3 Nyeri akut (pengalaman T:

sensorik atau emosional Luaran utama: tingkatan nyeri menurun

yang berkaiatan dengan Luaran tambahan:
kerusakan jaringan aktual 1. Fungsi gastrointestinal, ekspekstasi membaik
atau fungsional, dengan
onset mendadak atau
lambat dan berintensitas
ringan hingga berat yang
berlangsung kurang dari 3
bulan), b.d.:
1. Agen pencedera
fisiologis (mis;
inflamasi, iskemia,
neoplasma)
2. Agen pencedera
kimiawi (mis; terbakar,
bahan kimia iritan)
3. Agen pencedera fisik
(mis; abses, amputasi
terbakar, terpototng,
mengangkat berat, 2. Kontrol nyeri, ekspektasi meningkat
prosedur operasi,
trauma, latihan fisik
berlebihan)
DS:
1. Mengeluh nyeri*
*) pengkajian nyeri
dapat menggunakan
instrumen skala nyeri:
 FLACC behavioral
pain scale untuk
usia kurang dari 3
a. Toleransi terhadap makanan meningkat
(skor 5 (1-5))
b. Nafsu makan meningkat (skor 5 (1-5))
c. Mual menurun (skor 5 (1-5))
d. Muntah menurun (skor 5 (1-5))
e. Dispepsia menurun (skor 5 (1-5))
f. Regurgitasi menurun (skor 5 (1-5))
g. Jumlah residu cairan lambung saat aspirasi
menurun (skor 5 (1-5))
h. Darah pada feces menurun (skor 5 (1-5))
i. Hematemisis menurun (skor 5 (1-5))
j. Frekuensi BAB membaik (skor 5 (1-5))
k. Konsistensi feces membaik (skor 5 (1-5))
l. Peristaltik usus membaik (skor 5 (1-5))
m. Jumlah feces membaik (skor 5 (1-5))
n. Warna feces membaik (skor 5 (1-5))
a. Melaporkan nyeri terkontrol meningkat
(skor 5 (1-5))
b. Kemampuan mengenali onset nyeri
meningkat (skor 5 (1-5))
c. Kemampuan mengenali penyebab nyeri
meningkat (skor 5 (1-5))
d. Kemampuan menggunakan teknik non
farmakologis meningkat (skor 5 (1-5))
e. Dukungan orang dekat meningkat (skor 5
(1-5))
f. Keluhan nyeri menurun (skor 5 (1-5))
g. Penggunaan analgesik menurun (skor 5 (1-
5))
 tahun 3. Mobilitas fisik, ekspektasi meningkat
 Baker-Wong-Faces a. Pergerakan ekstremitas meningkat (skor 5
scale untuk usia 3- (1-5))
7 tahun b. Kekuatan otot meningkat (skor 5 (1-5))
 Visal analogue c. ROM meningkat (skor 5 (1-5))
scale atau numeric d. Nyeri menurun (skor 5 (1-5))
ratting scale untuk e. Kaku sendi menurun (skor 5 (1-5))
usia diatas 7 tahun f. Gerakan tak terkoordinasi menurun (skor 5
(1-5))
DO: g. Kelemahan fisik menurun (skor 5 (1-5))
1. Tampak meringis 4. Penyembuhan luka, ekspektasi meningkat
2. Bersikap protektif a. Penyatuan kulit meningkat (skor 5 (1-5))
(waspada, b. Penyatuan tepi luka meningkat (skor 5 (1-
menghindari nyeri) 5))
3. Gelisah c. Jaringan granulasi meningkat (skor 5 (1-5))
4. Frekuuensi nadi d. Pembentukan jaringan parut meningkat
meningkat (skor 5 (1-5))
5. Sulit tidur e. Edema pada sisi luka menurun (skor 5 (1-
6. Tekanan darah 5))
meningkat f. Peradangan luka menurun (skor 5 (1-5))
7. Pola napas berubah g. Nyeri menurun (skor 5 (1-5))
8. Nafsu makan h. Eritema pada kulit sekitar menurun (skor 5
berkurang (1-5))
9. Proses berfikir i. Bau tidak sedap menurun (skor 5 (1-5))
terganggu j. Nekrosis menurun (skor 5 (1-5))
10. Menarik diri k. Infeksi menurun (skor 5 (1-5))
11. Berfokus pada diri 5. Perfusi miokard, ekspektasi meningkat
sendiri a. Gambaran EKG aritmia menurun (skor 1
12. Diaforesis (keringat (1-5))
berlebih) b. Nyeri dada menurun (skor 1 (1-5))
c. Mual menurun (skor 1 (1-5))
d. Muntah menurun (skor 1 (1-5))
e. Arteri apikal membaik (skor 5 (1-5))
f. Tekanan arteri rata-tara membaik (skor 5
 (1-5))
g. Bradikardi membaik (skor 5 (1-5))
h. Denyut nadi radial membaik (skor 5 (1-5))
i. Tekanan darah membaik (skor 5 (1-5))
6. Perfusi perifer, ekspektasi meningkat
a. Sensasi meningkat (skor 5 (1-5))
b. Edema menurun (skor 5 (1-5))
c. Nyeri ekstremitas menurun (skor 5 (1-5))
d. Parastesia menurun (skor 5 (1-5))
e. Kelemahan otot menurun (skor 5 (1-5))
f. Pengisian kapiler membaik (skor 5 (1-5))
g. Akral membaik (skor 5 (1-5))
7. Pola tidur, ekspektasi membaik
a. Keluhan sulit tidur menurun (skor 1 (1-5))
b. Keluhan sering terjaga menurun (skor 1 (1-
5))
c. Keluhan tidak puas tidur menurun (skor 1
(1-5))
d. Keluhan pola tidur berubah menurun (skor
1 (1-5))
e. Keluahan istirahat tidak cukup menurun
(skor 1 (1-5))
f. Kemampuan beraktivitas menurun (skor 5
(1-5))
8. Status kenyamanan, ekspektasi meningkat
a. Kesejahteraan fisik meningkat (skor 5 (1-
5))
b. Kesejahteraan psikologis meningkat (skor
5 (1-5))
c. Perawatan sesuati kebutuhan meningkat
(skor 5 (1-5))
d. Keluhan tidak nyaman menurun (skor 5 (1-
5))
e. Gelisah menurun (skor 5 (1-5))
 f. Keluhan sulit tidur menurun (skor 5 (1-5))
g. Merintih menurun (skor 5 (1-5))
h. Konfusi menurun (skor 5 (1-5))
i. Postur tubuh membaik (skor 5 (1-5))
j. Kewaspadaan membaik (skor 5 (1-5))
k. Pola tidur membaik (skor 5 (1-5))
9. Tingkat cedera, ekspektasi menurun
a. Toleransi aktivitas meningkat (skor 5 (1-5))
b. Nafsu makan meningkat (skor 5 (1-5))
c. Kejadian cidera menurun (skor 5 (1-5))
d. Luka menurun (skor 5 (1-5))
e. Gangguan mobilitas menurun (skor 5 (1-5))
f. Gangguan kognitif menurun (skor 5 (1-5))
g. TTV membaik (skor 5 (1-5))
h. Pola istirahat / tidur membaik (skor 5 (1-5))

I:
A. Intervensi utama:
1. Manajemen nyeri
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi respon nyeri non verbal
d. Identifikasi faktor pemberat dan peringan
e. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
terhadap nyeri
f. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
nyeri
g. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap
kualitas hidup
h. Monitor keberhasialn terapi komplementer
yang sudah diberikan
i. Monitor efek samping penggunaan
analgesik
 j. Berikan teknik non farmakologis
k. Kontrol lingkungan pemberat keluhan
l. Fasilitasi istirahat tidur
m. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
n. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
o. Anjurkan monitor nyeri mandiri
p. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
2. Pemberian anallgetik
a. Identifikasi karakteristik nyeri
b. Identifikasi riwayat alergi obat
c. Identifikasi kesesuaian pemberian
analgesik (mis; narkotika, non narkotika,
atau NSAID) dengan tingkat keparahan
nyeri
d. Monitor TTV sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
e. Monitor efektifitas anagesik
f. Pertimbangkan penggunaan infus kontinu,
atau bolus opioid untuk mempertahankan
kadar dalam serum
g. Tetapkan efektifitas analgesik untuk
mengoptimalkan respon pasien
h. Dokumentasi respon terhadap analgesik
dan efek yang tidak diinginkan
i. Jelaskan efek terapi dan efek samping
obat
j. Kolaborasi dosis dan jenis analgesik,
sesuai indikasi

B. Intervensi pendukung:
1. Dukungan pengungkapan kebutuhan
a. Periksa gangguan komunikasi verbal
 b. Ciptakan lingkungan tenang
c. Hindari bicara keras
d. Ajukan pertanyaan dengan jawaban
singkat, dengan isyarat bila kesulitan
bicara
e. Fasilitasi komunikasi dengan media (mis;
pinsil dan kertas, komputer, kartu kata)
f. Informasikan keluarga dan tenaga
kesehatan lainnya teknik berkomunikasi,
dan gunakan secara konsisten
2. Edukasi efek samping obat
a. Identifikasi kemampuan pasien dan
keluarga menerima informasi
b. Persiapkan materi yang akan diedukasi
c. Berikan kesempatan untuk bertanya
d. Jelaskan tujuan obat yang diberikan
e. Jelaskan indikasi dan kontra indikasi obat
yang dikonsumsi
f. Jelaskan kerja obat secara umum
g. Jelaskan dosis, cara pemakaian, waktu
dan lamanya pemberian obat
h. Jelaskan reaksi alergi yang mungkin timbul
i. Anjurkan melihat tanggal kadaluarsa
j. Anjurkan melihat kondisi fisik obat sebelum
dikonsumsi
k. Anjurkan untuk segera ke fasilitas
kesehatan terdekat jika reaksi obat yang
dikonsumsi membahayakan hidup pasien
l. Ajarkan cara mengatasi reaksi obat yang
tidak diinginkan
3. Edukasi manajemen nyeri
a. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
b. Sediakan materi dan media penkes
 c. Berikan kesempatan untuk bertanya
d. Jelaskan penyebab, periode, dan strategi
meredakan nyeri
e. Anjurkan monitor nyeri mandiri
f. Anjurkan menggunakan analgesik secara
tepat
g. Anjurkan teknik non farmakologi
4. Edukasi proses penyakit
a. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
b. Sediakan materi penkes
c. Berikan kesempatan bertanya
d. Jelaskan penyebab dan faktor risiko
penyakit
e. Jelaskan proses patofis munculnya
penyakit
f. Jelaskan tanda dan gejala timbulnya
penyakit
g. Jelaskan kemungkinan timbulnya
komplikasi
h. Ajarkan cara meredakan atau mengatasi
gejala yang dirasakan
i. Ajarkan cara meminimalkan efek samping
dari intervensi atau pengobatan
j. Informasikan kondisi klien saat ini
k. Anjurkan melapor jika merasakan tanda
dan gejala memberat atau tidak biasa
5. Edukasi teknik napas
a. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
b. Siapakan materi penkes
c. Berikan kesempatan bertanya
d. Jelaskan tujuan teknik napas
e. Jelaskan prosedur taknik napas
 f. Anjurkan posisi tubuh nyaman
g. Anjurkan menutup mata dan
berkonsentrasi penuh
h. Ajarkan melakukan inspirasi melalui kedua
hidung secara perlahan
i. Ajarkan melakukan ekspirasi melalui mulut
mencucu secara perlahan
j. Demonstrasikan menarik napas selama 4
detik, menahan napas selama 2 detik, dan
menghembuskan napas selama 8 detik
6. Latihan pernapasan
a. Identifikasi indikasi dilakukan latihan
pernapasan
b. Monitor frekuensi, irama, dan kedalaman
napas sebelum dan sesudah latihan
c. Sediakan tempat tenang
d. Posisikan nyaman dan rileks
e. Tempatkan satu tangan di dada dan satu
tangna di perut
f. Pastikan tangn di dada mundur dana
tangan di perut maju pada saat manrik
napas
g. Ambil napas dalam secara perlahan
melalaui hidung dan tahan selama 7
hitungan
h. Hitungan ke delapan hembuskan melalui
mulut dengan perlahan
i. Jelaskan tujuan dan prosedur latihan
pernapasan
j. Anjurkan mengulangi selama 4-5 kali
7. Manajemen efek samping obat
a. Periksa tanda dan gejala terjadinya efek
samping obat
b. Identifikasi penyebab timbulnya eefk
 samping obat (mis; usia, fungsi ginjal
menurun, dosis tinggi, rute pemebrian obat
tidak tepat, waktu pemberian obat tidak
tepat)
c. Hentikan pemberian obat
d. Laporkan efek samping obat sesuai
dengan SPO
e. Berikan pertolongan pertama untuk
meminimalkan edek samping, sesuai
kebutuhan
f. Jelaskan proses terjadinya efek samping
obat
g. Anjurkan menghentikan konsumsi obat
h. Ajarkan cara meminimalkan efek samping
obat
i. Konsultasi pemberian medikasi untuk
penanganan efek samping obat.
8. Manajemen medikasi
a. Identifikasi penggunaan obat sesuai resep
b. Identifikasi masa kadaluarsa obat
c. Identifikasi pengetahuan dan kemampuan
menjalani program pengobatan
d. Monitor kefektifan dan efek samping obat
e. Monitor tanda dan gejala keracunan obat
f. Monitor darah serum (mis. Elektrotit,
protombin), jika perlu
g. Monitor kepatuhan menjalni program
pengobatan
h. Fasilitasi perubahan program pengobatan,
jika perlu
i. Sediakan sumber informasi program
pengobatan secara visual dan tertulis
j. Fasilitasi pasien dan keluarga melakukan
penyesuaian pola hidup akibat program
 pengobatan
k. Ajarkan pasien dan keluarga cara
mengelola obat (7B)
l. Ajarkan cara menangani atau mengurangi
efek samping obat, jika terjadi
m. Anjurkan menghubungi petugas kesehatan
jika terjadi efek samping obat
9. Pemantauan nyeri
a. Identifikasi faktor pencetus dan pereda
b. Monitor kualitas nyeri (tajam, diremas-
remas, tumpul, ditimpa beban)
c. Monitor lokasi dan penyebaran
d. Monitor intensitas dengan skala
e. Monitor durasi dan frekuensi
f. Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
g. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
10. Pemberian obat
a. Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi,
dan kontra indikasi obet
b. Verifikasi order sesuai dengan indikasi
c. Periksa tanggal kadaluarsa obat
d. Monitor TTV dan nilai laboratorium
sebelum pemberian obat, jika perlu
e. Monitor efek terapeutik obat
f. Monitor efek samping, toksisitas, dan
interaksi obat
g. Perhatikan prosedur pemberian obat yang
aman dan akurat
h. Hindari interupsi saat mempersiapkan,
memverifikasi, atau mengelola obat
i. Lakukan prinsip 7 benar (pasien, obat,
dosis, rute, waktu, dokumentasi, dan
 informasi)
j. Perhatikan jadwal pemberian obat jenis
hipnotik, narkotik, dan antibiotik
k. Hindari pemerian obat yang tidak diberi
label dengan benar
l. Buang obat yang tidak terpakai atau
kadaluarsa
m. Fasilitasi minum obat
n. Tandatangani pemberian narkotika, sesuai
protokol
o. Dokumentasikan pemberian obat dan
respon terhadap obat
p. Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian
q. Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan
dan menurunkan efektifitas obat
11. Pemberian obat IV
a. Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi
dan kontra indikasi obat
b. Verifikasi order sesuai dengan indikasi
c. Periksa tanggal kadaluarsa obat
d. Monitor TTV dan nilai laboratorium
sebelum pemberian obat, jika perlu
e. Monitor efek terapeutik obat
f. Monitor efek samping, toksisitas dan
interaksi obat
g. Lakukan prinsip 7 benar
h. Pastikan ketepatan dan kepatenan kateter
IV
i. Campurkan obat ke dalam kantung, botol,
atau buret, sesuai kebutuhan
j. Berikan obat IV dengan kecepatan yang
 tepat
k. Tempelkan label keterangan nama obat
dan dosis pada wadah cairan IV
l. Gunakan mesin pompa untuk pemberian
obat secara kontinu, jika perlu
m. Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, efek samping
sebelum pemberian
n. Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan
atau menurunkan efektifitas obat
12. Pemberian obat oral
a. Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi,
dan kontra indikasi obat (mis; gangguan
menelan, nausea/muntah, inflamasi usus,
peristaltik menurun, kesadaran menurun,
program puasa)
b. Verifikasi obat sesuai order
c. Periksa tanggal kadaluarsa
d. Monitor efek terapeutik obat
e. Monitor efek lokal, efek sistemik, dan efek
samping obat
f. Monitor risiko aspirasi, jika perlu
g. Lakukan prinsip 7 benar
h. Berikan obat sebelum atau sesudah
makan, sesuai kebutuhan
i. Campurkan obat dengan sirup, jika perlu
j. Taruh obat sublingual di bawah lidah
pasien
k. Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian
l. Anjurkan tidak menelan obat sublingual
m. Anjurkan tidak makan/minum hingga
 seluruh obat sublingual larut
n. Ajarkan keluarga dan pasien tentang cara
pemberian obat secara mandiri
13. Teknik distraksi
a. Identifikasi teknik yang diinginkan
b. Gunakan teknik distraksi (membaca,
menonton televisi, bermain, aktivitas terapi,
bernyanyi, dll)
c. Jelaskan manfaat dan jenis distraksi bagi
panca indera
d. Anjurkan menggunakan teknik sesuai
dengan tingkat energi, kemampuan, usia,
tingkat perkembangan
e. Anjurkan berlatih teknik distraksi