Kepada Yth.

:
Nomor : Kepala Kantor Pertanahan
Lampiran : Kabupaten Lampung Selatan
Perihal : Permohonan Pengecekan Sertipikat di -
KALIANDA.
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SRI MULYATI. AR, SH. MKn
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Notaris & PPAT di Kabupaten Lampung Selatan
Nomor KTP : 1801077006840004
Alamat : Jl. Raya Pasar Sidomulyo, Sidomulyo, Kabupaten Lampung Selatan.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : ZAENI HAMDAN
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 1801072104800005
Alamat : Jl. Cengkeh 5 No.76, RT 001, RW 000, Kel. Gedung Meneng
Kec. Rajabasa, Kota Bandar Lampung

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : tanggal , dengan ini mengajukan

permohonan :
1. Pengukuran
2. Konversi/Pendaftaran Hak.
3. Pendaftaran Hak Milik Serusun.
4. Pendaftaran Tanah Wakaf.
5. Pendaftaran Peralihan Hak.
6. Pendaftaran pemindahan Hak.
7. Pendaftaran Perubahan Hak.
Atas bidang Tanah Hak / Tanah Negara :
8. Pemecahan/Penggabungan Hak
9. Pendaftaran Hak Tanggungan.
10. Roya atas Hak tanggungan.
11. Penerbitan Sertifikat Pengganti.
12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah.
13. Pengecekan Sertifikat.
14. ........................................

Terletak di :
Desa / Kelurahan : Munjuk Sempurna
Kecamatan : Kalianda Pusat
Kabupaten : Lampung Selatanbandar Lampung.
Nomor HAK : Milik No. 01294/Munjuk Sempurna An. Zaeni Hamdan
/E.
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1. Sertifikat Hak Milik (asli) No. 01294/Munjuk Sempurna An. Zaeni Hamdan
2. Foto Cofi KTP Para Pihak
3. Surat Kuasa
Lampung Selatan, Januari
Hormat kami,

(SRI MULYATI. AR,SH.MKn)

, Januari 2013
 SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ZAENI HAMDAN

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Cengkeh 5 No.76, RT 001, RW 000, Kel. Gedung Meneng
Kec. Rajabasa, Kota Bandar Lampung

Dengan ini memberi kuasa kepada:

Nama : SRI MULYATI. AR, SH.MKn

Pekerjaan : Notaris & PPAT di Kabupaten Lampung Selatan
Alamat : Jl. Raya Pasar Sidomulyo, Sidomulyo, Kabupaten Lampung Selatan.

-------------------------------------------------- KHUSUS ---------------------------------------------------

Untuk dan atas nama pemberi kuasa menghadap di Kantor Pertanahan Kabupaten Lampung
Selatan untuk mengurus :

1. Pendaftaran Pengukuran Bidang Tanah

2. Pendaftaran Tanah Pertamakali
3. Pendaftaran Pemeliharaan Data Pendaftaran Tanah
4. Pendaftaran Informasi Pertanahan
5. Pendaftaran Pertimbangan Teknis Pertanahan

Dan melakukan segala sesuatu yang berhubungan dengan pengurusan tersebut serta
menerima sertipikatnya dari Kantor Pertanahan Kabupaten Lampung Selatan atas bidang
tanah yang terletak di Desa Munjuk Sempurna , Kecamatan Kalianda, Kabupaten Lampung
Selatan.

Demikian surat kuasa ini untuk dipergunakan seperlunya.

Lampung Selatan,
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

(SRI MULYATI. AR,SH., MKn) (ZAENI HAMDAN)