PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

Nama Mahasiswa :.........................................................................................................

Semester/Tingkat :.........................................................................................................
Tempat Praktek :.........................................................................................................
Tanggal Pengkajian :.........................................................................................................

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : .........................................................
2. Umur : .........................................................
3. Alamat : .........................................................
4. Agama : .........................................................
5. Tanggal masuk RS/RB : .........................................................
6. Nomor Rekam Medis : .........................................................
7. Diagnosa medis : .........................................................
8. Bangsal : .........................................................

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Alasan masuk rumah sakit:
......................................................................................................................
......................................................................................................................
- Tekanan darah :
- Nadi :
- Suhu :
- Respirasi :
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
............................................................................................................................
............................................................................................................................
c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1.
2.
3.
d. Kemampuan mengontrol kesehatan:
- Yang dilakukan bila sakit : .........................................................................
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):
............................................................................................................................
............................................................................................................................
f. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat
1.
2.
3.
4.

1
2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya: .............. dan BB sekarang: ............
2) Lingkar perut :
3) Lingkar kepala :
4) Lingkar dada :
5) Lingkar lengan atas :
6) IMT :
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,
conjungtiva anemis/tidak:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di
rumah sakit:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah
sakit:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,
mengunyah,dll)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

g. Penilaian Status Gizi

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

h. Pola asupan cairan

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

i. Cairan masuk
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

j. Cairan keluar

2
 ______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

k. Penilaian Status Cairan (balance cairan)

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

l. Pemeriksaan Abdomen (sistem elimination juga)

Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (frekuensi, jumlah, ketidaknyamanan)
__________________________________________________________
__________________________________________________________
2) Riwayat kelainan kandung kemih
__________________________________________________________
__________________________________________________________
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
__________________________________________________________
__________________________________________________________

4) Distensi kandung kemih/retensi urine

__________________________________________________________
__________________________________________________________

b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
__________________________________________________________
__________________________________________________________
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
__________________________________________________________
__________________________________________________________

c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit/ hidrasi/ turgor / warna/ suhu)
__________________________________________________________
__________________________________________________________

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur :
2) Insomnia :
3) Pertolongan untuk merangsang tidur:

3
 __________________________________________________________
__________________________________________________________
b. Aktivitas
1) Pekerjaan :
2) Kebiasaan olah raga :
3) ADL
a) Makan :
b) Toileting :
c) Kebersihan :
d) Berpakaian :
4) Bantuan ADL :
5) Kekuatan otot :

6) ROM :
7) Resiko untuk cidera :
__________________________________________________________
__________________________________________________________

c. Cardio respons
1) Penyakit jantung :
2) Edema esktremitas :
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring :
b) Duduk :
4) Tekanan vena jugularis:

5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi :
b) Palpasi :
c) Perkusi :
d) Auskultasi :

d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas :
2) Penggunaan O2 :
3) Kemampuan bernafas :
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
__________________________________________________________
__________________________________________________________
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi :
b) Palpasi :
c) Perkusi :
d) Auskultasi :
5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan :
2) Kurang pengetahuan :
3) Pengetahuan tentang penyakit:
4) Orientasi (waktu, tempat, orang)

4
 b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung :
2) Sakit kepala :
3) Penggunaan alat bantu :
4) Penginderaan :
__________________________________________________________
__________________________________________________________

c. Communication
1) Bahasa yang digunakan :
2) Kesulitan berkomunikasi :

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut :
2) Perasaan putus asa/kehilangan:
3) Keinginan untuk mencederai :
4) Adanya luka/cacat :

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan :
2) Orang terdekat :
3) Perubahan konflik/peran :
4) Perubahan gaya hidup :
5) Interaksi dengan orang lain :

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual :
2) Periode menstruasi :
3) Metode KB yang digunakan :
4) Pemeriksaan SADARI :
5) Pemeriksaan papsmear :

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas :
2) Kemampan untuk mengatasi :
3) Perilaku yang menampakkan cemas ;

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti :
2) Kemampuan untuk berpartisipasi :
3) Kegiatan kebudayaan :
4) Kemampuan memecahkan masalah :
11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi :
b. Penyakit autoimune :
c. Tanda infeksi :
d. Gangguan thermoregulasi :

5
 e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi
neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia,
Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) :
2) Quality (bagaimana kualitasnya) :
3) Regio (dimana letaknya) :
4) Scala (berapa skalanya) :
5) Time (waktu) :
b. Rasa tidak nyaman lainnya :
c. Gejala yang menyertai :

13. GROWTH/DEVELOPMENT
Pertumbuhan dan perkembangan :

C. CATATAN PERKEMBANGAN

Keadaan Umum
JAM
TD
NADI
TTV
RR
SUHU
EYE
GCS MOTORIK
VERBAL

Data Penghitungan Balance Cairan

Hari/Tanggal :
Input :
- Minum : ______ ml (Normal: 2000 ml/hari)
- Makan : ______ ml (Normal: 300 ml/hari)
- Infus : ______ ml (Amati saat pengkajian klien sudah habis berapa
plabot infus)
- Metabolisme : ______ ml (Normal: 5 ml/kgBB/hari)

TOTAL : ______ ml

Output :
- Urin : ______ ml (Normal:1500 ml/kgBB/hari) dicari per-jam
- Feses : ______ ml (Normal:100 ml/hari)
- Keringat : ______ ml (Normal:100 ml/hari) 6
- IWL : ______ ml (Normal:200 ml/kgBB/hari)
- Cairan NGT : ______ ml (Amati jumlah intake yang saudara masukkan)
 TOTAL : ______ ml
Balance (input – output):

Monitoring cairan tiap jam:

JAM
Minum
Makan
INPUT
Infus
Metabolisme
Urine
Feses
OUTPUT Keringat
IWL
Cairan NGT
Balance cairan Total

D. DATA LABORATORIUM

Tanggal & Jenis Hasil Harga

Satuan Interpretasi
Jam Pemeriksaan Pemeriksaan Normal