Askep Gadar 1
Askep Gadar 1
D
DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
CEDERA KEPALA BERAT (CKB)
DIRUMAH SAKIT DR. PIRNGADI KOTA MEDAN
DISUSUN OLEH :
RONA YULIANA SARAGIH
P07520217042
A. DEFINISI
Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala,tulang
tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsungmaupun tidak
langsung pada kepala (Suriadi dan Yuliani, 2016)
Menurut Brain Injury Assosiation of America (2014), cedera kepalaadalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupundegeneratif, tetapi
disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yangdapat mengurangi atau
mengubah kesadaran yang mana menimbulkankerusakan kemampuan kognitif dan
fungsi fisik.
Berdasarkan defenisi cedera kepala diatas maka penulis dapat menariksuatu
kesimpulan bahwa cedera kepala adalah suatu cedera yang disebabkanoleh trauma
benda tajam maupun benda tumpul yang menimbulkan perlukaan pada kulit,
tengkorak, dan jaringan otak yang disertai atau tanpa pendarahan.
B. ETIOLOGI
Penyebab dari cedera kepala adalah adanya trauma pada kepalameliputi trauma
oleh benda/ serpihan tulang yang menembus jaringan otak,efek dari kekuatan/energi
yang diteruskan ke otak dan efek percepatan dan perlambatan (akselerasi-deselerasi)
pada otak, selain itu dapat disebabkanoleh Kecelakaan, Jatuh, Trauma akibat
persalinan.
C. ANATOMI FISIOLOGI
1. Anatomi Kepalaa.
a. Kulit kapalaPada bagian ini tidak terdapat banyak pembuluh darah. Bila
robek, pembuluh- pembuluh ini sukar mengadakan vasokonstriksi yang
dapatmenyebabkan kehilangan darah yang banyak. Terdapat vena emiseriadan
diploika yang dapat membawa infeksi dari kulit kepala sampaidalam tengkorak
(intracranial) trauma dapat menyebabkan abrasi,kontusio, laserasi, atau avulasi.
b. Tulang kepalaTerdiri dari calvaria (atap tengkorak) dan basis eranium
(dasartengkorak). Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuibis tulang
tengkorak disebabkan oleh trauma. Fraktur calvarea dapat berbentukgaris (liners)
yang bisa non impresi (tidak masuk / menekan kedalam)atau impresi. Fraktur
tengkorak dapat terbuka (dua rusak) dan tertutup(dua tidak rusak). Tulang kepala
terdiri dari 2 dinding yang dipisahkantulang berongga, dinding luar (tabula
eksterna) dan dinding dalam(labula interna) yang mengandung alur-alur artesia
meningia anterior,indra dan prosterion. Perdarahan pada arteria-arteria ini
dapatmenyebabkan tertimbunya darah dalam ruang epidural.
c. Lapisan Pelindung otak / MeningesTerdiri dari 3 lapisan meninges yaitu
durameter, Asachnoid dandiameter.
1) Durameter adalah membran luas yang kuat, semi translusen, tidakelastis
menempel ketat pada bagian tengkorak. Bila durameterrobek, tidak dapat
diperbaiki dengan sempurna. Fungsi durameter :
a)Melindungi otak
b) Menutupi sinus-sinus vena ( yang terdiri dari durameter danlapisan
endotekal saja tanpa jaringan vaskuler )
c) Membentuk periosteum tabula interna.
2) Asachnoid adalah membrane halus, vibrosa dan elastis, tidakmenempel
pada dura. Diantara durameter dan arachnoid terdapatruang subdural yang
merupakan ruangan potensial. Pendarahansubdural dapat menyebar dengan
bebas. Dan hanya terbatas untukseluas valks serebri dan tentorium. Vena-
vena otak yang melewatisubdural mempunya sedikit jaringan penyokong
sehingga mudahcedera dan robek pada trauma kepala.
3) Diameter adalah membran halus yang sangat kaya
dengan pembuluh darah halus, masuk kedalam semua sulkus danmembung
kus semua girus, kedua lapisan yang lain hanyamenjembatani sulkus. Pada
beberapa fisura dan sulkus di sisimedial homisfer otak. Prametar
membentuk sawan antar ventrikeldan sulkus atau vernia. Sawar ini
merupakan struktur penyokongdari pleksus foroideus pada setiap ventrikel.
d.Otak.
Otak terdapat didalam iquor cerebro Spiraks. Kerusakan otakyang dijumpai
pada trauma kepala dapat terjadi melalui 2 campuran :
1)Efek langsung trauma pada fungsi otak,
2)Efek-efek lanjutan dari sel- sel otak yang bereaksi terhadap trauma.Apabila
terdapat hubungan langsung antara otak dengan dunia luar(fraktur cranium
terbuka, fraktur basis cranium dengan cairan otak keluardari hidung / telinga),
merupakan keadaan yang berbahaya karena dapatmenimbulkan peradangan
otak.Otak dapat mengalami pembengkakan (edema cerebri) dan
karenatengkorak merupakan ruangan yang tertutup rapat, maka edema ini
akanmenimbulkan peninggian tekanan dalam rongga tengkorak
(peninggiantekanan tekanan intra cranial).
e.Tekanan Intra Kranial (TIK)
Tekanan intra cranial (TIK) adalah hasil dari sejumlah jaringan otak,volume
darah intracranial dan cairan cerebrospiral di dalam
tengkorak pada 1 satuan waktu. Keadaan normal dari TIK bergantung pada po
sisi pasien dan berkisar ± 15 mmHg. Ruang cranial yang kalau berisi
jaringanotak (1400 gr), Darah (75 ml), cairan cerebrospiral (75 ml), terhadap
2tekanan pada 3 komponen ini selalu berhubungan dengan
keadaankeseimbangan Hipotesa Monro.
D. PATOFISIOLOGI
E. MANIFESTASI KLINIS
1.Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih
2.Kebingungan
3.Iritabel
4.Pucat
5.Mual dan muntah
6.Pusing kepala
7.Terdapat hematoma
8.Kecemasan
9.Sukar untuk dibangunkan
10.Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari
hidung(rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.
11.Peningkatan TD, penurunan frekuensi nadi, peningkatan pernafasan.
F. KOMPLIKASI
Jika dilihat dari ringan sampai berat, maka dapat kita lihat sebagai berikut:
1.Cedera kepala ringan ( CKR ) Jika GCS antara 13-15, dapat terjadikehilangan
kesadaran kurang dari 30 menit, tetapi ada yang menyebutkurang dari 2 jam, jika
ada penyerta seperti fraktur tengkorak, kontusioatau temotom (sekitar 55% ).
2.Cedera kepala kepala sedang ( CKS ) jika GCS antara 9-12, hilangkesadaran atau
amnesia antara 30 menit -24 jam, dapat mengalami frakturtengkorak, disorientasi
ringan (bingung).
3.Cedera kepala berat ( CKB ) jika GCS 3-8, hilang kesadaran lebih dari
24 jam, juga meliputi contusio cerebral, laserasi atau adanya hematoina atauedema.S
elain itu ada istilah-istilah lain untuk jenis cedera kepala sebagai berikut :
1. Cedera kepala terbuka kulit mengalami laserasi sampai pada merusaktulang
tengkorak.
2.Cedera kepala tertutup dapat disamakan gagar otak ringan dengan disertaiedema
cerebra.
Glasgow Coma Seale (GCS)Memberikan 3 bidang fungsi neurologik, memberikan
gambaran padatingkat responsif pasien dan dapat digunakan dalam pencarian yang
luas pada saatmengevaluasi status neurologik pasien yang mengalami cedera
kepala. Evaluasiini hanya terbatas pada mengevaluasi motorik pasien, verbal dan
respon membukamata.
H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1.Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, urine, kimia darah, analisagas darah.
2.CT-Scan (dengan atau tanpa kontras: mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan,
determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak.
3.MRI : digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontrasradioaktif.
4.Cerebral Angiography: menunjukkan anomali sirkulasi cerebral,
seperti perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dantrauma.
5. X-Ray : mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahanstruktur garis
(perdarahan, edema), fragmen tulang. Ronsent Tengkorakmaupun thorak.
6.CSF, Lumbal Punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahansubarachnoid.
7.ABGs : Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan(oksigenasi) jika
terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
8.Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagaiakibat
peningkatan tekanan intrakranial. (Musliha, 2016).
I. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan medik cedera kepala yang utama adalah mencegahterjadinya
cedera otak sekunder. Cedera otak sekunder disebabkan oleh faktorsistemik seperti
hipotensi atau hipoksia atau oleh karena kompresi jaringanotak. (Tunner, 2000)
Pengatasan nyeri yang adekuat juga direkomendasikan pada pendertia cedera kepala
(Turner, 2000)Penatalaksanaan umum adalah:
1. Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi
2.Stabilisasi vertebrata servikalis pada semua kasus trauma
3.Berikan oksigenasi
4.Awasi tekanan darah
5.Kenali tanda-tanda shock akibat hipovelemik atau neurogenik
6.Atasi shock
7.Awasi kemungkinan munculnya kejang.
Penatalaksanaan lainnya :
1.Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosissesuai
dengan berat ringannya trauma.
2.Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangivasodilatasi.
3.Pemberian analgetika
4.Pengobatan anti oedema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atauglukosa
40 % atau gliserol 10 %.
5.Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin).
6.Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila terjadi muntah-muntah tidakdapat
diberikan apa-apa, hanya cairan infus dextrosa 5%, aminofusin,aminofel (18 jam
pertama dan terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudiandiberikana makanan lunak,
Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari),tidak terlalu banyak cairan. Dextrosa
5% untuk 8 jam pertama, ringerdextrose untuk 8 jam kedua dan dextrosa 5% untuk 8
jam ketiga. Pada hariselanjutnya bila kesadaran rendah, makanan diberikan melalui
ngt (2500-3000 tktp). Pemberian protein tergantung nilai urea.
ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS
1. Pengkajian
a. Pengkajian primer
1) Airway dan cervical control
Meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan benda
asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau maksila,
fraktur larinks atau trachea. Dalam hal ini dapat dilakukan “chinlift” atau “jaw thrust”.
Selama memeriksa dan memperbaiki jalan
nafas, harus diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi,fleksi atau rotasi dari
leher.
2) Breathing dan ventilation
Breathing dan ventilationJalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang
baik.Pertukaran gas yang terjadi pada saat bernafas mutlak
untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbon dioksida dari tubuh.Ventilasi yang
baik meliputi : fungsi yang baik dari paru, dindingdada dan diafragma.
3) Circulation dan hemorrhage controla)
a) Volume darah dan Curah jantungKaji perdarahan klien. Suatu keadaan hipotensi
harus dianggapdisebabkan oleh hipovelemia. 3 observasi yang dalam hitungandetik
dapat memberikan informasi mengenai keadaanhemodinamik yaitu kesadaran, warna
kulit dan nadi.
b) Kontrol Perdarahan
c . Masalah Keperawatan
1)Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
2)Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
3)Ketidakefektifan pola nafas
4)Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer
5)Kerusakan integritas jaringan kulit
d. Prioritas Masalah
1)Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
2)Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
3)Ketidakefektifan pola nafas
4)Ketidak efketifan perfusi jaringan perifer
5)Kerusakan integritas jaringan kulit
Batasan karakteristik:
Subjektif
1.Perubahan sensasi
Objektif
1.Perubahan karakteristik kulit
2.Perubahan tekanan darah pada ekstremitas
3.Klaudikasi
4.Kelambatan penyembuhan
5.Nadi arteri lemah
6.Edema
7.Tanda human positif
8.Kulit pucat saat elevasi, dan tidak kembali saat diturunkan
9.Diskolorasi kulit
10.Perubahan suhu kulit
11.Nadi lemah atau tidak teraba
Batasan karakteristik
1.Kerusakan pada lapisan kulit
2.Kerusakan pada permukaan kulit
3.Invasi struktur tubuh
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
1. Ketidakefektifan NOC: perfusi jaringan: cerebral NIC: Monitor
perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan selama 1 x 24 jam masalah tekanan intra
otak teratasi dengan kriteria hasil: kranial
Faktor resiko: 1. TD sistolik dan diastolik 1.berikan
1.Perubahan status 2. Bruit pembuluh darah besar informasi
mental 3. Hipotensi ortostatik kepada
2.Perubahan 4. Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan usia keluarga/orang
perilaku serta kemampuan penting lainnya
3.Perubahan 5. Menunjukkan perhatian,konsentrasi dan 2.monitor status
responmotorik orientasikognitif neurologis
4.Perubahan reaksi 6. Menunjukkan memori jangkan panjang dan saat ini 3. periksa pasie
pupil 7. Mengolah informasi n terkait ada tida
5.Kesulitan 8. Membuat keputusan yangtepat knyakaku kuduk
menelan Indikator: 4.berikan
6.Kelemahan atau 1.gangguan eksterm antibiotik
paralisisekstremitas 2.berat 5.sesuaikan
7.Paralisis 3.sedang kepala tempat
8.Ketidaknormalan 4.ringan tiduruntuk
dalam berbicara 5.tidak ada gangguan mengoptimalkan
perfusiserebral.
6.Beritahu
dokter untuk
peningkatanTIK
yang tidak
bereaksi
sesuai peraturan
perawatan
Objektif
1.Suara napas
tambahan
2.Perubahan pada
iramadan
frekuensi pernapas
an
3.Batuk tidak ada
atautidak efektif
4.Sianosis
5.Kesulitan untuk
berbicara
6.Penurunan suara
napas
7.Ortopnea
8.Gelisah
9.Sputum
berlebihan
10.Mata terbelalak
3. Ketidakefektifan NOC: status pernapasan: ventilasi NIC: manajemen
pola nafas Setelah dilakukan tindakan selama 1x 24 jam masalah jalan napas
Batasan
karakteristik:
Subjektif
1.Dispnea
Objektif
1.Suara
napastambahan
2.Perubahan pada
irama dan
frekuensi pernapas
an
3.Batuk tidak ada
atau tidak efektif
4.Sianosis
5.Kesulitan
untuk berbicara
6. Penurunan suara
napas
7.Ortopnea
8.Gelisah
Umur : 23 tahun
Alamat : Medan
1. Penamggung jawab
Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien datang ke RSUD DR PIRNGADI KOTA MEDAN pada tanggal 01 oktober 2020, dengan
kecelakaan motor , pasien mengalami penurunan kesadaran. Terdapat hematome di kepala dan
krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga medial dextra.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang ke IGD dibawa oleh keluarganya pada jam 20 .30 wib tanggal 01 oktober 2020
Pasien tabrakan dengan kendaraan bermotor dengan penurunan kesadaran, terdapat hematome pada
kepala dan krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga meial dextra dan wajah hematome,keluar
darah dari mulut ,telinga dan hidung,pasien sesak.
3. Primary survey
a. Airway : terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah dan lendir.
b. Breathing
Look : adanya pengembangan dinding dada .frekuensi 32 /menit
Listen : terdengar suara nafas stidor.
Feel : terasa hembusan nafas ,terlihat otot bantu pernafasan
c. Circulation : Akral dingin,kulit pucat,terdapat perdarahan di telinga,hidung,mulut, CRT >
3 detik, akral dingin
d. Disability : GCS 7 (E2,M3,V2) dan kesadaran sopor.
4. Secondary survey
Kesadaran : Sopor
Keadaan umum : Jelek
GCS : 7
TTV : TD : 100/60 mmhg
5. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Inspeksi : bentuk simetris ,rambut tampak kusam,terdapat hematome dibagian wajah dan kepala
Palpasi : tidak ada ketombe,benjolan ,terdapat nyeri tekan pada bagian oksipital.
b. Mata
Inspeksi : bentuk simetris,klien selalu memejamkan matanya karna mata terdapat hematom, blue eyes
dikedua mata.
Palpasi : ada nyeri tekan dikedua mata.
c .Hidung
Inspeksi : bentuk simetris,tidak ada polip, keluar darah dari hidung
Palpasi : ada nyeri tekan.
d .Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, terdapat darah
Palpasi : ada nyeri tekan
e .Mulut
Inspeksi : keluarnya darah segar,dan lender
f .Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,getah bening dan vena jugolaris, dicurigai adanya
fraktur servikal.
g .Thorak
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, terdapat otot bantu pernapasan ,bentuk dada simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan , dan tidak ada benjolan
Perkusi : resonan
Auskultasi : bunyi nafas stridor ,frekuensi 32 x/menit,tidak ada wheezing dan ronhci
h .Jantung
Perkusi : mur-mur(-) ,gallop (-),bj1 dan bj2 normal
i . Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat jejas
Auskultasi : bissing usus normal(10 x/menit)
Palpasi : turgor kulit elastis, ada nyeri tekan.
Perkusi : timpani (redup pada organ)
j .Genetalia
Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter
k . Kulit
Turgor kulit elastis, warna kulit sama dengan warna kulit lainnya
l .Ekstremitas
Atas: reflek bisep dan trisep normal ,tidak ada kelainan,ada bekas luka ditangan kanan ,terpasang
infus ditangan kanan,fleksi dan ekstensi(+)
Bawah : tidak ada kelainan,jari-jari lengkap ,
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratoorium
1 Haemoglobin 9,4
2. Hematokrit 33
3 Leukosit 21.200
4 Trombosit 198000
7. Therapi pengobatan
IVFD RL 30 tts/m
Dexa metahson 3x1,injeksi ampul (iv)
Citicolin 3x1 ampul,injeksi (iv)
Asam transamin 3x1 ampul,injeksi (iv)
Vit k 3x1 ampul ,injeksi (iv)
Keterolac 3x1 ampul, injeksi(iv)
Cefotaxime 2x1 gr,injeksi ST (-) / IV
Kateter polay
NGT
Suction
2.Analisa data
menekan pusat
vasomotor ,cerebral
posterior ,N III,serabut
RAS
menekan untuk
pertahankan:
kesadaran,TD,HR
perdarahan
penambahan volume
intakranial pada cavum
serebral
perubahan perfusi
jaringan serebral
3.Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya darah dan secret
4. Intervensi Keperawatan
6. Evaluasi Keperawatan
A : masalah teratasi
sebagian ((nomor 5)
yaitu : pemasangan
gudele)
P : intervensi di
lanjutkan ( ( nomor 1,
2, 3, dan 4 ) yaitu :
1. Pertahankan kepala
dan leher tetap posisi
datar atau tengah
( posisi supinasi)
2. observasi fungsi
pernafasan, catat
frekuensi
pernafasan,dispnea
atau perubahan
tanda-tanda vital.
3. Evaluasi pergerakan
dinding dada dan
auskultasi bunyinya.
4. Berikan terapi O2)
A : masalah teratasi
sebagian (( nomor 5,
6, 8, dan 9 ) yaitu
5. Kolaborasi
pemberian obat sesuai
indikasi
6. Anjurkan pada
keluarga batasi
pengunjung
8. Lakukan
pemasangan NGT
9. Lakukan
pemasangan kateter)
P : intervensi di
lanjutkan ( ( nomor 1,
2, 3, 4 dan 7 )
1. Evaluasi GCS klien
2. pantau TTV klien
3. Pertahankan kepala
dan leher tetap posisi
datar ( posisi supinasi)
4. Evaluasi keadaan
pupil, ukuran,
ketajaman , kesamaan
antara kiri dan kanan
dan reaksi terhadap
rangsangan cahaya
7. Pemberian terapi O2
dan penghisapan
lender )