SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN PINDAH ALAMAT

Kecamatan : Kelurahan :

Alamat : Kode Pos :

Yang bertanda tangan dibawah ini saya selaku kepala keluarga :

Nama :
Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Sesuai surat Permohonan pindah kartu keluarga oleh :

Nama :
Tgl Lahir :
Alamat :
Jenis Kelamin :

Telah mengajukan surat permohonan. Perpindahan alamat sekarang ...................

...................... ke alamat ................................................... Kecamatan ..................
Kelurahan ............

Surabaya,

(Kepala Keluarga)

RT RW

(........................) (........................)