BUKU PANDUAN PRAKTEK PROFESI

MATA AJAR KEPERAWATAN DASAR PROFESI

MAHASISWA TINGKAT 1 (KELAS KERJASAMA) SEMESTER GASAL

TAHUN AJARAN 2020/2021

KOORDINATOR
Juju Juhaeriah, S.Kp., M.Kes

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
2020
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama Mata Kuliah : Keperawatan Dasar Profesi

Nomor Kode / SKS : / 2 SKS

Bidang Ilmu : Ilmu Keperawatan

Nama Penanggung Jawab : Juju Juhaeriah, S.Kp., M.Kes

(Koordinator)
NIP : 2004.070.78
Program Studi : Profesi Ners, STIKes Jenderal Achmad Yani
Cimahi
Jumlah Tim Pembimbing : 5 orang
1. Juju Juhaeriah, S.Kp., M.Kes
2. H. Himat Rudyana, S.Kp., M.Kep
3. Suharjiman, S.Kp., M.Kep
4. Lina Safarina, S.Kp., M.Kep
5. Rahmi Imelisa, M.Kep., Ns., Sp. Kep. J.

Cimahi, September 2020

Menyetujui, Mengetahui,
Ketua Prodi Ilmu Keperawatan (S1) PJ Mata Kuliah

H. Hikmat Rudyana, S.Kp., M.Kep Juju Juhaeriah, S.Kp., M.Kes

ii
 VISI DAN MISI
STIKES JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI

VISI

Stikes Jenderal Achmad Yani Cimahi menuju perguruan tinggi kesehatan berkarakter unggul ,
kebangsaan, disiplin, entrepreneurship, profrsional, dan inovasi akademik dalam skala nasional
dan global tahun 2032

MISI
1. Menyelenggarakan tata kelola pendidikan tinggi yang efisien, akintabel, transparan, dan
berkeadilan.
2. Menyelenggarakan pengajaran, penelitian, dan pengabdian kepada masyarakat berbasis
evidenbase.
3. Mengembangkan program akademik dan non akademik dengan nilai juang tinggi dalam
meningkatkan rasa nasionalisme.
4. Mengembangkan jiwa kewirausahaan kesehatan yang bersumber pada kemampuan
dirisendiri secara mandiri didukung kerjasama baik didalam maupun diluar negeri.
5. Menyelenggarakan suasana akademik yang terbarukan sesuai dengan perkembangan
IPTEK nasional maupun global.
6. Membentuk karakter insan kesehatan yang menjunjung tinggi nilai etika, berbudi luhur,
kemanusiaan, profeesionalisme sesuai dengan profesi dan ideologi

iii
 VISI DAN MISI

PROGRAM STUDI NERS

VISI
“Menjadi Program Studi Keperawatan yang menghasilkan Perawat Tingkat Akademik dan Ners
berkarakter unggul, disiplin, memiliki jiwa kebangsaan, kewirausahaan, dan profesional dibidang
keperawatan komplementer dalam skala Nasional dan Global pada tahun 2032.”

MISI
1. Menyelenggarakan Perdidikan Keperawatan Tingkat Akademik dan Ners yang
berkualitas dalam bidang pengajaran, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat
secara profesional dan mampu bersaing di tingkat Regional, Nasional dan Internasional.
2. Menjadikan peserta didik yang berkarakter unggul ( religi, humani, semangat juang),
memiliki kedisiplinan, nilai kejuangan dan wawasan kebangsaan sehingga dapat
menjalankan profesinya.
3. Menjadikan peserta didik yang memiliki jiwa wirausaha melalui pemikiran yang kreatif,
inovatif dan pemberdayaan sumber daya manusia dalam bidang kesehatan dan
keperawatan khususnya.
4. Menjadikan peserta didik yang memiliki pengetahuan, sikap dan keterampilan dalam
bidang komplementer.
5. Menjalin dan mengembangkan kerjasama dalam bidang Tri Dharma Perguruan Tinggi di
tingkat Regional,Nasional dan Internasional.
6. Peningkatan Sumber Daya Manusia dalam bidang Pengajaran, Penelitian, dan
Pengabdian kepada Masyarakat secara Profesional dan mampu bersaing di tingkat
Regional, Nasional dan Internasional
7. Meningkatkan Sumber Daya Manusia yang memiliki kemampuan di bidang
Komplementer Keperawatan dan berjiwa Wirausaha.

iv
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT atas rahmat dan karunia-Nya
sehingga buku panduan praktik keperawatan dasar profesi ini dapat diselesaikan dengan baik.
Penulisan buku panduan ini diajukan untuk memenuhi salah satu tugas dosen yaitu melakukan
pengajaran sebagai bagian tri dharma perguruan tinggi.
Dalam proses penyusunan buku panduan ini, penulis banyak mendapat bantuan,
bimbingan, dan pengarahan dari berbagai pihak baik dalam bentuk moril maupun materil. Oleh
karena itu dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada:
1. Gunawan Irianto, dr., M.Kes (MARS) selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal
Ahmad Yani Cimahi

2. H. Hikmat Rudyana, S.Kp., M.Kep selaku Ketua Prodi Profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Jenderal Ahmad Yani Cimahi

3. Dr. Budiman, SKM., S.Pd., S.Kep., Ners., M.Kes., M.H.Kes, selaku Wakil Ketua I Bidang
Akademik Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Ahmad Yani Cimahi

Semoga buku panduan ini dapat memberikan wawasan dan panduan dalam pelaksanaan
praktik keperawatan dasar profesi. Namun penulis juga menyadari keterbatasan dalam
penyusunan buku panduan ini, sehingga penulis mengharapkan kritik dan saran yang kondusif
untuk perbaikan di masa datang.

Cimahi, September 2020

Penyusun.

v
 DAFTAR ISI

VISI MISI STIKES JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI ...........................................................ii

VISI MISI PROGRAM STUDI NERS .........................................................................................iii
KATA PENGANTAR ..................................................................................................................iv
DAFTAR ISI ................................................................................................................................v
DAFTAR LAMPIRAN ...............................................................................................................vi
BAB I
INFORMASI UMUM ................................................................................................................1
BAB II
METODE BIMBINGAN, TATA TERTIB DAN LAHAN
PRAKTIK........................................................................................................................................2
A. Tata Tertib Praktik ........................................................................................................... 3
B. Tempat Praktik.................................................................................................................. 4
C. Target Pencapaian Keterampilan Klinik ..........................................................................5
D. Pedoman Penugasan ..................................................................................................8
A. DESKRISPI MATA AJAR .................................................................................................. 10
B. CAPAIAN PEMBELAJARAN ........................................................................................... 10
C. KEGIATAN PEMBELAJARAN ..........................................................................................13
D. EVALUASI ........................................................................................................................... 16
E. DAFTAR REFERENSI ........................................................................................................ 19

vi
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Format Kontrak Belajar ... 21

Lmapiran 2. Format Evaluasi Peran Serta Pre Conference, Diskusi Dan Post Conference ... 24
Lampiran 3. Format Penilaian Askep .... 25
Lampiran 4. Format Penilaian Seminar Kelompok .... 26
Lampiran 5. Format Penilaian Pendidikan Kesehatan .... 27
Lampiran 6. Format Penilaian Laporan Kasus (Resume Kasus) .... 28
Lampiran 7. Format Penilaian Ujian Kasus ...... 29
Lampiran 8. Format Penilaian Laporan Kasus Kelolaan (Askep) ...31
Lampiran 9. Keterangan Ijin Mahasiswa ..... 33
Lampiran 10. Bukti Mengumpulkan Laporan .... 34
Lampiran 11. Keterangan Pergantian Dinas Praktik Profesi
Keterampilan Dasar Profesi ..... 35
Lampiran 12. Format Laporan Pendahuluan ...... 36
Lampiran 13. Format Asuhan Keperawatan .... 37

vii
 BAB I
INFORMASI UMUM

Program KDP (Keterampilan dasar profesi) merupakan program yang disiapkan bagi
mahasiswa sebelum masuk profesi tahap I sebagai dasar dalam melakukan praktik asuhan
keperawatan klinik pada mata ajar selanjutnya. Program ini berfokus pada pengintegrasian
seluruh teori dan praktikum laboratorium yang telah didapat oleh mahasiswa selama
perkuliahan di Program Akademik secara langsung di tatanan pelayanan kesehatan dalam hal
ini rumah sakit.
Selama proses KDP mahasiswa diharapkan mampu menguasai seluruh keterampilan
dasar terutama yang tercantum dalam buku ini untuk memenuhi kebutuhan dasar klien.
Mahasiswa juga diharapkan mampu melakukan basic nursing skill (keterampilan klinik dasar
keperawatan) dengan pendekatan asuhan keperawatan berdasarkan proses keperawatan
sesuai teori yang telah dipelajari sebagai dasar atas setiap tindakan yang dilakukan. Akan tetapi
dikarenakan saat ini kondisi masih pandemi covid 19 belum memungkinkan untuk dilakukan
pengelolaan asuhan keperawatan secara langsung di rumah sakit maka pembelajaran akan
dilaksanakan melalui metode blended learning yaitu perpaduan antara metode daring melalui
studi kasus, latihan keterampilan tindakan keperawatan dan latihan mengerjakan soal-soal uji
kompetensi dan dilanjutkan dengan praktik langsung di rumah sakit setelah selesai masa
pandemi covid 19.
 BAB II

METODE BIMBINGAN, PROSES PEMBELAJARAN, TATA TERTIB,

DAN LAHAN PRAKTIK

Proses pembelajaran praktik klinik Mata Ajar Keperawatan Dasar Profesi meliputi praktik
KDP daring dan praktik KDP offline.
A. Kegiatan
1) Mahasiswa :
Kegiatan praktik keperawatan dasar profesi dilakukan dengan cara praktik daring dan praktik
offline.
Praktik KDP daring :
1. Malakukan analisa kasus
2. Melakukan latihan tindakan keperawatan
3. Membuat dokumentasi laporan asuhan keperawatan
4. Membuat video tindakan keperawatan
5. Mengerjakan soal-soal uji kompetensi
Praktik KDP Offline :
1. Mengikuti kegiatan keperawatan di ruangan tempat praktik masing-masing dengan
bimbingan CI di Rumah Sakit dan pembimbing dari akademik.
2. Melaksanakan Asuhan Keperawatan berupa pengumpulan data, menentukan diagnosa
keperawatan, merencanakan intervensi, melakukan implementasi dan mengevaluasi
asuhan keperawatan yang telah dilakukan, dengan bimbingan dosen pembimbing dan CI
ruangan.
3. Membuat daily report tentang tindakan keperawatan yang telah dilakukan selama shift
pada setiap harinya.
4. Memenuhi target pencapaian kompetensi yang disediakan di buku panduan dan diparaf
oleh pembimbing atau perawat yang mengetahui pencapaian kompetensi mahasiswa.

2
 2) Pembimbing
a. Akademik
1) Mengadakan pre dan post conference.
2) Sebagai fasilitator pada pelaksanaan studi kasus
3) Memberikan bimbingan daring dan offline.
4) Melakukan review dan feedback hasil laporan asuhan keperawatan
5) Melakukan review dan feedback hasil video keterampilan tindakan keperawatan
6) Menilai laporan asuhan keperawatan dan video keterampilan tindakan
keperawatan
7) Melakukan bed side teaching dan student teaching yaitu bimbingan secara
langsung kepada klien.
8) Memeriksa, mengawasi laporan kegiatan harian mahasiswa (daily report).
9) Mengevaluasi kegiatan mahasiswa

b. Rumah Sakit
1) Menentukan kasus yang akan diambil oleh praktikan.
2) Mengatur kelancaran praktik mahasiswa.
3) Mengadakan bimbingan langsung pada praktikan.
4) Mengadakan pre dan post conference.
5) Menilai perilaku praktikan (soft skill).
6) Melakukan bed side teaching dan student teaching yaitu bimbingan secara
langsung kepada klien.
7) Memeriksa, mengawasi dan menandatangani target kompetensi dan kegiatan
harian mahasiswa (daily report).
8) Memeriksa laporan asuhan keperawatan praktikan.
9) Mengevaluasi kegiatan mahasiswa berdasarkan alat evaluasi yang telah
ditentukan.

B. Pembimbing
1. Akademik :
1) Hikmat Rudyana, S.Kp., M.Kep.
2) Juju Juaeriah, S.kp., M.Kes.
3) Lina Safarina, S.Kp., M.Kep.
4) Rahmi Imelisa, M.Kep., Ns., Sp. Kep. J.
5) Suharjiman S. Kp., M.Kep.

3
 2. Clinical Instructor (CI) :
CI Rumah Sakit masing-masing ruangan.

C. Proses Bimbingan
1) Studi kasus dengan menggunakan aplikasi whatsapp group
2) Demo keterampilan tindakan keperawatan bisa Vcom menggunakan aplikasi zoom
3) Demonstrasi keterampilan tindakan keperawatan bisa diakses kapanpun melalui video
chanel youtube pembimbing
4) Vidio keterampilan tindakan keperawatan bisa dikirim melalui link google drive

D. Pedoman Penugasan
Dalam membuat tugas mahasiswa perlu memperhatikan pedoman dibawah ini :
1) Setiap melakukan kegiatan:
Didokumentasikan dalam buku target dan ditanda tangani oleh perawat penanggung
jawab pada hari yang sama. Target pencapaian dalam buku target adalah target minimal
yang harus dicapai.

2) Ujian offline:
a. Jadwal ujian praktek dilakukan sesuai dengan jadwal yang disepakati. Format
penilaian dan alat kelengkapan ujian disediakan oleh mahasiswa. Prosedur kasus
ujian ditentukan oleh koordinator, diberi waktu untuk melakukan anamnesa,
pemeriksaan fisik dilakukan dihadapan penguji, dilakukan responsi setelah
mahasiswa membuat ringkasan laporan berupa pengkajian sesuai format dan
ringkasan proses keperawatan. Bila pencapaian nilai kurang mahasiswa diberikan
kesempatan mengulang satu kali, sebelum masuk ke stase berikutnya.
b. Ujian praktek dilakukan sesuai jadwal yang akan disusun oleh koordinator. Perubahan
harus diberitahukan kepada penguji dan koordinator. Ujian ini dilaksanakan pada
minggu terakhir praktek profesi. Apabila pencapaian nilai kurang, mahasiswa
diberikan kesempatan mengulang satu kali.
c. Penilaian kinerja dengan menggunakan format yang tersedia pada buku target ini.
Jika format tidak diisi oleh pembimbing dilahan karena mahasiswa tidak
memberikannya, mahasiswa akan kehilangan nilai tersebut.

4
 d. Buku Presensi dan target dikumpulkan pada koordinator MA pada akhir putaran
(tidak disatukan dengan laporan lainnya). Semua nilai atau tanda tangan pada buku
ini tidak diperkenankan diubah-ubah oleh mahasiswa.

E. Tata Tertib Praktik

1. Kehadiran praktik wajib 100%
2. Melakukan praktik KDP daring 5 hari, dan praktik KDP offline 6 hari, diberikan istirahat I
jam untuk isoma
3. Hadir daring/join 10 mt sebelum kegiatan dimulai diaplikasi zoom dan hadir tepat waktu
pada sat praktik KDP offline
4. Mengenakan pakaian yang sopan saat KDP daring dan mengenakan pakaian seragam
dinas saat KDP offline
Sanksi :
Setiap pelanggaran tata tertib akan diberikan sanksi akademik berupa teguran,
pengurangan nilai sampai dengan tidak lulus mata ajar.

F. Tempat Praktik
1. Praktik KDP daring dilaksanakan dengan memanfaatkan aplikasi zoom, whatsApp, dan
google drive.
2. Praktik KDP offline akan dilaksanakan di rumah sakit Dustira.

G. Sasaran
Praktik Keperawatan Dasar Profesi diikuti oleh mahasiswa Prodi Profesi Ners kelas
kerjasama semester satu tahun akdemik 2020/2021, sejumlah 34 mahasiswa

H. Waktu Pelaksanaan
Praktik Keperawatan Dasar Profesi ini akan dilaksanakan 11 hari (2 sks) dengan metode
blended learning terdiri dari KDP daring selama 5 hari (1 sks) dari tanggal 14 – 18
September 2020 selama 7 jam setiap hari dan praktik KDP offline selama 6 hari (1 sks)
akan dilaksanakan pada 11-16 Januari 2021.

5
I. Target Keterampilan (Kompetensi)
Kompetensi yang harus dicapai mahasiswa pada Praktik Keperawatan Dasar Profesi ini
adalah memenuhi kebutuhan dasar manusia dan memberikan asuhan keperawatan secara
komperhensif. Sesuai dengan acuan kurikulum Ners 2015, capaian tindakan berdasarkan
Kompetensi yang diharapkan adalah sebagai berikut :
1. Menunjukkan sikap caring di setiap asuhan keperawatan yang diberikan
1. Menerapkan tindakan universal precaution di setiap asuhan keperawatan yang diberikan
(Keamanan dan kenyamanan)
2. Membina komunkasi terapetik dengan klien dan keluarga
3. Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi gangguan konsep diri
4. Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah kecemasan
5. Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah kehilangan dan berduka
6. Memberikan pendidikan kesehatan dan perencanaan pulang untuk klien dan keluarga
7. Melakukan pemeriksaan fisik umum
8. Melakukan penyadapa EKG 12 lead
9. Melatih nafas dalam dan batuk efektif
10. Melakukan fisioterapi dada
11. Memberikan terapi oksigen melalui nasal canula dan masker
12. Melatih rentang gerak sendi
13. Memindahkan pasien
14. Memandikan klien di tempat tidur
15. Merawat mulut klien penurunan kesadararan
16. Merawat perineum (integritas kulit)
17. Memasang dan melepaskan NGT
18. Memberikan makan melalui NGT
19. Merawat luka sederhana
20. Melakukan kanulisasi intravena
21. Memasang dan melepas kateter urine
22. Melakukan enema
23. Memberikan medikasi
24. Mengambil darah vena
25. Melakukan suctioning
26. Menghitung kebutuhan kalori
27. Memberikan makan peroral

6
 28. Mengajarkan tehnik relaskasi, destraksi, hypnoterapi, guide imagery
29. Mengajarkan kesehatan reproduksi
30. Melakukan tehnik keperawatan untuk kestabilan suhu klien.

J. Laporan yang harus dikumpulkan.

a. Laporan asuhan keperawatan
b. Membuat Vidio keterampilan tindakan keperawatan
c. Laporan diserahkan kepada pembimbing paling lambat tiga hari setelah selesai praktik,
dimasukkan kedalam map berwarna coklat dan diberi nama
d. Laporan log book pencapaian target

K. Penilaian
1. Proses Praktik (40%)
- Pelaporan asuhan keperawatan 50%
- Keterampilan tindakan keperawatan 50%
2. Ujian CBT (30%)
3. Ujian Praktik (30%)

7
Referensi:
Amelia K., Hanny H. (2005). Buku Panduan Keterampilan Dasar Profesi Keperawatan. Fakultas
Ilmu Keperawatan UI. Jakarta

Carpenito, LJ. 1995. Buku saku diagnosa keperawatan, Jakarta: EGC

Craven, Hirnle. 2000. Fundamentals of nursing (Human health and function), Philadelphia:
Lippincott.

Dewit,Susan.2001.Student learning guide for fundamental concepts and skills for nursing,
Philadelphia: WB. Saunders company

Doenges Marilynn E, Moorhouse Mary Frances, Murr Alice C. 2006. Nursing Care
Plans Guidelines for Individualizing Client Care Across The life Span. 7th Edition. F.A.
Davis Company. Philadelphia.

Kozier, Erb, Oliveri. 2004. Fundamental of nursing, California: Addison-Wesley Publishing

Company.

Lynn P. (2011). Taylor’s Handbook of Clinical Nursing Skills. 3rd ed.

McCloskey, Joanne. 1996. Nursing interventions classification (NIC), St. Louis: Mosby year
book.

NANDA International (2012). Nursing diagnosis: Definition and classification 2012-2014. Oxford:
Wiley-Blackwell.

NANDA International (2015). Nursing diagnosis: Definition and classification 2015-2014

Perry, dan Potter. 2000. Buku saku keterampilan dan prosedur dasar, Jakarta: EGC

Potter, PA. & Perry, A.G. (2009). Potter & Perry’s fundamentals of nursing (7 th ed). Sydney:
Mosby

8
Priharja, Robert. 2000. Teknik dasar pemberian obat, Jakarta: EGC Steven. 2000. Ilmu
Keperawatan 1 &2, Jakarta: EGC

9
LAMPIRAN 1
FORMAT KONTRAK BELAJAR

Periode : 2020/2021 Preseptee :

Unit : Keperawatan Dasar Profesi Preseptor Akademik :

Tujuan Belajar Rencana Kegiatan Metode/Media Alokasi Tanda Tangan

Waktu Preseptor
Mahasiswa program Orientasi 1. Pre dan post 2 hari
profesi memahami conference
lahan praktik 2. Tutorial individual
yang diberikan
preseptor
3. Diskusi kasus
Mahasiswa program Pendelegasian tindakan prosedural : 1. Pre dan post 5 hari
profesi memahami komunikasi terapeutik dengan klien dan keluarga conference
tentang pemenuhan (komunikasi), melakukan pemeriksaan fisik umum 2. Tutorial individual
kebutuhan dasar (general survey), menerapkan tindakan universal yang diberikan
precaution (keamanan dan kenyamanan), preseptor
menunjukkan sikap caring, melakukan tindakan 3. Diskusi kasus
keperawatan untuk mengatasi gangguan konsep 4. Case report dan
diri (konsep diri), Melakukan tindakan operan dinas
keperawatan untuk mengatasi kecemasan (stres
koping)melatih nafas dalam dan batuk efektif

10
 Tujuan Belajar Rencana Kegiatan Metode/Media Alokasi Tanda Tangan
Waktu Preseptor
(oksigenasi), melakukan fisioterapi dada
(oksigenasi), memberikan terapi oksigen melalui
nasal kanula dan masker (oksigenasi), merawat
mulut klien penurunan kesadaran (integritas kulit),
memasang dan melepaskan NGT (cairan dan
nutrisi), memberikan makan melalui NGT (cairan
dan nutrisi), merawat luka sederhana (integritas
kulit), melakukan kanulasi intra vena: pasang,
rawat, lepas (sirkulasi), memasang kateter urin
(eliminasi), melakukan enema (eliminasi),
memberikan medikasi melalui intramuskular,
intravena, subkutan, dan intrakutan (keamanan
dan kenyamanan), mengambil darah vena
(sirkulasi), menghitung kebutuhan kalori (cairan
dan nutrisi), memberikan makan per-oral (cairan
dan nutrisi), melakukan penyadapan EKG 12 lead
(sirkulasi), melakukan tindakan keperawatan
untuk mengatasi kehilangan dan berduka (nilai
dan keyakinan).
Mahasiswa program Merawat perineum (integritas kulit), , 1. Pre dan post 4 hari
profesi memahami memindahkan klien (mobilisasi), melakukan conference
kebutuhan dasar penghisapan lendir (suction) (oksigenasi) dengan 2. Tutorial individual

11
 Tujuan Belajar Rencana Kegiatan Metode/Media Alokasi Tanda Tangan
Waktu Preseptor
secara bersama-sama jumlah minimal tiga kasus. melatih rentang yang diberikan
dan profesional pergerakan sendi (RPS) (mobilisasi), mengatur preseptor
posisi klien di tempat tidur (mobilisasi), 3. Diskusi kasus
memandikan klien di tempat tidur (integritas kulit), 4. Case report dan
mengajarkan kesehatan reproduksi (seksualitas overan dinas
reproduksi) Manajemen nyeri: mengajarkan teknik 5. Pendelegasian
relaksasi, distraksi, hypnoterapi, dan guided kewenangan
imagery. (istirahat tidur). bertahap

Mahasiswa program Sikap caring di setiap asuhan keperawatan yang 1. Pre dan post 4 hari
profesi memahami diberikan, menerapkan tindakan universal conference
kebutuhan dasar precaution di setiap asuhan keperawatan yang 2. Tutorial individual
bersama-sama secara diberikan (keamanan dan kenyamanan), yang diberikan
mandiri memberikan pendidikan kesehatan dan preseptor
perencanaan pulang untuk klien dan keluarga 3. Diskusi kasus
(nilai dan keyakinan), mengatasi kecemasan 4. Case report dan
(stres koping), melakukan tindakan keperawatan overan dinas
untuk mengatasi gangguan konsep diri (konsep 5. Pendelegasian
diri), melakukan teknik keperawatan untuk kewenangan
menstabilkan suhu tubuh pasien (thermoregulasi). bertahap

12
LAMPIRAN 2

FORMAT EVALUASI
PERAN SERTA PRE CONFERENCE, DISKUSI DAN POST CONFERENCE

Nama Preseptee :
Ruang :

Observasi / Supervisi
Mandiri
No Aspek Yang Dinilai Terbimbing Terstruktur
D TD D TD D TD
1 Membuat LP dan SP
2 Mengidentifikasikan masalah atau
mengemukakan isu untuk diskusi
kelompok
3 Memberikan ide selama
conference
4 Mensintesa pengetahuan dan
memakainya dalam masalah
5 Menerima ide-ide orang lain
6 Mengontrol emosi sendiri
7 Memperlihatkan perhatian dalam
proses kelompok dan kerjasama
dalam pencapaian kelompok
Total Nilai
Tanggal
Nama Dan Paraf Preseptor

Score nilai 0 dan 1 (0 : tidak dilakukan; 1 : dilakukan)

Nilai akhir = skor yang didapat x 100
7
Keterangan : D : Dilakukan
TD : Tidak Dilakukan

13
LAMPIRAN 3

FORMAT PENILAIAN SIKAP

Nama Preseptee :
Ruang :

Supervisi
Observasi Mandiri Mandiri
No Aspek Yang Dinilai Terstruktur
D TD D TD D TD D TD
1 Kedisiplinan (datang
danpulang tepat waktu)
2 Pemakaian seragam dan
atribut saat praktik di
ruangan
3 Pelaksanaan prosedur
sesuai dengan rencana
kegiatan harian
4 Kerjasama dalam kelompok
5 Kepatuhan mengikuti jadwal
tempat praktek sesuai rotasi
Total Nilai
Tanggal
Nama Dan Paraf Preseptor

Score nilai 0 dan 1 (0 : tidak dilakukan; 1 : dilakukan)

Nilai akhir = skor yang didapat x 100

5

Keterangan : D : Dilakukan,
TD : Tidak Dilakukan

14
LAMPIRAN 4

FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

Nama Preseptee :
Ruang :

Supervisi
Terbimbing Mandiri Mandiri
No Aspek Yang Dinilai Terstruktur
D TD D TD D TD D TD
1 Persiapan ---- 30%
1.Identifikasi maslah
2.Membuat SAP/SATPEL
3.Penggunaan media
4.Penggunaan metode
2 Pelaksanaan ---- 50%
1. Melakukan pendekatan secara
tepat
2. Menjelaskan maksud dan tujuan
3. Penyampaian materi:
- Tepat dan benar
- Sistematis
- Mudah dimengerti
4. Penggunaan alat peraga
5. Asertif selama penyuluhan
6. Mampu membangkitkan
minat/motivasi peserta
penyuluhan
7. Penampilan luwes
8. Mengevaluasi peserta
penyuluhan

15
3 Lain-lain ---- 20%
1. Aloksi waktu penyuluhan tepat
2. Kerjasama dalam kelmpok
Total Nilai
Tanggal
Nama Dan Paraf Preseptor

Nilai 0 - 100
Keterangan : D: Dilakukan, TD: Tidak Dilakukan

16
LAMPIRAN 5

FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS (RESUME KASUS)

Nama Preseptee :
Ruang :

Supervisi
Terbimbing Mandiri Mandiri
No Aspek Yang Dinilai Terstruktur
D TD D TD D TD D TD
1 Pengkajian --Bobot 20%
- Ketepatan data
- Ketepatan pengkajian fokus
terhadap masalah klien
2 Diagnosa --- Bobot 20%
- Penetapan diagnosa
- Penentuan prioritas diagnose
3 Perencanaan –Bobot 20%
- Penentuan tujuan
- Penentuan kriteria hasil
- Ketepatan intervensi
4 Pelaksanaan –Bobot 20%
- Komunikasi tepat
- Tindakan sesuai dengan
masalah klien
- Kemampuan memodifikasi
tindakan
- Keberhasilan tindakan
5 Evaluasi --- Bobot 20%
- Ketepatan (SOAP)
- Dokumentasi dengan tepat

17
 Total Nilai
Tanggal
Nama Dan Paraf Preseptor

Nilai 0 - 100
Keterangan : D : Dilakukan
TD: Tidak Dilakukan

18
LAMPIRAN 6

FORMAT PENILAIAN UJIAN KASUS

Nama Preseptee :
Ruang :

N Supervisi
Aspek Yang Dinilai Terbimbing Mandiri Mandiri
o Terstruktur
A Responsi (Bobot 35%) D TD D TD D TD D TD
1 Kelengkapan dokumentasi
(LP, SP, dan laporan
proses keperawatan)
2 Kemampuan menganalissi
hasil pengkajian
3 Kemampuan menetapkan
diagnosa sesuai dengan
hasil pengkajian
4 Keseuaian rencana
tindakan yang akan
disusun dengan diagnosa
toeri
5 Kemampuan mengartikan
kasus dengan teori
6 Ketepatan memberikan ide
dan tanggapan
rasionalisasi sesuai
dengan kasus yang
dikelola
B Interaksi dengan

19
N Supervisi
Aspek Yang Dinilai Terbimbing Mandiri Mandiri
o Terstruktur
A Responsi (Bobot 35%) D TD D TD D TD D TD
klien/keluarga
(Bobot 50%)
1 Melakukan langkah-
langkah metode SP
kepada klien/keluarga
sesuai dengan diagnosa
keperawatan
Orientasi:
- Salam
- Evaluasi validasi
- KontrakKerja:
- Melakukan langkah-
langkah SP dengan
tepat
- Melakukan tindakan
keperawatan dengan
tepat
- Kemampuan dalam
modifikasi tindakan
keperawatan

Terminasi:
- Evaluasi/validasi
- Tindak lanjut
- Kontrak yang akan
dating
2 Dokumentasi hasil interaksi
dan evaluasi tindakan
dengan tepat Bobot (15%)
Total Nilai

20
N Supervisi
Aspek Yang Dinilai Terbimbing Mandiri Mandiri
o Terstruktur
A Responsi (Bobot 35%) D TD D TD D TD D TD
Tanggal
Nama Dan Paraf Preseptor

Nilai 0 - 100
Keterangan : D : Dilakukan
TD: Tidak Dilakukan

21
LAMPIRAN 7

FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS KELOLAAN (ASKEP)

Nama Preseptee :
Ruang :
Observasi/ Supervisi
No Aspek Yang Dinilai Mandiri Mandiri
Terbimbing Terstruktur
PENGKAJIAN D TD D TD D TD D TD
1 Pengumpulan data secara
komprehensif dan akurat
2 Menggunakan teknik
komunikasi dengan tepat
dalam mendapatkan data
3 Mengidentifikasi masalah
keperawatan setiap aspek
data pengkajian klien
4 Mengidentifikasi daftar
masalah keperawatan
potensial dan aktual
5 Membuat analisa data
dengan mengelompokkan
hasil pengkajian secara tepat
DIAGNOSA
6 Rumusan diagnosa
keperwatan berdasarkan
masalah dan kebutuhan klieh
7 Pembuatan prioritas dari
diagnosa keperawatan klieh
PERENCANAAN
8 Menetapkan tujuan klien yang

22
 sesuai dengan konsisten
dengan diagnosa
keperawatan
9 Menetapkan kriteria evaluasi
hasil yang realitas dan dapat
diukur
10 Membuat strategi tindakan
keperawatan
11 Merencanakan keterlibatan
keluarga dalam perencanan
askep klien
IMPLEMENTASI
12 Mengimplementasikan strategi
tindakan keperwatan yang
telah dibuat

Observasi/ Supervisi
No Aspek Yang Dinilai Mandiri Mandiri
Terbimbing Terstruktur
PENGKAJIAN D TD D TD D TD D TD
13 Melakukan strategi
komuniksai terapeutik dengan
tepat dalam melakukan
interaksi:
Fase orientasi:
- Salam terapiutik
- Evaluasi/validasi
- Kontrak
Fase Kerja:
- Melakukan langkah-
langkah metode
implementasi SP sesuai
dengan diagnosa

23
 keperawatan
Fase Terminasi
- Melakukan evaluasi
subyektif dan obyektif
- Memberikan tindak lanjut
yang harus dilakukan klien
setelah interaksi
- Membuat kontrak yang
akan datang
DOKUMENTASI
14 Mencatat semua prilaku klien
(subyektif dan obyektif)
setelah interaksi
15 Melakukan penelitian tentang
keberhasilan tindakan
keperawatan yang telah
dilakukan
16 Memodifikasi rencana
tindakan keperawatan
berdasar.
Total Nilai
Tanggal
Nama Dan Paraf Preseptor

Nilai 0 - 100
Keterangan : D : Dilakukan
TD: Tidak Dilakukan

24
LAMPIRAN 8

KETERANGAN PERGANTIAN DINAS PRAKTIK PROFESI

KETERAMPILAN DASAR PROFESI

NAMA :
NPM :
KELOMPOK :
PEMBIMBING :
TEMPAT PRAKTIK:

NO HARI/TGL KETERANGAN TTD CAP

IJIN/SAKIT/ALFA PEMBIMBING PEMBIMBING LAHAN
AKADEMIK LAPANGAN PRAKTIK

25
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus :…………………………………………………………………………….

Tgl: Nilai: Tgl: Nilai: Rata-rata:

Rumah Sakit : ParafCI+stempel Paraf

dosen
……………………….

A. Pengkajian
1. Biodata
a. Nama : _________________________________________
b. Usia : _________________________________________
c. Alamat : _________________________________________
d. Jenis kelamin : _________________________________________
e. Pendidikan : _________________________________________
f. Agama : _________________________________________
g. Suku bangsa : _________________________________________
h. Ruang rawat : _________________________________________
i. Tgl masuk dirawat : _________________________________________
j. Tanggal pengkajian : _________________________________________
k. No. RM : _________________________________________
l. Diagnosa medis : _________________________________________
2. Biodata Keluarga
a. Nama : _________________________________________
b. Umur : _________________________________________
c. Pendidikan : _________________________________________
d. Pekerjaan : _________________________________________
e. Hubungan dengan Klien : _________________________________________

26
B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
a. Saat masuk rumah sakit :
______________________________________________
b. Saat pengkajian :
______________________________________________
2. Riwayat penyakit sekarang
______________________________________________________________________
3. Riwayat kesehatan masa lalu
______________________________________________________________________
4. Riwayat alergi
______________________________________________________________________
5. Riwayat kesehatan keluarga
______________________________________________________________________
Data Genogram

C. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum :
Kesadaran :
2. Orientasi :
3. Tanda-tanda vital :
a. Temperatur :
b. Denyut nadi :
c. Respirasi :
d. Tekanan darah :
e. Skala Nyeri :
4. BB :
5. TB :

Pemeriksaan fisik
1. Sistem Penafasan
 Inspeksi
 Palpasi
 Perkusi

27
  Auskultasi
2. Sistem Kardiovaskuler
 Inspeksi
 Palpasi
 Perkusi
 Auskultasi
3. Sistem Penceraan :
 Inspeksi
 Palpasi
 Perkusi
 Auskultasi
4. Sistem Panca Indera
a. Penglihatan
b. Penghidu
c. Pendengaran
d. Pengecapan

D. Data biologis

Pola kehidupan sehari-hari

Pola kehidupan Sebelum sakit Sesudah sakit

sehari-hari
Intake Nutrisi
 Frekuensi ……………………………… ……………………………
 Jenis …........ ……......

 Porsi ……………………………… ……………………………

 Pantangan …........ ……......

……………………………… ……………………………
 Keluhan
…........ ……......
……………………………… ……………………………
…........ ……......
……………………………… ……………………………

28
 …........ ……......

Intake Cairan
 Frekuensi ……………………………… ……………………………
 Jenis …........ ……......

 Pantangan ……………………………… ……………………………

 Keluhan …........ ……......

……………………………… ……………………………
…........ ……......
……………………………… ……………………………
…........ …........
Eliminasi fecal
 Frekuensi ……………………………… ……………………………
 Konsistensi .......... ……......

 Keluhan ……………………………… ……………………………

.......... ……......
……………………………… ……………………………
.......... ……......
Eliminasi urine
 Frekuensi ……………………………… ……………………………
 Warna ……………………………… ……………………………

 Keluhan ……............... ……………………

……………………………… ……………………………
…....... …….....
Istirahat dan tidur
 Kuantitas Tidur siang …………… Tidur siang ……………
jam jam

 Kualitas Tidur malam …………. Tidur malam ………….

 Keluhan Jam jam

……………………………… ……………………………
…........................................ …......................................
........... .............

29
 Personal hygiene
 Mandi ……………………………… ……………………………
 Keramas …...... …….....

 Gosok gigi ……………………………… ……………………………

 Kebersihan …...... …….....

Kuku ……………………………… ……………………………

…...... …….....
 Keluhan
……………………………… ……………………………
…...... …….....

Pola Aktifitas
 Olah Raga ......................................... .......................................
 Rekreasi/refre ......................................... .......................................
sing

E. Data psikologis
1. Status Emosi
a. Perasaan hari ini : (gelisah/curiga/tidak berdaya)
________________________________________________________________
b. Ekspresi emosi : (stabil/tidak stabil selama interaksi)
________________________________________________________________
c. Afek : (datar/tumpul/labil/tidak sesuai)
________________________________________________________________
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri
________________________________________________________________
b. Identitas
________________________________________________________________
c. Peran
_______________________________________________________________
d. Ideal diri
________________________________________________________________
e. Harga diri

30
F. Data sosial
1. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
_______________________________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
_______________________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

2. Cara komunikasi
__________________________________________________________________

3. Faktor sosial budaya

__________________________________________________________________

G. Data spiritual
1. Nilai dan keyakinan

______________________________________________________________________
2. Kegiatan ibadah

______________________________________________________________________
3. Hambatan/kesulitan dalam kegiatan spiritual

______________________________________________________________________
H. Data Pengetahuan
1. Pengetahuan tentang masalah yang dihadapi
__________________________________________________________________
2. Pengetahuan tentang cara menyelesaikan masalah
___________________________________________________________________

31
I. Terapi Medis
1. obat-obatan :
No Nama Obat Dosis Cara Tujuan Pemberian dan
Pemberian Rasional

2. Cairan :
No Nama Cairan Jml Cara Tujuan Pemberian dan
Kebutuhan Pemberian Rasional

J. Data Penunjang (LAB, X-Ray, USG, CT SCAN, dll)

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi

K. Asuhan Keperawatan

1. Analisa Data
No Data menyimpang Etiologi (Pathway) Masalah
1. DS:

DO:

32
2. Diagnosa Keperawatan (berdasarkan prioritas)
a.
b.
c.

3. Rencana Tindakan Keperawatan

NO DIAGNOSA PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
PES S : Observasi Referensi

M: Nursing Care

A : Edukasi

R :
Colaborasi
T :

4. Implementasi dan Evaluasi

NO DX. WAKTU DAN IMPLEMENTASI EVALUASI TTD & NAMA
KEP TANGGAL PERAWAT
- Kegiatan : SOAP
- Respon
pasien :

5. Catatan Perkembangan
NO DX. WAKTU DAN CATATAN PERKEMBANGAN TTD & NAMA
KEP TANGGAL PERAWAT
SOAPIER

33