penggunaan
metode alternatif
untuk mandi dan
 hygiene mulut
4. Bantu perawatan
dari (NIC): Berikan
bantuan sampai
klien benarbenar
mampu melakukan
perawatan diri
 Implementasi dan evaluasi Keperawatan

No Register : 0205678
Dx Medis : Stroke Hemoragik
Nama Pasien : Tn.K
Umur : 58 Tahun

No Hari/Tan
Implementasi/Tindakan Keperawatan Paraf
Dx gal
1 Jumat, 1. Mengaji atau mencatat, ukuran, warna, kedalaman luka.
29 Maret Perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.
2020 2. Mengidentifikasi derajat perkembangan luka tekan (ulkus).
3. Mengurangi atau hilangkan factor-faktor yang mempengaruhi
berkembangnya atau meluasnya ulcus. Ardi
4. Memantau TTV febriasnyah
5. Menganjurkan keluarga untuk membantu klien melakukan Pukul : 10.00
mobilisasi dengan miring kanan atau miring kiri setiap 2 jam Wib
sekali/ pada saat jam besuk.
2 Sabtu, 30 1. Mengkaji kemampuan mobilitas dan tingkat ketergantungan
Maret mobilitas klien
2020 2. Mengkaji kekuatan otot klien
3. Memonitor tanda-tanda vital Tn. K
4. Mengajarkan klien latihan rentang gerak aktif dan pasif, Ardi
libatkan keluarga dalam melakukan tindakan Febriasnyah
5. Melibatkan keluarga dalam perawatan untuk mencegah depresi Pukul : 10.00
dan kebosanan yang berkaitan terapi mobilisasi ROM Wib
6. Melakukan latihan pemanasan atau peregangan terlebih dahulu
dengan mudah dilakukan dan tidak membutuhkan kekuatan
otot yang terlalu besar
7. Mengajarkan teknik ambulasi dan berpindah yang aman
8. Mengajarkan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak
mobilisasi (ROM) sesuai dengan perawatan klien
3 Minggu, 1. Mengkaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh setiap
31 Maret hari
2020 2. Membantu klien dalam melakukan kebersihan badan, mulut,
rambut, dan kuku
3. Mengajarkan keluarga klien penggunaan metode alternatif Ardi
untuk mandi dan hygiene mulut Febriansyah
4. Bantu perawatan dari (NIC): Memberikan bantuan sampai Pukul : 10.00
klien benarbenar mampu melakukan perawatan diri Wib
 Evaluasi

No Register : 0205678
Dx Medis : Stroke Hemoragik
Nama Pasien : Tn.K
Umur : 58 Tahun

Tanggal/Ja
Masalah Keperawatan Evaluasi Paraf
m
Kerusakan integritas 30 Maret S:
kulit 2020 Keluarga Tn. K mengatakan adanya kulit yang luka pada
10.00 WIB bagian bawah tulang ekor dan selama perawatan di
rumah, jarang dilakukan mobilisasi
O: Ardi
Ulkus pada bagian bokong/ tulang ekor dengan panjang Febriansyah
10 Cm, lebar 5 Cm dan kedalamannya 2 Cm, tidak
terdapat pus. Mulai mengalami granulasi. Luka merah =
50 % Kuning = 30 % Jaringan hitam = 20 % TTV : N :
84 x/menit Td: 140/100 mmhg Suhu : 36.5o c RR: 22
x/menit.
A:
Integritas kulit masih dalam proses perawatan
P:
1. Observasi ukuran, warna, kedalaman luka, jaringan
nekrotik dan kondisi luka
2. Identifikasi derajat perkembangan luka tekan
3. Perawatan luka dengan tekhnik antiseptik
4. Bersihkan jaringan nekrotik
5. Kolaborasi untuk irigasi luka, pemberian antibiotik
oral, topical, dan intravena sesuai irigasi dan
pengambilan kultur luka dan pantau terus TTV
Gangguan Mobilisasi S:
Keluarga Tn. K mengatakan bahwa pada bagian tubuh
ekstremitas atas dan bawah lumpuh sehingga tidak bisa
di gerakkan dan selama perawatan di rumah, jarang
dilakukan mobilisasi Ardi
O: Febriansyah
Tn. K terlihat bedrest total, rentang gerak Tn. K sangat
terbatas. Tigkat keterbatasan mobilisasi Tn. K = 4 Yaitu
sangat bergantung dan tidak dapat berpartisipasi dalam
perawatan
A:
Masalah belum teratasi Belum ada perubahan pada
masalah Tn. K
P:
Lanjutkan perawatan mobilisasi pada Tn. K

Defisit perawatan diri S:

Keluarga Ny. K mengatakan tidak mampu bergerak ke
kamar mandi sendiri sehingga pengaturan dan
melakukan kebersihan, perawatan diri sendiri, di bantu
oleh keluarganya Ardi
O: Febriansyah
Tn.K tidak dapat mlakukan kebersihan diri sendiri dan
juga tidak mampu bergerak ke kamar mandi sendiri
sehingga pengaturan posisi di kamar mandi dan
perawatan kebersihan
dibantu oleh keluarganya.
A:
Masalah belum teratasi Belum ada perubahan pada
kemampuan perawatan diri pada Tn. K
P:
Intervensi dilanjutkan Bantu terus Ny. K dalam
memberikan rasa nyaman terhadap kebersihan dirinya