LAPORAN KASUS PADA KLIEN

Nn. F DENGAN DIAGNOSA MEDIS GBS

DI RUANG PERAWATAN ICURUMAH SAKIT DUSTIRA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Program Studi Ners Stase Keperawatan Kritis dan
Kperawatan Gawat Darurat

Disusun oleh:
Anis Marsela
NPM 214120100

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS DUSTIRA

CIMAHI

2020
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

Nama Mahasiswa : Anis Marsela

NPM : 214120100
Semester/Tingkat : II
Tempat Praktek : ICU RS.Dustira
Tanggal Pengkajian : 22 November 2020

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
B. Nama : Nn. F
C. Jenis kelamin : Perempuan
D. Tanggal Lahir : 15 Februari 2000
E. Usia : 20 tahun
F. Agama : Islam
G. Alamat : Jl. Warung contong Cimahi
H. Diagnosa medis : GBS
I. Tanggal masuk : 21 November 2020
J. Ruang perawatan : ICU

K. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
A. Kesehatan Umum:
- Alasan masuk rumah sakit:
Pasien mulai mengeluh kelemahan ke empat anggota gerak secara
bersamaan sejak 19 November 2020 , mendadak dan semakin semakin berat,
terasa kesulitan bernapas, tidak bisa batuk. Tidak ada gejala bibir merot dan
bicara pelo. Pasien datang ke IGD RS Dustira tanggal 21 November 2020
pukul 07.15 WIB dengan penurunan kesadaran, sesak napas, kodisi umum
lemah, anggota gerak lemah, GCS E2V1M1 .
- TTV :
TD 135/ 75 mmHg MAP 76 mmHg
N 104 x/menit S 38,20 C
B. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
Riwayat Stroke (-) DM (-) HT (-) Kolesterol (-) Diare (-)
C. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1.
2.
3.

2
D. Kemampuan mengontrol kesehatan:
- Yang dilakukan bila sakit : Berobat ke praktek dokter terdekat
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
Klien rajin melakukan olahraga setiap sore berupa lari di lapangan brigif,
klien tidak pernah mengkonsumsi alkohol

E. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):

Klien merupakan mahasiswa di universitas di Cimahi, dan memiliki asuransi
kesehatan yaitu BPJS kesehatan .

F. Pengobatan sekarang:
1. Nebulasi ventolin/6 jam
2. Obat injeksi
- Citicolin 2x1gr
- Omeprazole 1x40 mg
- Alinamin F 2x1 amp
- Paracetamol 3x1 gr
- Cefoperazone3x1 gr
3. Obat oral
- Vit B Complex 3x4
- Asam folat 3x1 tab
4. Terapi enteral
- Sonde PE 4x100 cc
- Jus buah 1x200 cc
5. Terapi parenteral
Infus Asering 1500cc/24 jam

G. Pemeriksaan Sistem
B 1 : napas dengan trakheostomi (hari ke 30) tersambung dengan ventilator
mode BiLevel PS 15 FiO2 30% peep 10 / trigger 3, pasien belum bisa
mengeluarkan sekret sendiri, refleks batuk (-), pergerakan dada simetris,
tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak terdapat retraksi
intercostalis saat bernapas, RR 18 x/menit

3
 B2 : TD 135/ 75 (76) mmHg, N 104 x/menit, S 38,20 C, CRT 2 detik,
terpasang infus perifer RD5 500 cc/24 jam tangan kiri, tidak terdapat
cyanosis, mukosa bibir kering, akral hangat
B3 : GCS E3VxM1, pupil isokhor, refleks cahaya (+), reaksi terhadap nyeri (+),
reaksi terhadap suhu (+)
B4 : terpasang DC pemasangan ke 2 fiksasi kiri, produksi urine ± 100 cc/jam,
tidak terdapat edema
B5 : terpasang NGT pemasangan ke hari ke 2, pasien BAB konsistensi lembek
± 50 cc, bising usus 8x/menit
B6 : tetraplegi, tidak terdapat dekubitus, tonus otot ekstremitas 0|0
1 |0

H. DATA FOKUS
1. Data Subyektif : -
2. Data Obyektif
- KU pasien lemah
- Terpasang trakheostomi, terdapat sekret pada mulut dan kanul trakheostomi,
sekret berwarna putih encer
- Ventilator mode BiLevel PS 15 FiO2 30% peep 10 / trigger 3, RR 18 x/menit,
SpO2 98 %
- Pasien belum bisa mengeluarkan sekret sendiri, refleks batuk (-)
- Pasien hipersalivasi
- TTV :
TD 135/ 75 mmHg MAP 76 mmHg
N 104 x/menit S 38,20 C
- Terpasang infus perifer RING AS 1500 cc/24 jam, tangan kiri
- Kesadaran GCS E3VxM1
- Terpasang DC pemasangan ke IV hari ke 2, produksi urine 100 cc/jam
- Terpasang NGT pemasangan ke IV hari ke 2
- Tonus otot ekstremitas 0|0
1 |0

4
I. Data penunjang
a. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 21 November 2020
Parameter Hasil Satuan Nilai
rujukan
H 8,6 g/dl 13,0-18,0
HT 45,6
% 38.0-51
Leucocyt
11,1
Trombocyt 10^3/uL 4.0-10
197
10^3/uL 150-450
55
Mg/dl 60-200
- Trigliserida
24
- HDL Mg/dl >45
- LDL 60
Mg/dl <115
- Kolesterol
92
Mg/dl 150-200
total

GDS 120
Mg/dl -
SARS Cov-2 (IgG- Nonreaktif Nonreaktif
IgM)
RBC 3,24
HCT 26
MCV 80,3 Fl 75.0-100.0
PLT 291
Albumin 3,5
GDA 89
Ca 8,3 Mmol/L 1,09-1.30
Na 142 Mmol/L 136-145
K 3,7 Mmol/L 3,6-5,2
Cl 111 Mmol/L 98-106

b. Foto thorax
Tanggal 21 November 2020 : tidak terdapat tanda tanda pneumonia

c. BGA tanggal 22 November 2020

Parameter Hasil
pH 7,49
pCO2 27

5
 pO2 121
HCO3 20,6
SO2 99 %

Tanggal 23 November 2020

Jenis sampel : Dahak
ZN : Tidak ditemukan bentukan kuman batang tahan asam
GRAM : Ditemukan kuman batang gram positif

J. ANALISIS DATA
No Data Fokus Problem Etiologi
1 DS : - Ketidakefektifan Disfungsi
DO : bersihan jalan napas neuromuskuler dan
- Terpasang trakheostomi, terdapat sekret adanya jalan napas
pada mulut dan kanul trakheostomi, buatan
sekret berwarna putih encer
- Terpasang ventilator mode BiLevel PS
15, FiO2 30%, peep 10 / trigger 3
- Pasien hipersalivasi
- Pasien belum bisa mengeluarkan sekret
sendiri, refleks batuk (-)
2 DS : - Resiko tinggi infeksi Pertahanan tubuh
DO : sekunder yang tidak
- Terpasang trakheostomi dengan adekuat
ventilator
- Pasien belum bisa mengeluarkan sekret
sendiri, refleks batuk (-)
- Pasien terpasang infus, kateter, dan NGT
- S 38,20 C
- WBC 10,4
3 DS : - Resiko gangguan Immobilitas fisik
DO : integritas kulit
- KU pasien lemah
- Tonus otot ekstremitas 0|0
0|0
- Hasil pemeriksaan EMG : Demyelinating
sensory motor poliradikuloneuropaty

6
 K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d disfungsi neuromuskuler dan adanya
jalan napas buatan
2. Resiko tinggi infeksi b/d pertahanan tubuh sekunder yang tidak adekuat
3. Resiko gangguan integritas kulit b/d immobilitas fisik

L. INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Berikan posisi semi fowler/fowler
selama 1x15 menit diharapkan bersihan 2. Auskultasi suara napas
jalan napas efektif dengan KH: 3. Lakukan penghisapan sekret (suction)
- RR 16-22 x/menit 4. Observasi fungsi pernapasan (frekuensi,
- Irama napas reguler irama, kedalaman, dan pengembangan dada),
- Pasien tidak tampak sesak napas catat adanya sianosis

- Tidak terdapat suara napas tambahan 5. Monitor TTV

- Sekret dapat keluar 6. Kolaborasi dalam pemberian terapi

bronkodilator dan nebulasi
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Observasi TTV dan adanya tanda-tanda
selama 3x24 jam diharapkan tidak infeksi
terjadi infeksi dengan KH: 2. Lakukan perawatan trakheostomi setiap hari
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi 3. Lakukan prinsip steril pada saat suction
- WBC 3,37-10 4. Rawat tempat insersi infus dan kateter setiap
- S 36,50 – 370 C hari
5. Ganti kateter tiap 72 jam
6. Kolaborasi dalam pemberian antibiotik dan
pemeriksaan laboratorium (WBC, albumin,
UL)
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
selama 3x24 jam diharapkan integritas kering
kulit baik dengan KH: 2. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
- Tidak terdapat dekubitus 2 jam
- Kulit lembab, turgor kulit kenyal 3. Monitor kulit akan adanya kemerahan
4. Monitor status nutrisi pasien

M. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/Jam Dx Implementasi TTD

7
 22 November 2020
13.00 1 Memonitor TTV Anis
13.45 1 Auskultasi suara napas
14.00 1 Memberikan nebulasi ventolin
14.15 1 Melakukan suction trakheostomi dengan teknik
aseptik
1 Melakukan fisioterapi napas

15.00 2 Memonitor TTV

15.10 2 Melaksanakan terapi sesuai program :

- Inj cefoperazon 1 gr ( iv )

15.15 3 Membantu pemenuhan ADL pasien bathing,oral

hygiene, dan mobilisasi pasien (mika miki)
Melaksanakan terapi sesuai program :
15.30 1 - Inj Citicolin 1gr

Memberikan diet sonde Pan Enteral 100 cc

15.35 1,2 Jus buah 200 cc
Monitoring TTV
16.00 1

Senin, 23 November Anis

2020 Monitoring TTV
13.00 1 Membantu menyeka pasien
13.45 3 Ausklultrasi suara napas
14.00 1 Memberikan nebulizer dengan ventolin 1 amp
14.15 1 Melakukan fisioterapi napas, clapping dan vibration
Melakukan suction dengan prinsip aseptik.
Monitoring TTV
15.00 1 Memberikan Inj Cefoperazon Sulbactam 1 gr ( iv )
15.20 2 Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi
2 Membantu pemenuhan ADL pasien bathing, oral
15.15 3 hygiene, dan mobilisasi pasien (mika miki)

8
 Melaksanakan terapi sesuai program :
15.30 1 - Inj Citicolin 1gr
16.00

Selasa, 24 November
2020 Monitoring TTV
13.00 1 Membantu menyeka pasien Anis
13.45 3 Auskultasi suara napas
14.00 1 Memberikan nebulizer dengan ventolin 1 amp
14.15 1 Melakukan fisioterapi napas, clapping dan vibration
Melakukan suction dengan prinsip pseptik.
14.45 Memberikan Inj Cefoperazon 1 gr ( iv )
15.00 2 Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi
15.20 2 Membantu pemenuhan ADL pasien bathing,oral
3 hygiene, dan mobilisasi pasien (mika miki)
15.45 Melaksanakan terapi sesuai program :
1 - Inj Citicolin 1gr

N. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal/ Jam Dx Evaluasi TTD
Minggu 22 1 S:-
november 2020 O : - RR 20 x/menit
- Irama napas reguler
- N 96 x/menit
- SpO2 100 %
- Terpasang ventilator mode BiLevel PS 11 FiO2 30% peep
8/trigger 2

9
 - Pasien tidak tampak sesak napas
- Suara napas trakheobronkial bersih
- Tidak sianosis, CRT 2 detik
- GCS E4VxM1
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi keperawatan dilanjutkan
- Observasi warna kulit, membran mukosa, dan kuku, catat
adanya sianosis
- Observasi fungsi pernapasan (frekuensi, irama,
kedalaman, dan pergerakan dinding dada)
- Auskultasi suara napas, catat adanya suara napas
tambahan dan penurunan/tidak adanya ventilasi
- Pantau hasil pemeriksaan AGD
- Monitor TTV
Senin 2 S:-
23 November O:
2020 - Tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada area insersi infus
15.00 dan kateter
- Tidak terdapat phlebitis
- Trakheostomi bersih, kassa sudah diganti
- S 37,40 C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi keperawatan dilanjutkan
- Observasi TTV dan adanya tanda-tanda infeksi
- Lakukan perawatan trakheostomi setiap hari

Selasa, 3 S:-
24 November O : - Tidak terdapat decubitus
2020 - Tidak terdapat kemerahan pada kulit
15.30 - Kulit lembab, turgor kulit kenyal
- Tonus otot ekstremitas 0 | 0
1|1
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi keperawatan dilanjutkan
- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap 2 jam

10
11