Nomor : PR.04.01/I.

1/4726/2019 08 Mei 2019

Sifat : Segera
Lampiran : Satu Berkas
Hal : Penyampaian Persyaratan Teknis dan Data Dukung
Rakontek DAK TA 2020

Yth. Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran

Kementerian Kesehatan

Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan pembahasan penilaian Usulan DAK TA

2020 dengan melibatkan Direktorat di lingkungan Ditjen Pelayanan Kesehatan, maka bersama
ini kami sampaikan persyaratan Teknis Desk DAK Fisik dan Non Fisik TA 2020 sub bidang
pelayanan kesehatan dasar dan rujukan serta akreditasi Puskesmas (rincian terlampir),

Atas perhatian dan kerjasama Saudara, diucapkan terima kasih.

Sekretaris Direktorat Jenderal,

Dr. dr. Agus Hadian Rahim, Sp.OT(K), M.Epid, MH.Kes

NIP 196008121988121001
 -2-

Lampiran Undangan Sekretaris Ditjen Pelayanan Kesehatan

Nomor : PR.04.01/I.1/4726/2019
Tanggal : 08 Mei 2019

Persyaratan Teknis DAK Fisik dan Non Fisik TA 2020

Sub Bidang Pelayanan Kesehatan Dasar dan Rujukan
Serta Akreditasi Puskesmas

A. DAK FISIK
1. Usulan DAK Bidang Kesehatan Tahun 2020 sub Bidang Kesehatan Dasar dan
Rujukan yang sudah di input dalam e-Planning (Krisna) Bappenas dan sudah
diverifikasi oleh Bangda Kementerian Dalam Negeri.
2. Surat Usulan, Rincian atau RAB PBE Online Direktorat Jenderal Pelayanan
Kesehatan Tahun 2020 dan ditanda tangani oleh Kepala Satker, serta Surat
Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
3. Surat Pernyataan Kepala Daerah yang telah diupload pada PBE Online
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
4. Bagi Rumah Sakit membawa Matrik RENSTRA Rumah Sakit yang terdapat
pada PBE Online atau e-Renstra Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan.
5. Berita Acara RKA DAK tahun 2019.
6. Surat Pernyataan/ SK Kepala Daerah tentang Penetapan Lokus Puskesmas
dan Rumah Sakit yang akan didanai DAK 2020
7. Untuk usulan pembangunan Puskesmas baru agar melampirkan Surat
Pernyataan bermaterai dari Kepala Daerah untuk Pemenuhan SDM, Listrik, Air,
Akses Jalan dan Biaya Operasional Puskesmas.
8. Untuk Usulan RS Pratama agar melampirkan Surat Pernyataan Bermaterai dari
Kepala Daerah tentang :
a. Menyediakan lahan dengan kondisi dan luas yang dipersyaratkan.
b. Menyediakan SDM Kesehatan dan Non Kesehatan untuk Operasional RS
Pratama.
c. Bersedia menganggarkan Biaya Operasional RS Pratama dari APBD
d. Bersedia mengalokasikan anggaran dari APBD untuk melengkapi
kebutuhan peralatan yang tidak teranggarkkan dari APBN.
e. Bersedia memenuhi sarana prasarana lainnya berupa Rumah Dinas
Dokter dan Tenaga Kesehatan lainnya, listrik, air bersih dan Komunikasi
f. Layak untuk dibangun RS Pratama
9. Sertifikat / Keterangan Proses Kepemilikan Tanah dari BPN untuk
Pembangunan RS Pratama dan Pembangunan Puskesmas Baru
10. Analisis PU tentang Kondisi Bangunan (renov/rehab)
11. TOR dan RAB sesuai Output.
12. Data Kondisi Rumah Sakit dan Puskesmas Saat ini
 -3-
13. Foto Puskesmas dan Rumah Sakit terbaru.
14. Master Plan dan DED (Bila sudah ada)
15. Untuk Pembangunan lanjutan RS yang belum operasional melampirkan Surat
Pernyataan dari Kepala Daerah tentang:
a. Sumber Dana Pembangunan Sebelumnya bersumber dari APBD
Bukan DAK
b. Status kepemilikan RS dan kepemilikan lahan tidak bermasalah
c. Alokasi DAK tidak digunakan untuk membayar hutang
d. Alokasi DAK tidak digunakan untuk relokasi RS
e. Mampu laksana dan siap dioperasionalkan
16. Untuk Pembangunan lanjutan RS yang belum operasional agar melampirkan:
a. Hasil Analisa PU tentang Kondisi bangunan
b. Rekomendasi hasil audit BPKP/APIP Daerah
c. Surat Keterangan dari TP4D bahwa bebas dari kasus hukum
d. Dokumentasi kondisi bangunan yang eksisting
17. Untuk Pembangunan lanjutan Puskesmas yang belum operasional
melampirkan Pernyataan dari Kepala Daerah tentang :
a. Sumber Dana Pembangunan Sebelumnya bersumber dari APBD
Bukan DAK
b. Status kepemilikan Puskesmas dan kepemilikan lahan tidak
bermasalah
c. Alokasi DAK tidak digunakan untuk membayar hutang
d. Alokasi DAK tidak digunakan untuk relokasi Puskesmas
e. Mampu laksana dan siap dioperasionalkan
18. Untuk Pembangunan lanjutan Puskesmas yang belum operasional agar
melampirkan:
a. Hasil Analisa PU tentang Kondisi bangunan
b. Rekomendasi hasil audit BPKP/APIP Daerah
c. Surat Keterangan dari TP4D bahwa bebas dari kasus hukum
d. Dokumentasi kondisi bangunan yang eksisting
19. Untuk pengadaan Alat Kesehatan agar melampirkan data dukung berupa e-
cataloq atau 3 (tiga) pembanding
20. Dinas Kesehatan membawa rencana pengembangan RS dan Puskesmas di
wilayahnya
21. Pembangunan/renovasi/rehabilitasi gedung/ruangan harus melampirkan foto-
foto terbaru.
22. Surat pernyataan pengadaaan Alat Kesehatan

B. DAK NON FISIK AKREDITASI PUSKESMAS

1. Surat usulan dari Dinas Kesehatan Kab/Kota, dengan melampirkan :
- Kerangka Acuan
- Data jumlah pendamping Kab/Kota
- Roadmap Akreditasi Puskesmas 2020 – 2021
 -4-
- POA Pendampingan Pra dan Paska Akreditasi hingga survei Per Puskesmas
- TOR dan RAB sesuai output
2. Telah mengajukan pengusulan melalui PBE Online Direktorat Jenderal Pelayanan
Kesehatan
3. Surat Pernyataan bermaterai Kadinkes Kab/Kota yang menyatakan :
a. Bahwa Puskesmas yang diajukan untuk dilakukan survei akreditasi
Puskesmas telah:
- Teregistrasi Pusdatin
- Memiliki Ijin Puskesmas
- Memiliki dokter
- Persyaratan Kepala Puskesmas sesuai dengan Permenkes 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
b. Telah melengkapi roadmap Akreditasi Puskesmas 2020 - 2021
c. Tidak melakukan mutasi bagi tenaga yang sudah mengikuti workshop
pendukung impelementasi akreditasi puskesmas selama minimal 3 tahun.
d. Peserta workshop pendukung implementasi akreditasi Puskesmas wajib
membagikan ilmu yang didapat selama workshop kepada karyawan
Puskesmas lainnya.
e. Pendampingan dilakukan oleh tim pendamping dan /atau surveior yang telah
tersertifikasi sebagai pendamping dan /atau surveior.
f. Puskesmas yang diusulkan untuk survei tidak sedang dilakukan rehabilitasi
berat pada tahun 2020.
g. Telah melengkapi daftar nama Puskesmas yang akan dilakukan
pendampingan pra akreditasi, pendampingan paska akreditasi, beserta
rencana jadwal pelaksanaan survei tahun 2020.
h. Melaksanakan kegiatan berdasarkan Petunjuk Teknis DAK NON FISIK TA
2020 sesuai amanat PP No 55 Tahun 2005 tentang DANA PERIMBANGAN.

Sekretaris Direktorat Jenderal,

Dr. dr. Agus Hadian Rahim, Sp.OT(K), M.Epid, MH.Kes

NIP 196008121988121001