Lampiran Surat I

Nomor : DG.02.02/2.2/11039/2020
Tanggal : 12 Oktober 2020

KETENTUAN PENAWARAN REKRUTMEN NUSANTARA SEHAT INDIVIDUAL

DARURAT BENCANA COVID-19 TAHAP 5

Jenis Tenaga Kesehatan yang dibutuhkan

1. Dokter Umum
2. Perawat
3. Ahli Teknologi Laboratorium Medik

Persyaratan
1. Warga Negara Indonesia (WNI)
2. Usia masimal 40 tahun
3. Bagi peserta wanita, tidak dalam keadaan hamil dan bersedia tidak hamil selama masa
penugasan
4. Tidak sedang terikat perjanjian/kontrak kerja dengan instansi lain pemerintah/swasta dan
tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Polri serta Anggota TNI/Polri
5. Bersedia ditempatkan sesuai kebutuhan Kementerian Kesehatan
6. Sehat jasmani rohani dan tidak memilik penyakit metabolic/kronis, dan/ atau tidak memiliki
faktor resiko Covid-19
7. Bebas narkoba
8. Berkelakuan baik
9. Wajib memiliki STR yang masih berlaku (Surat Keterangan STR yang sedang diproses tidak
berlaku/tidak diterima)
10. Diutamakan yang mempunyai KIS dan/BPJS Ketenagakerjaan yang aktif

Ketentuan Lainnya
1. Akun aktif dan sudah termigrasi (tampilan menunggu pilih peminatan penempatan)
2. Bagi Pasca Penugasan NST Batch 10 dan NSI Batch 9 sudah mengupdate biodata melalui
akun Nusantara Sehat
3. Masa penugasan minimal 3 bulan
4. Pemanggilan pembekalan dan penempatan berdasarkan usulan kebutuhan yang
disampaikan oleh fasyankes
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : .............................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .............................................
Agama : .............................................
Alamat : .............................................
Nomor KTP : .............................................
Nomot Telp / HP : .............................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Tidak pernah dihukum penjara/kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang

mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan tidak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan tidak hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/ Anggota Tentara
Nasional Indonesia/Anggota Kepolisian Republik Indonesia/Badan Usaha Milik
Negara/Pegawai Tidak Tetap di Instansi Pemerintah, atau diberhentikan tidak hormat sebagai
pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Calon Tentara Nasional
Indonesia/Calon Polisi Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi pengurus salah satu partai politik (aktif/pasif);
5. Tidak sedang terikat perjanjian kerja dengan instansi pemerintah maupun swasta;
6. Bagi peserta wanita, tidak hamil dan bersedia tidak hamil selama masa penugasan
berlangsung;
7. Sehat jasmani rohani dan/ atau tidak tidak memilik penyakit metabolic/kronis, dan/ atau tidak
memiliki faktor resiko Covid-19
8. Bersedia ditempatkan/ditugaskan di Seluruh Wilayah Republik Indonesia sesuai kebutuhan
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia;
9. Bersedia mengembalikan/mengganti biaya 6 (enam) kali lipat dari biaya yang pernah diterima
termasuk biaya proses pelaksanaan seleksi, pelatihan, dan penempatan apabila
mengundurkan diri secara sepihak sebelum masa tugas berakhir
10. Bersedia mengikuti dan mentaati segala ketentuan yang berlaku di Kementerian Kesehatan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, dan saya bersedia dituntut di depan
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

..............., ................................
Mengetahui : Yang membuat pernyataan,
Orang Tua/Wali/Suami/Istri

MATERAI
Rp. 6000,-

.............................................. ...................................................