Lampiran 1

FORMAT PEMBUATAN
LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
PERTEMUAN KE ………..

Kelompok : ………………………….
Tanggal : ………………………….

1. Latar belakang
a. Karakteristik komunitas (terdiri dari data wilayah yang terkait dengan kegiatan yang
akan dilakukan)
b. Data yang akan digali lebih lanjut (apabila ada)

2. Rencana keperawatan
a. Diagnosa keperawatan komunitas (apabila belum ada cukup masalah keperawatan
saja)
b. Tujuan umum (kegiatan yang akan dilaksanakan)
c. Tujuan khusus

3. Rancangan kegiatan
a. Topik
b. Metoda
c. Media
d. Pengorganisasian (waktu, tempat, kelompok, masyarakat)

4. Kriteria evaluasi
a. Evaluasi struktur
b. Evaluasi proses
c. Evaluasi hasil

Catatan:
o Sertakan lampiran yang diperlukan untuk setiap tahap pertemuan dengan
masyarakat
o Lampirkan materi (jika berada ditahap pelaksanaan dan evaluasi) dengan
sumber/rujukan

Buku panduan praktik klinik keperawatan komunitas/2017 xxiv

 Lampiran 2
FORMAT PEMBUATAN LAPORAN HASIL KEGIATAN
PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS
PERTEMUAN ……….

1. Persiapan
Laporan pelaksanaan kegiatan yang berorientasi dari persiapan sampai dengan
sebelum kegiatan dimulai saat pembukaan.

2. Hasil
Laporan pelaksanaan kegiatan mulai acara berlangsung (proses kegiatan) termasuk
hambatan dan solusi yang sudah dilakukan.

3. Saran
Saran yang terkait dengan persiapan dan hasil yang telah dilakukan sebagai strategi
yang akan datang.

Buku panduan praktik klinik keperawatan komunitas/2017 xxv