ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS PADA KELUARGA Tn.

S
DUSUN PENGKOL DESA BENDO
KECAMATAN BENDO
KABUPATEN MAGETAN

A. FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

RT/RW : 26/11 Nama Pewawancara : Ayu

maulina sa’diyah
Dukuh : Pengkol Tanggal : Kamis, 02
Juli 2020
Desa/Kelurahan : Bendo
Kecamatan : Bendo
Kab./Kota : Magetan
Nama Responden : 1. Sripitayani (ibu saya sendiri)
2. Suyud (ayah saya sendiri)
3. ………….
Imunisasi Pada Bayi/B
Um
Gol. H DP
N Hub.Kelua L/ ur Pendapa Aga Pekerja POLI
Nama Dar BC b T
o. rga P (thn tan ma an O
ah G 12 12
) 123
3 3
± Rp.
Tn. 60 Pensiuna
1. Ayah L A 4000.000, Islam
Suyud thn n PNS
00
±Rp.
Ny.
55th 600.000,0
2. Sripitay Ibu P o Islam PNS
n 0
ani

Sdr. 26 Wiraswa
3. Anak L A - islam
Arif thn sta

Nn. 20 Mahasis
4. Anak P A - islam
Ayu thn wa
 Maulina
S
Nn.
Dyah 18th
5. Yatim piatu P B - islam Pelajar
ayu n
aprilia
DATA SUBJEKTIF
STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA
1. Struktur Keluarga
a. Nama Kepala Keluarga : Tn.Suyud
b. Umur : 60 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : S2
f. Pekerjaan : Pensiunan PNS
g. Pendapatan : ± Rp. 4000.000,00
h. Alamat : Dukuh pengkol, Ds. Bendo, kel. Bendo Kab.
Magetan Rt. 26
Rw. 11
i. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
j. Daftar anggota keluarga :
NB : Tidak ada Bayi dan Balita

Tipe keluarga :
a. Genogram (minimal 3 generasi) : Keluarga Inti

Ny. S tn. S
 An. H An. A Nn. A

Ket : : laki-laki
: perempuan

2. Sifat Keluarga
a. Anggota keluarga yang berpengaruh dalam mengambil keputusan
√Ayah
√Ibu
 Anggota keluarga lain : ……………………..

b. Kebiasaan hidup sehari-hari

1) Kebiasaan makan
a) Waktu makan : √ Teratur  Tidak teratur
b) Frekuensi makan : 3 kali/sehari
c) Jenis makanan :
 Makanan Pokok : Nasi
 Lauk pauk : Ayam, Ikan, Tempe, Tahu
 Sayuran : Sayur Kangkung, Bayam, Terong, Kacang
Panjang
 Buah-buahan : Pisang, Jeruk
 Susu : √Selalu ada  Kadang-kadang 
Tidak pernah
 Makanan tambahan/selingan :  Ada √Tidak
Jika ada, sebutkan …………………………………
d) Cara pengolahan makanan : Dimasak
 Memenuhi syarat kesehatan √ Ya  Tidak
Jika tidak, mengapa …………….
 Menu dalam seminggu
√bervariasi  monoton, alasan : ..............................
e) Makan garam beryodium :
√ Ada  Tidak, alasan : .................................
 f) Kebiasaan cuci tangan :
 Sebelum makan
√ya, dengan air/sabun/lain-lain …………………….
 tidak, alasan ………………………………………
 Sesudah makan
√ya, dengan air/sabun/lain-lain …………………….
 tidak, alasan ………………………………………
g) Makanan pantangan dalam keluarga :
Tidak ada
√ Ada, sebutkan : Pedas
Alasan : Salah satu Anggota keluarga ada yang sakit tifus
h) Kebiasaan minum keluarga :
(1)Jenis minuman dan jumlah cc/hari
 Air putih 3000 cc  Tea 250 cc
 Kopi 250 cc  Lain-lain sebutkan : Susu 250 cc
(2)Contoh menu keluarga
Harus ada sambal, dan sayur
2) Sarana hiburan keluarga
√ Ada, jenis : TV/Radio /tempat pariwisata/lain-lain: Ponsel
 Tidak ada, alasan
………………………………………………………………
3) Tempat BAK dan BAB keluarga
a. Tempat BAK : Kamar Mandi
b. Tempat BAB : Kamar Mandi
4) Hygiene per orangan/keluarga
a. Kebiasaan mandi, 2 kali/sehari
b. Kebiasaan menggosok gigi,
√Ya, frekuensi 3 kali/sehari
 Tidak, alasan ………………………………
c. Kebiasaan mencuci rambut
√ Ya, frekuensi 3 kali/seminggu
 Tidak, alasan ……………………………..
d. Penggunaan alas kaki
 √Ya  Tidak, alasan ………………………
5) Kebiasaan keluarga yang merugikan (merokok, berjudi, minum-minuman
keras, dll)
KEBIASAAN NAMA
NO. YANG ANGGOTA ALASAN KET.
MERUGIKAN KELUARGA
1. Merokok Suyud Untuk Karena
menghilangkan sudah
stress pensiun di
rumah

FAKTOR EKONOMI, SOSIAL DAN BUDAYA

1. Penghasilan
Penghasilan dalam satu bulan :
 Ayah : Rp. 4000.000,00
 Ibu : Rp. 6000.000,00
 Anggota keluarga lain : Rp. ……………………….
Jumlah : Rp. 10.000.000,00
2. Kegiatan sosial kemasyarakatan
a. Kedudukan kepala keluarga (KK) dalam kemasyarakatan
 Ketua RT  Ketua RW  Lain-lain : .................................
 Pengurus LPMD  Kepala Dusun

b. Partisipasi keluarga dalam kemasyarakatan : ayah berperan penting dalam

masyarakat contoh dalam PEMILU, Pembuatan Masjid
3. Kebiasaan dalam keluarga berkaitan dengan budaya :
√ Tujuh bulan untuk ibu hamil
 Puputan
 Tapak siti
 Pantangan makan aging bagi ibu menyusui/nifas
√ lain-lain : selamatan 40 hari 100 hari 1000 hari

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. RIWAYAT KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA (Tiga Bulan Terakhir)
 Nama Anggota Upaya
Jenis Penyakit Ket.
Keluarga Penanggulangan
Tn. Suyud Hipertensi Istirahat, banyak Masih sering
makan buah, minum terjadi
obat
Ny. Sripitayani Infeksi Saluran Istirahat, minum Masih sering
Kemih obat terjadi, minum
obat tidak teratur
Nn. Ayu maulina Gastritis, pusing Istirahat, minum Saat ini tidak
diakibatkan obat mengalami,
Hipotensi Terjadi jika telat
makan dan banyak
aktifitas

2. KEBIASAAN MEMERIKSAKAN DIRI

a. Waktu : rutin/ bila sakit/ ………………..
b. Tempat : Puskesmas/Rumah Sakit/Dokter praktek/Bidan
Praktek/perawat/dukun
c. Alasan : Penyakit penanganan yang serius, karena ibu juga petugas
kesehatan jadi
rutin
3. KESEHATAN IBU DAN ANAK
a. Riwayat Kehamilan Yang Lalu (bila ibu sedang hamil)
Jmlh
Umur Cara
No. Kehamilan Pemeriksaa Keluhan Hasil
Kehamilan mEngatasi
n

NB : TIDAK ADA IBU HAMIL

b. Riwayat Persalinan (bila ada ibu nifas)

No Tempat Penolong Proses
Persalinan Keterangan
. Bersalin Persalinan Persalinan

NB : TIDAK ADA IBU NIFAS

c. Ibu hamil : ada/ tidak
(bila tidak ada ibu hamil, form tidak diisi)
1) Umur kehamilan : …….. minggu
2) Periksa hamil : ya/ tidak
3) Kehamilan ke : …………
4) Jarak kehamilan sekarang dengan kehamilan sebelumnya : ………….. tahun
5) Frekuensi pemeriksaan : ……… kali
6) Alasan jika pemeriksaan sampai TM III kurang dari 4 kali :
 Tidak tahu  Tidak Perlu  Tidak mempunyai kesempatan

 Tidak mempunyai biaya  Lain-lain

7) Tempat periksa : puskesmas / RS / BKIA / Dokter praktek / Posyandu /
Bidan / Perawat
8) Alasan memilih tempat periksa :
……………………………………………
9) Tujuan pemeriksaan kehamilan : tahu / tidak tahu
10) Pola makan ibu hamil :
 Komposisi : makan nasi, buah, sayur, lauk
 Porsi : kurang / cukup
 Frekuensi : ………………. kali/hari
11) Makanan tambahan untuk makanan yang mengandung zat besi :
 Ya, jenisnya ………………………………………..
 Tidak, alasan ……………………………………….
12) Makanan pantangan : ada, jenisnya …………….
 Tidak
13) Status gizi ibu hamil : baik / cukup / kurang
14) Obat-obatan yang diminum selama hamil :
 Ada, jenisnya …………………………………………
 Tidak
15) Status imunisasi TT :  Sudah  Belum, alasan
………………………….
16) Penyakit yang menyertai kehamilan :
 Jantung  Anemia  DM  Tekanan darah tinggi
 Lain-lain
17) Pemeriksaan ibu hamil :
  TB : ………………… cm
 BB sekarang : ………………. kg BB sebelum hamil :
……….. kg
 Tekanan darah: ……. / …………. mmHg
 Hb : ………………… gr% (Sahli)
 Palpasi Leopold : I. ……………………………………….
II. ……………………………………….
III. ………………………………………
IV. ………………………………………
18) Taksiran Partus :
19) KMS ibu hamil :  Ada
(uji ibu hamil tentang cara membaca KMS)
 Tidak ada, alasan ………………………………………………..
20) Pelayanan yang diterima selama kehamilan :
 Imunisasi TT/TD  Pemeriksaan Hb ( ……………. gr%)
 Pendidikan kesehatan Pemeriksaan anemia
Pemberian tablet Fe
Tablet Fe yang diminum :  Fe I : 90 tablet
 Fe II : 90 tablet
 Lain-lain
21) Rencana persalinan ditolong oleh :
 Dukun  Bidan  Puskesmas
 RB/BKIA  RS  Lain-lain
22) Pendidikan kesehatan ibu hamil yang berhubungan dengan kehamilan,
persalinan, ibu meneteki dan balita :
 Tidak pernah
 Pernah, jenisnya :  Perawatan payudara  Senam ibu hamil
 Perawatan Tali Pusat  Makanan buteki
 Gizi ibu hamil  Senam nifas
 ASI  Makanan Bayi
 Persiapan persalinan  Lain-lain
23) Tempat Ibu hamil mendapatkan pendidikan kesehatan :
  Posyandu  Puskesmas  Bidan
Media komunikasi  Lain-lain : ………………………………
24) Ibu hamil dapat menjelaskan jumlah makanan yang benar selama kehamilan :
 Ya  Tidak
25) Ibu hamil dapat menyebutan komposisi makanan bumil yang benar :
 Ya  Tidak

d. Ibu nifas : ada / tidak

(bila tidak ada ibu nifas, form tidak diisi)
ASI : ada / tidak, lancar / tidak
Lamalaktasi : …………………………………………
PASI : ada / tidak ; jenis : susu kedelai / susu perahan /
………………………
Perawatan masa nifas : tahu / tidak
Jika tahu dari : dokter / bidan / perawat / ……………………
Keluhan masa nifas : ada / tidak
Macam keluhan : ………………………………………………..
Cara mengatasi : ………………………………………………..
Nafsu makan : tetap / menurun / meningkat
Bayi dirawat oleh : ibu sendiri / perawat / bidan / baby siter / pembantu
/ ………
Gangguan kesehatan bayi : ada / tidak
Jenis gangguan : ………………………………
Cara mengatasi : ………………………………
Lama nifas : ………………………………
Makanan pantangan selama nifas : ada / tidak
Kalau ada jenisnya : ………………………………
Alasan : ……………………………….

e. Ibu menyusui (ibu yang mempunyai anak usia 0-2 tahun) : ada / tidak
(ibu jawabannya tidak, form tidak perlu diisi)
1) Ibu masih menyusui anaknya
 Ya
  Tidak, alasan ……………  Produksi ASI kurang
 Ibu sakit  Estetika
 Bayi tidak mau makan  Ibu bekerja
 Bayi tidak mau  Puting mammae bengkak
 Lain-lain
2) Jika ibu masih menyusui, rencana lama pemberian ASI -nya :
 Sampai usia anak 4 bulan  Sampai usia anak 6 bulan
 Sampai usia anak 1 tahun  Sampai usia anak 2 tahun
 Lain-lain : ……………………………………
3) Pemeriksaan fisik ibu menyusui :
BB : …………………………. kg
TB : ………………………… cm
Tekanan darah : ………………………… mmHg
Hb : ……………………….. gr (sahli)
Keadaan payudara : …………………………

f. Keluarga Berencana (Bila ada PUS)

1) Pasangan Usia Subur : ada / tidak
2) Umur PUS : …………………. tahun
3) Pernah mendengar KB : pernah / tidak
4) Kalau pernah mendengar dari : dokter / perawat / bidan / petugas
kesehatan lain / tetangga / radio / TV / lain-lain : ……..
5) Telah ikut KB :
 sudah
 pernah, tapi sudah berhenti karena :  tidak cocok / efek samping alasan
 lain-lain :
……………………………
 belum, alasan :  takut  agama  dilarang suami  sakit  kontra
indikasi
 tidak tahu kegunaan KB  ingin anak lagi 
lain-lain : …….
6) Data Keluarga Berencana (Cek pada kartu KB)
No Nama Anggota Alat kontrasepsi Alasan Jenis Cara Tempat Jml
 . Keluarga Yang Digunakan Gangguan Mengatasi Kontrol Anak
1. Sripitayani Suntik KB Sudah Tidak ada Tidak ada Rumah 3
resiko sendiri
tinggi

g. Pemeriksaan Bayi dan Balita (Bila ada bayi atau balita)

1) Mempunyai bayi : ya / tidak, berapa orang ……………..
2) Mempunyai balita : ya / tidak, berapa orang ……………...
3) Pemeriksaan / kunjungan ke : posyandu / puskesmas / RS
Alasan : ………………………………………..
4) Pemeriksaan dilakukan : secara rutin / kalau sakit / kontrol
5) Frekuensi pemeriksaan : ………. kali/bulan
6) Mempunyai KMS/Buku KIA :
 punya (lihat KMS / buku KIA nya)
 tidak, alasan : ……………………………………
7) KMS / Buku KIA diisi oleh : kader / perawat / bidan /
……………………
8) Menimbang bayi : teratur / tidak, alasan
……………………….
9) Menimbang balita : teratur / tidak, alasan
……………………….
10) Berat badan bayi / balita hasil penimbangan di KMS :
 Meningkat setiap bulan  Datar setiap bulan
 Menurun setiap bulan  Lain-lain : ……………………….
11) Status Imunisasi :
 Lengkap
 Tidak, alasan :  takut  sedang sakit  tidak sempat
 Tidak tahu manfaat imunisasi  lain-lain
12) Status Gizi Bayi (berdasarkan KMS/Buku KIA) : baik / cukup / kurang
13) Status Gizi Balita (berdasarkan KMS/Buku KIA) : baik / cukup / kurang
14) Pemberian tablet Vit.A :  sudah : …………. kali / tahun
 belum diberikan, alasan ………………….
15) Jenis makanan yang dikonsumsi bayi/balita setiap hari :
 makanan pokok saja
  makanan pokok + protein hewani/nabati
 makanan pokok + protein + sayur/buah
 lengkap sumber gizi
16) Pengadaan makanan untuk bayi/balita :  ada, jenis : bubur / susu / bubur
kacang hijau / roti / ……………..
 tidak
17) Makanan pantangan bayi/balita :
 ada, jenisnya ………………………………………….
Alasan …………………………………………………
 tidak
18) Pertumbuhan dan perkembangan (Tumbang) Bayi dan Balita :
a) Tingkat pertumbuhan dan perkembangan bayi/balita menurut ibu :
 Normal  Tidak normal  Mengalami perlambatan
b) Ibu/keluarga mengetahui cara-cara menstimulasi dan mendeteksi tumbang
pada bayi/balita :
 tidak
 ya, caranya ………………………………………………………
c) Informasi tentang stimulasi dan deteksi dini tumbang dari :
 media cetak  media TV  Radio 
Penyuluhan
 Lain-lain : ………………………………………………..
d) Observasi perkembangan bayi/balita (diisi sesuai usia bayi/anak balita) :
(1) Anak berusia 0-3 bulan :
 Dapat menggerakkan kedua tingkai dan lengan sama mudahnya
teknik terlentang
 Memberikan reaksi dengan melihat ke sumber cahaya
 Mengoceh dan memberikan reaksi terhadap cahaya
 Membalas senyuman
(2) Bayi/balita berusia 3-6 bulan :
 Mengangkat kepala dengan tegak pada posisi terlungkung
 Meraih benda yang menar ik / mainan yang terjangkau olehnya
 Menengok ke arah sumber suara
  Mencari benda yang dipindahkan
(3) Bayi/balita berusia 6-9 bulan :
 Ketika didudukkan, bisa mempertahankan posisi duduk dengan
kepala tegak
 Memindahkan benda dari tangan yang satu ke tangan yang lain
 Tertawa, berteriak bila melihat benda yang menarik
 Makan biscuit tanpa dibantu
(4) Bayi/balita berusia 9-12 bulan :
 Berjalan berpegangan
 Mengambil benda kecil sebesar biji jagung dan meraupnya
 Mengatakan dua satu kata yang sama, seperti papa, mama dll
 Dapat bermain cilukba
(5) Balita berusia 12-18 bulan :
 Berjalan sendiri tanpa jatuh
 Mengambil biji kecil sebesar biji jagung dengan ibu jari dan
telunjuknya (menjepit)
 Mengungkapkan keinginan secara sederhana, seperti : mimic,
maem, mama, ee, dll
 Minum sendiri dari gelas tanpa tumpah
(6) Balita berusia 18-24 bulan :
 Berjalan mundur sedikitnya 5 langkah
 Mencoret-coret dengan alat tulis
 Membuat nama dan menunjuk satu bagian tubuh dengan benar
 Meniru melakukan pekerjaan rumah tangga
(7) Balita berusia 2-3 tahun :
 Berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan selama paling sedikit
dua hitungan
 Meniru membuat garis lurus
 Menyatakan keinginan paling sedikit dengan dua kata
 Menyatakan keinginan BAK dan BAB
(8) Balita berusia 3-4 tahun :
 Berjalan berjinjit paling sedikit 5 langkah
  Meniru membuat gambar lingkar
 Mengenal dan menyebutkan paling sedikit satu warna
(9) Balita berusia 4-5 tahun
 Melompat dengan satu kaki
 Mengancingkan kancing baju/celana
 Bercerita seperti rata-rata anak sebayanya
 Menolong dan mengerjakan tangan tanpa bantuan
e) Hasil observasi perkembangan kemampuan bayi/balita
 Norma (lebih atau sama dengan 3 karakteristik yang ada)
 Tidak normal (kurang dari 3 karakteristik yang ada), alasan :
 Ibu tidak tahu perkembangan bayi/balita
 Ibu tidak tahu tetapi tidak mau melatih motorik psikomotorik
 Ibu sibuk / tidak sempat melatih
 Lain-lain : ……………………………………..

Status Kesehatan Bayi/Balita :

1) ISPA
a) Bayi/balita yang menderita batuk pilek dalam tiga bulan terakhir :
 Tidak
 Ada, episode serangan dalam 1 tahun terakhir :
 kurang dari 3 kali  3-6 kali  lebih dari 6 kali
b) Batuk pilek bayi/balita pernah disertai tanda-tanda sebagai berikut :
 Nafas cepat (lebih dari 50 kali/menit)  Sesak nafas
 Bernafas mengik (wheezing)  Bernafas ngorok
 Diare/muntah  Kejang
c) Tindakan yang dilakukan ibu/bapak/keluarga bila bayi/balita batuk pilek :
 Memberi obat
 Memberi penurun panas
 Memberi jeruk nipis dan kecap/madu
 Memberikan obat dari tenaga kesehatan secara teratur
 Memberi banyak minum
 Jika demam diberi kompres dingin/pakaian tipis
  Membersihkan ingus dengan kain bersih
 Memantau kondisi anak apakah semakin memburuk
 Lain-lain : …………………………………………………………
d) Pola penanggulangan batuk pilek :
 Baik (lebih dari 6 tindakan)
 Cukup (3-5 tindakan)
 Kurang (kurang dari 2 tindakan)
e) Ibu/bapak pernah mendapatkan penyuluhan tentang pencegahan ISPA :
 Tidak
 Pernah, tentang :
 Memberikan makanan bergizi
 Memberikan imunisasi
 Menjaga kebersihan diri anak dan lingkungan
 Menghindarkan anak dari penderita ISPA
 Menciptakan sirkulasi udara sehat di dalam rumah
f) Pola pencegahan ISPA yang diketahui ibu/bapak :
 Baik (lebih dari 4 tindakan)
 Cukup (2-3 tindakan)
 Kurang (kurang dari 2 tindakan)
g) Sumber informasi ibu/bapak tentang ISPA :
 kader  media elektronika
 tenaga kesehatan  media cetak
2) Diare
a) Bayi/balita pernah menderita diare dalam tiga bulan terakhir :
 Pernah  Tidak
b) Faktor resiko diare yang ada pada anak bayi/balita :
 Kurang gizi
 Baru dikenalkan susu formula
 Anak tidak mendapatkan ASI sampai dengan usia 1 tahun
 Menderita campak pada 4 minggu terakhir
 Sedang mendapatkan terapi imunosupresif
c) Tindakan ibu/bapak bila anak menderita diare :
  Memberikan minum lebih banyak dari biasanya
 Memberikan makan seperti biasanya
 Membawa ke petugas kesehatan jika kondisi semakin memburuk atau
tanda dehidrasi berat
 Lain-lain
d) Ibu/bapak mengetahui tentang cairan yang harus diberikan kepada anak
yang menderita diare :
 Tidak
 Ya , jenisnya :
 Larutan oralit  Air putih yang matang
 Larutan gula garam  Cairan kuah sayur/sup
 Air tajin  Lain-lain :
…………………………………
e) Pengetahuan ibu/bapak tentang cairan yang harus diberikan kepada anak
yang menderita diare :
 Baik (lebih dari 4 cairan)
 Cukup (cukup 2-3 cairan)
 Kurang (kurang dari 2 cairan)
f) Ibu/bapak mendapatkan informasi tentang cara mencegah diare :
 Tidak pernah
 Pernah, cara mencegah diare melalui :
 Meningkatkan pemberian ASI
 Penggunaan air bersih
 Membiasakan mencuci tangan sebelum makan dan sesudah BAB
 Membuang kotoran secara tepat di jamban
 Memelihara kebersihan jamban
 Imunisasi campak
 Lain-lain : ………………………………………..
g) Pengetahuan ibu/bapak tentang cara mencegah diare :
 Baik (lebih dari 6 hal)
 Cukup (3-5 hal)
 Kurang (kurang dari 3 hal)
 h) Sumber informasi ibu/bapak mendapatkan informasi tentang cara mencegah
diare :
 Media elektronik  Media cetak  Kader
 Petugas kesehatan  Lain-lain : ………………………………
3) PKTB
a) Bayi/balita pernah menderita PKTB dalam tiga bulan terakhir :
 Pernah  Tidak
b) Faktor resiko PKTB yang ada pada anak bayi/balita :
 Kontak dengan penderita TBC
 Lingkungan
 Anak tidak diimunisasi BCG
 Lain-lain : ………………………………………………………
c) Tindakan ibu/bapak terhadap anak sekarang :
 Pengobatan rutin ke ……………………………………………
 Memberikan obat sesuai dengan petunjuk
 Lain-lain : …………………………………………………………
d) Pengetahuan ibu/bapak tentang PKTB :

e) Ibu/bapak mendapatkan informasi tentang PKTB :

 Tidak pernah
 Pernah, dari :  kader  petugas kesehatan
 media elektronik  media cetak
 lain-lain : …………………………………………….
4) Status kesehatan bayi/balita lainnya :
(kurun waktu 3 bulan terakhir / selain ISPA, DIARE, PKTB)

KESEHATAN LANSIA
a. Anggota keluarga yang lansia :  Ada, usia ………………………….. tahun
 Tidak ada
b. Keluhan penyakit yang diderita lansia :
 Tidak ada
 Ada, jenisnya :  Hipertensi  DM 
Rheumatik/arthritis
  Asma  Jantung  TBC
 Penyakit kulit  Osteoporosis  Liver
 Lain-lain : …………………………………………………
c. Tindakan yang dilakukan lansia sehubungan dengan keluhan penyakit tersebut :
 Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
 Berobat ke praktek tenaga kesehatan
 Berobat ke dukun/shines
 Diobati / diatasi sendiri, caranya …………………………………………………
 Lain-lain : …………………………………………………………………………..
d. Upaya keluarga dalam menjaga pemenuhan kebutuhan makanan seimbang bagi
lansia :
 Menghidangkan makanan dengan porsi kecil dan hangat
 Memberikan makanan yang mudah dicerna
 Menghidangkan makanan bervariasi berganti-ganti
 Memotivasi lansia untuk makan sayuran dalam porsi yang besar
 Memberikan makanan sesuai dengan selera
 Mengurangi makanan yang berupa gula murni, garam dan lemak
e. Pola makan lansia :
 Baik (lebih dari 5 kriteria)
 Cukup (3-4 kriteria)
 Kurang (kurang dari 3 kriteria)
f. Lansia, terbiasa melakukan aktivitas olahraga :
 Tidak, alasan :…………………………………….
 Ya, jenisnya : ……………………………………
 Berkebun/pekerjaan rumah  Jalan-jalan
 Berenang  Jogging/lari kecil
 Yoga/senam  Bersepeda
 Lain-lain : ……………………..
g. Bentuk bantuan yang dibutuhkan lansia di masyarakat :
 Dana sehat  Pelayanan kesehatan
 Kelompok lansia  Panti jompo
 Penyuluhan kesehatan/kerohanian
  Lain-lain :
…………………………………………………………………………….

KESEHATAN REMAJA (bila dalam keluarga terdapat usia remaja)

a. Apakah selama ini pernah mendapatkan informasi tentang kesehatan reproduksi
remaja?
√ Pernah  Tidak pernah
b. Kalau pernah darimana?
√ Sekolah  Orang tua  Mass media
 Teman √ Lain-lain
c. Apa yang saudara ketahui tentang kesehatan reproduksi?
Ganti celana dalam setiap kali basah

d. Masalah-masalah yang pernah dialami selama ini kaitannya dengan kesehatan

reproduksi?
Disminore tetapi jarang

RIWAYAT SPIRITUAL ANGGOTA KELUARGA

No. Nama Kegiatan menjalankan ibadah Ket.
1. Suyud Solat 5 waktu, pergi ke pengajian jika ada Solat 5 waktu
pengajian, menjalankan kewajiban dan wajib hukumnya
sunnah Rasul di agama kami,
pergi ke
pengajian jika
dalam keadaan
tidak sibuk

2. Sripitayani Solat 5 waktu, menjalankan kewajiban Solat 5 waktu

beragama dan sunnah Rasul wajib hukumnya
di agama kami,
dan tidak merasa
aneh jika
kewajiban tidak
dijalankan,
 menjalankan
sunnah Rasul
semampunya

3. Ayu maulina Solat 5 waktu, menjalankan kewajiban dan Solat 5 waktu

sunnah rasul wajib hukumnya
di agama kami,
dan tidak merasa
aneh jika
kewajiban tidak
dijalankan,
menjalankan
sunnah Rasul
semampunya
4. Dyah ayu aprilia Solat 5 waktu, menjalankan kewajiban dan Solat 5 waktu
sunnah Rasul wajib hukumnya
di agama kami,
dan tidak merasa
aneh jika
kewajiban tidak
dijalankan,
menjalankan
sunnah Rasul
semampunya

5. Arif Solat 5 waktu, menjalankan kewajiban dan Solat 5 waktu

sunnah Rasul wajib hukumnya
di agama kami,
dan tidak merasa
aneh jika
kewajiban tidak
dijalankan,
menjalankan
sunnah Rasul
semampunya
TANGGAPAN KELUARGA TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN DAN
PELAYANAN SOSIAL
a. Jenis pelayanan kesehatan yang paling membantu keluarga dalam mengatasi masalah
kesehatan :
 Puskesmas √Perawat/mantra  Balai pengobatan
 RS  Posyandu  Dokter praktek
 Bidan praktek  Dukun  Lain-lain : ................
b. Bentuk pelayanan yang diperlukan keluarga dalam membantu mengatasi masalah
kesehatan :
√ Dana √ Fasilitas kesehatan yang adekuat
√ Pelayanan kesehatan yang bermutu baik  Lain-lain : ……………………
c. Tanggapan keluarga tentang petugas kesehatan :
√ Baik
 Kurang baik, saran : ……………………………………………………………
d. Keluarga meras perlu mendapatkan pengarahan / penyuluhan informasi kesehatan :
√ Tidak perlu
 Perlu, secara individu, waktu ……………………….. tempat
……………………………..
 Perlu, secara berkelompok, waktu ………………….. tempat
……………………………..
e. Kunjungan petugas kesehatan puskesmas ke rumah :
√ Pernah : setiap hari  Jika dipanggil
 Rutin 1 bulan sekali  Tidak pernah

DATA OBJEKTIF
Tn. Suyud
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : composmetris
c. TB : 165 cm
d. BB : 70 kg
e. TTV : TD : 160/80 mmHg
 N : 88x/ Menit
S : 36⁰C
R : 20x/ Menit
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
1) Kepala : rambut hitam, penyebaran merata, bersih
2) Wajah : simetris, tidak pucat, tidak ada cloasma
gravidarum
3) Mata : sclera berwarna putih, conjungtiva merah
muda,tidak
ada sekret
4) Hidung : bersih, simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip
5) Mulut : bibir lembab, bibir tidak pucat, gigi tidak ada
caries,
tidak ada perdarahan gusi, tidak ada stomatitis
6) Telinga : bersih, simetris, tidak ada serumen
7) Leher : simetris, bersih
8) Dada : simetris, pernafasan teratur
9) Payudara : simetris
10) Abdomen : simetris, tidak ada bekas operasi,linea
11) Ekstermitas atas : jari-jari lengkap, tidak ada edema
Ekstermitas bawah : jari-jari lengkap, tidak ada edema
b. Palpasi
1) Kepala : tidaka ada benjolan abnormal
2) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
bendungan pembuluh vena yugolaris
3) Axila : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
4) Payudara : tidak ada benjolan abnormal,
5) Ekstermitas : pada bagian kaki dan tangan tidak ada odema
c. Auskultasi
1) Dada : paru-paru tidak ada whezing dan ronchi, jantung
berdetak teratur
d. Perkusi
Reflek patella +/+
NY. Sripitayani
3. Pemeriksaan Umum
f. Keadaan umum : baik
g. Kesadaran : composmetris
h. TB : 155 cm
i. BB : 80 kg
j. TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 88x/ Menit
S : 36⁰C
R : 20x/ Menit
4. Pemeriksaan Fisik
e. Inspeksi
12) Kepala : rambut hitam, penyebaran merata, bersih
13) Wajah : simetris, tidak pucat, tidak ada cloasma
gravidarum
14) Mata : sclera berwarna putih, conjungtiva merah muda,
tidak
ada sekret
15) Hidung : bersih, simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip
16) Mulut : bibir lembab, bibir tidak pucat, gigi tidak ada
caries,
tidak ada perdarahan gusi, tidak ada stomatitis
17) Telinga : bersih, simetris, tidak ada serumen
18) Leher : simetris, bersih
19) Dada : simetris, pernafasan teratur
20) Payudara : simetris, hiperpigmentasi areola dan papila,
puting susu menonjol,
21) Abdomen : simetris, tidak ada bekas operasi,
22) Ekstermitas atas : jari-jari lengkap, tidak ada edema
Ekstermitas bawah : jari-jari lengkap, tidak ada edema
f. Palpasi
6) Kepala : tidaka ada benjolan abnormal
 7) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
bendungan pembuluh vena yugolaris
8) Axila : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
9) Payudara : tidak ada benjolan abnormal,
10) Ekstermitas : pada bagian kaki dan tangan tidak ada odema
g. Auskultasi
2) Dada : paru-paru tidak ada whezing dan ronchi, jantung
berdetak teratur
h. Perkusi
Reflek patella +/+

An. Arif
5. Pemeriksaan Umum
k. Keadaan umum : baik
l. Kesadaran : composmetris
m. TB : 165 cm
n. BB : 85 kg
o. TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 88x/ Menit
S : 36⁰C
R : 20x/ Menit
6. Pemeriksaan Fisik
i. Inspeksi
23) Kepala : rambut hitam, penyebaran merata, bersih
24) Wajah : simetris, tidak pucat, tidak ada cloasma
gravidarum
25) Mata : sclera berwarna putih, conjungtiva merah muda,
tidak
ada sekret
26) Hidung : bersih, simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip
27) Mulut : bibir lembab, bibir tidak pucat, gigi tidak ada
caries,
tidak ada perdarahan gusi, tidak ada stomatitis
28) Telinga : bersih, simetris, tidak ada serumen
 29) Leher : simetris, bersih
30) Dada : simetris, pernafasan teratur
31) Payudara : simetris,
32) Abdomen : simetris, tidak ada bekas operasi
33) Ekstermitas atas : jari-jari lengkap, tidak ada edema
Ekstermitas bawah : jari-jari lengkap, tidak ada edema
j. Palpasi
11) Kepala : tidaka ada benjolan abnormal
12) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
bendungan pembuluh vena yugolaris
13) Axila : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
14) Payudara : tidak ada benjolan abnormal,
15) Ekstermitas : pada bagian kaki dan tangan tidak ada odema
k. Auskultasi
3) Dada : paru-paru tidak ada whezing dan ronchi, jantung
berdetak teratur
l. Perkusi
Reflek patella +/+
Nn. Ayu
7. Pemeriksaan Umum
p. Keadaan umum : baik
q. Kesadaran : composmetris
r. TB : 155 cm
s. BB : 53 kg
t. TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 88x/ Menit
S : 36⁰C
R : 20x/ Menit
8. Pemeriksaan Fisik
m. Inspeksi
34) Kepala : rambut hitam, penyebaran merata, bersih
35) Wajah : simetris, tidak pucat, tidak ada cloasma
gravidarum
 36) Mata : sclera berwarna putih, conjungtiva merah muda,
tidak
ada sekret
37) Hidung : bersih, simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip
38) Mulut : bibir lembab, bibir tidak pucat, gigi tidak ada
caries,
tidak ada perdarahan gusi, tidak ada stomatitis
39) Telinga : bersih, simetris, tidak ada serumen
40) Leher : simetris, bersih
41) Dada : simetris, pernafasan teratur
42) Payudara : simetris,
43) Abdomen : simetris, tidak ada bekas operasi,
44) Ekstermitas atas : jari-jari lengkap, tidak ada edema
Ekstermitas bawah : jari-jari lengkap, tidak ada edema
n. Palpasi
16) Kepala : tidaka ada benjolan abnormal
17) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
bendungan pembuluh vena yugolaris
18) Axila : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
19) Payudara : tidak ada benjolan abnormal,
20) Ekstermitas : pada bagian kaki dan tangan tidak ada odema
o. Auskultasi
4) Dada : paru-paru tidak ada whezing dan ronchi, jantung
berdetak teratur
p. Perkusi
Reflek patella +/+

Nn. Dyah
9. Pemeriksaan Umum
u. Keadaan umum : baik
v. Kesadaran : composmetris
w. TB : 153 cm
x. BB : 45 kg
y. TTV : TD : 120/80 mmHg
 N : 88x/ Menit
S : 36⁰C
R : 20x/ Menit
10. Pemeriksaan Fisik
q. Inspeksi
45) Kepala : rambut hitam, penyebaran merata, bersih
46) Wajah : simetris, tidak pucat, tidak ada cloasma
gravidarum
47) Mata : sclera berwarna putih, conjungtiva merah muda,
tidak ada sekret
48) Hidung : bersih, simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip
49) Mulut : bibir lembab, bibir tidak pucat, gigi tidak ada
caries,
tidak ada perdarahan gusi, tidak ada stomatitis
50) Telinga : bersih, simetris, tidak ada serumen
51) Leher : simetris, bersih
52) Dada : simetris, pernafasan teratur
53) Payudara : simetris,
54) Abdomen : simetris, tidak ada bekas operasi,
55) Ekstermitas atas : jari-jari lengkap, tidak ada edema
Ekstermitas bawah : jari-jari lengkap, tidak ada edema
r. Palpasi
21) Kepala : tidak ada benjolan abnormal
22) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
bendungan pembuluh vena yugolaris
23) Axila : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
24) Payudara : tidak ada benjolan abnormal,
25) Ekstermitas : pada bagian kaki dan tangan tidak ada odema
s. Auskultasi
5) Dada : paru-paru tidak ada whezing dan ronchi, jantung
berdetak teratur
t. Perkusi
Reflek patella +/+
B. ANALISA DATA
Dari data yang terkumpul dikelompokan dan dianalisa kemudian dirumuskan
menjadi suatu diagnose masalah, analisa data dibuat dalam bentuk kolom
sebagai berikut :

Data Masalah Kesehatan

 Usia 55 tahun sehingga kesehatan Terjadi penyakit ISK pada Ny. S

menurun
 Kurang istirahat kecapekan karena
kerja jauh sehingga penyakit ISK
sering kambuh
 Usia 66 tahun sehingga kesehatan Terjadi penyakit Hipertensi pada Tn. S
menurun
 Karena merokok
 Kurang istirahat

C. PENENTUAN PRIORITAS MASALAH

No Kriteria Skor Bobot Perhitungan

1. Terjadi penyakit ISK pada Ny. S

Sifat masalah 1 2/3x1 = 2/3

Skala : ancaman kesehatan 2
Tidak/kurang sehat 3
Krisis 1
Kemungkinan masalah dapat diubah 2 2/2x2 = 1
Skala : dengan mudah 2
Hanya sebagian 1
Tidak dapat 0
Potensi masalah untuk diubah 1 3/3x1 = 1
 Skala : tinggi 3
Cukup 2
Rendah 1
Menonjolkan masalah 1 1/2x1 = ½
Skala : Masalah harus segera ditangani 2
Masalah yang tidak perlu segera ditangani 1
Masalah tidak dirasakan 0
Total 2 7/6

No Kriteria Skor Bobot Perhitungan

2. Terjadi penyakit hipertensi pada Tn. S

Sifat masalah 1 2/3x1 = 2/3

Skala : ancaman kesehatan 2
Tidak/kurang sehat 3
Krisis 1
Kemungkinan masalah dapat diubah 2 1/2x2 = 1
Skala : dengan mudah 2
Hanya sebagian 1
Tidak dapat 0
Potensi masalah untuk diubah 1 3/3x1 = 1
Skala : tinggi 3
Cukup 2
Rendah 1
Menonjolkan masalah 1 2/2x1 = 1
Skala : Masalah harus segera ditangani 2
Masalah yang tidak perlu segera ditangani 1
Masalah tidak dirasakan 0

Total 3 2/3

SKORING
Penentuan prioritas masalah berdasarkan score tertinggi adalah :
 1. Terjadi penyakit hipertensi pada Tn. S 3 2/3
2. Terjadi penyakit ISK pada Ny. S 2 7/6

PERENCANAAN
NO Masalah Sasaran Perencanaan
1. Terjadi penyakit hipertensi Keluarga Tn. S 1. berencana
pada Tn. S khususnya Tn. S untuk
memberitahu
tentang bahaya
merokok
2. berencana
untuk
memberitahu
bapak agar
istirahat yang
cukup
3. berencana
memberitahu
bapak agar olah
raga teratur
4. berencana
memberitahu
bapak agar tidak
banyak fikiran

D. PELAKSANAAN
Hari Kamis, 02 Juli 2020
Sasaran : Kepala keluarga dan anggota keluarga
di rumah Bpk. Suyud khusunya Ny. Sripitayani dan Tn. Suyud
Kegiatan :
1. memberitahu tentang bahaya merokok
R : bapak paham mengenai bahaya merokok
2. memberitahu bapak agar istirahat yang cukup
R : bapak paham bahwa istirahat yang cukup itu perlu
3. memberitahu bapak agar olah raga teratur

R : bapak paham bahwa olah raga teratur itu perlu

4. memberitahu bapak agar tidak banyak fikiran

R : akan dilaksanakan