HAL 1-2 : Gian

Abstract

Pendekatan metode 5W bertujuan untuk menganalisis akar penyebab suatu kegagalan

perakatan atau insiden keselamatan ditempat kerja. Metode 5W memiliki kesederhaan sistem namun
menyembunyikan kerumitan dalam metodologinya, sehingga dapat melewatkan akar penyebab yang
sebenarnya.

Deskripsi metode RCFA 5W

Metode 5W membantu menentukan hubungan sebab akibat dalam suatu peristiwa kegagalan
pada situasi yang tidak jelas. Metode ini adalah salah satu alat investigasi paling sederhana yang dapat
diselesaikan tanpa analisis statistik. Metode ini dikenal dengan Why Tree, karena menggunakan
metode dengan cara menanyakan”mengapa” secara berulang, sampai dapat mengupas lapisan masalah
dan gejala yg dapat mengarah ke akar penyebabnya

Metode ini dilakukan dengan mengajukan pertanyaan, mengapa hal itu terjadi. Selanjutnya
mengubah jawaban tersebut menjadi pertanyaan mengapa yang kedua, dan seterusnya. Daftar
pertanyaan dan jawaban tersebut dibuatkan dalam suatu tabel. Walaupun disebut teknik 5W namun
bertanya lebih banyak akan lebih baik sampai dapat mengungkapkan kebenaran laten yg memulai
peristiwa tsb. Hanya jika pertanyaan dan jawaban terkait, ada kepastian bahwa suatu efek disebabkan
oleh penyebab yang dinyatakan dan dengan demikian jalur kegagalan dari kejadian ke akarnya pasti.

Membangun Why Tree tingkat pertama dalam satu waktu

Dengan tabel 5W mungkin semua orang setuju bahwa akar penyebabnya telah ditemukan,
namun suatu peristiwa kegagalan dapat terjadi oleh banyak sebab dan banyak kombinasi sebab.
Menggunakan Tabel 5W diizinkan jika hanya ada satu penyebab dari setiap efek yang tercantum di
tabel. Namun jika lebih dari penyebabnya maka Why Tree akan membantu dalam menemukan semua
akar penyebab yang sebenarnya.

Pertama, Why Tree disusun dengan mengajukan pertanyaan 5W untuk setiap tingkat pertama
penyebab kegagalan. Selanjutnya dari tingkat pertama tersebut akan diajukan kembali pertanyaan 5W
pada setiap tingkatan selanjutya untuk menemukan jalur kegagalan yang sebenarnya melalui tingkat
penyebab tersebut.

HAL 3-4 : Mumu

Pada gambar pertama, Why tree digunakan untuk menganalisa kegagalan. Penyebab kegagalan pada
tingkatan pertama berdiri sendiri dari opsi yang lainnya, kemudian dirincikan menuju tingkatan
lainnya. Namun hal ini membuang-buang waktu, karena pada akhirnya hanya satu opsi saja yang
benar, sedangkan yang lainnya tidak berguna.

Pendekatan 5-why root cause analysis dimulai dari Why Tree dengan top failure event dan
mengindetifikasi tingkatan pertama penyebab kegagalan dengan membawa bukti kegagalan
tersebut. Setelah terkonfirmasi, maka masuk ke tingkatan kedua penyebab kegagalan. Jika muncul
tiga kemungkinan penyebab kegagalan, maka tidak boleh langsung menuju tingkatan ketiga sampai
diketahui dengan yakin bukti penyebab dari kegagalan di tingkatan kedua ini (bukan sekedar
tebakan). Bukti tersebut menjadi kunci untuk turun menuju penyebab kegagalan yang lebih spesifik
lagi. Jika pada satu tingkatan tidak ditemukan bukti yang kuat, maka analisis dihentikan sementara
dan tim investigasi dikerahkan untuk mencari fakta.
HAL 6-7 : Rara

WHY TREE

Figure 4 Importance of Starting with the Right Why Question

Pada Gambar 4 menjelaskan tentang peristiwa kegagalan tertinggi pada mobil yang mogok,
dan pertanyaan yang pertama kali diajukan adalah 'Mengapa mobil mogok?',

Dengan melihat beberapa bukti penyebab mobil mogok akibat kecelakan mobil tidaklah
mungkin, bukti-bukti tersebut mengarah kepada adanya kerusakan pada mesin mobil itu
sendiri seperti fuel supply failure, ignition failure, dan lost compression.

Pentingnya untuk memulai Why Tree dengan pertanyaan yang benar, dengan memulai
beberapa pertanyaan yang mudah untuk dijawab daripada memulai pertanyaan yang sulit dan
melewatkan sebab akibat dari insiden yang sebenarnya.

How to Handle AND Gates in a 5-Why Analysis

Pada gambar 5. menampilkan susunan Why Tree untuk kebakaran, insiden kegagalan terjadi
karena beberapa penyebab, penyebab ini terjadi bersamaan untuk memicu tingkat kejadian
berikutnya. Api membutuhkan bahan bakar, oksigen dan sumber penyalaan, ketiganya harus
ada secara bersamaan sehingga pada Why Tree ketiganya harus ditampilkan bekerja bersama
untuk menyebabkan efek yang lebih tinggi dan ketiganya menghasilkan situasi AND gate.

Pada Gambar 6 menjelaskan penyebab-penyebab gabungan yang diperlukan untuk ‘water in

distributor’ membentuk gate AND dimana penyebab-penyebab ini harus ada agar terjadi
tingkat kejadian yang lebih tinggi. Terdapat dua penyebab pada ‘water in distributor’ yaitu
'distributor not sealing’ dan 'water over distributor’.
Untuk tabel pertanyaan 5-Why tidak memungkinkan mengetahui kapan adanya gate AND
Karena jawaban digunakan untuk membuat pertanyaan berikutnya dan hanya dapat
menghubungkan satu sebab dan akibat. Tabel Why digunakan agar mengikuti satu jalur
sebab-akibat bahkan ketika situasi AND muncul.

Kita tidak akan pernah tahu jika hanya ada satu sebab akibat sampai kita mengembangkan
seluruh pohon sub-sebab dan sub-akibat. Di mana ada dua atau lebih penyebab yang terjadi
secara bersamaan untuk menghasilkan efek, setiap penyebab individu akan membutuhkan
Why Tree-nya sendiri untuk mengidentifikasi dan membuktikan semua sub-penyebab dan
efek yang mengarah ke tingkatan yang lebih tinggi.

Dalam situasi AND, efek yang lebih tinggi memerlukan dua atau lebih penyebab, seperti api
membutuhkan oksigen, bahan bakar, dan penyalaan, kita hanya perlu menghilangkan salah
satu penyebab untuk menghentikan efek. Dengan demikian, hal ini membenarkan
penggunaan Tabel Why karena meskipun hanya mengikuti satu jalur sebab-akibat, situasi
AND dapat dicegah terjadi karena akar penyebab yang lebih rendah telah dihapus.

Beberapa permasalahan yang muncul seperti analisis yang tidak logis, dangkal, tidak
lengkap, dan solusi yang diberikan tidak efektif dalam jangka panjang jika hanya
menggunakan Tabel 5-Why. Why Tree dalam proses DAN adalah hal yang benar untuk
diterapkan. Ini membantu membuat keputusan yang terbaik karena menemukan sub-sebab
dan akibat yang paling efektif dan biaya paling rendah.