Master Scoring

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas:
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior
:
Kriteria.1.1 Elemen Penilaian SKOR

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis Jenis-jenis pelayanan
pelayanan yang disediakan yang disediakan di
10
berdasarkan prioritas puskesmas (baik UKM
EP 2 2. Tersedia informasi Informasi tentang jenis
maupun UKP)
tentang jenis pelayanan dan pelayanan
ditetapkan disediakan
dalam
jadwal pelayanan. 10 dalam
bentukbentuk, antara
Surat Keputusan
EP 3 3. Ada upaya untuk lain:
Rekam Brosur, flyer,
kegiatan
Kepala Puskesmas
menjalin komunikasi papan pemberitahuan,
menjalin komunikasi
dengan masyarakat. 10 poster.
EP 4 4. Ada Informasi tentang Ada bukti dokumen
kebutuhan dan harapan yang berisi hasil-hasil
masyarakat yang identifikasi kebutuhan
dikumpulkan melalui 10 dan harapan
EP 5 survei atau kegiatan masyarakaat yang
5. Ada perencanaan RUK dan RPK
lainnya. dikumpulkan melalui
Puskesmas yang disusun Puskesmas, yang
kegiatan survei
berdasarkan analisis didalamnya
dan/atau kegiatan lain
kebutuhan masyarakat menunjukkan bahwa
dengan melibatkan perencanaan disusun
masyarakat dan sektor 10 berdasar hasil analisis
Ep 6 terkait yang bersifat kebutuhan masyarakat
6. Pimpinan Puskesmas, Pada dokumen rencana,
komprehensif, meliputi
Penanggung jawab, dan memuat visi, misi,
promotif, preventif, kuratif,
Pelaksana Kegiatan fungsi dan tugas pokok
dan rehabilitatif.
menyelaraskan antara puskesmas yang
kebutuhan dan harapan 10
menjadi dasar dalam
Jumlah masyarakat dengan visi, penyusunan rencana.
0 60 0.00%
misi, fungsi dan tugas Pada rapat penyusunan
pokok Puskesmas rencana, kepala
Kriteria 1.1.2. SKORSKOR Maksimal puskesmas menjelaskan
kembali tentang
visi,misi, fungsi dan
tugas pokok puskesmas
EP 1. 1. Pengguna pelayanan Bukti dilakukannya
diikutsertakan secara aktif upaya mendapat umpan
untuk memberikan umpan balik dari masyarakat,
balik tentang mutu, kinerja bisa melalui survei,
pelayanan dan kepuasan kotak saran, keluhan,
terhadap pelayanan klaim, maupun
Puskesmas pertemuan di
puskesmas atau di
lapangan yang
mengundang pengguna
pelayanan untuk
memperoleh umpan
10 balik
EP 2 2. Ada proses identifikasi SOP identifikasi
terhadap tanggapan kebutuhan masyarakat
masyarakat tentang mutu dan tanggap masyarakat
pelayanan terhadap mutu
pelayanan. Hasil
identifikasi dan analisis
umpan balik
10 masyarakat
EP 3 3. Ada upaya menanggapi Dokumen bukti respons
harapan masyarakat terhadap umpan balik
terhadap mutu pelayanan masyarakat
dalam rangka memberikan
kepuasan bagi pengguna
pelayanan. 10
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.1.3. SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1. Peluang pengembangan Hasil identifikasi
dalam penyelenggaraan peluang perbaikan dan
upaya Puskesmas dan tindak lanjutnya
pelayanan diidentifikasi
dan ditanggapi untuk
perbaikan 10
EP 2 2. Didorong adanya inovasi Bukti-bukti inovasi
dalam pengembangan perbaikan
pelayanan, dan diupayakan program/pelayanan di
pemenuhan kebutuhan Puskesmas,dengan
sumber daya 10 metoda PDSA/PDCA
EP 3 3. Mekanisme kerja dan Hasil-hasil perbaikan
teknologi diterapkan dalam program/pelayanan
pelayanan untuk (melalui siklus
memperbaiki mutu PDSA/PDCA)
pelayanan dalam rangka ditunjukan dengan
memberikan kepuasan adanya perbaikan
kepada pengguna mekanisme kerja (SOP)
pelayanan. dan/atau penggunaan
tehnologi untuk
10 perbaikan mutu
Jumlah 0 30 0.00% pelayanan

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada Rencana Usulan RUK Puskesmas:
Kegiatan (RUK) disusun bandingkan dengan
berdasarkan Rencana Lima rencana lima tahunan
Tahunan Puskesmas, puskesmas apakah
melalui analisis kebutuhan sesuai atau tidak
masyarakat. 10
EP 2 2. Ada Rencana RPK Puskesmas:
Pelaksanaan Kegiatan periksa apakah
(RPK) Puskesmas sesuai kegiatan-kegiatan
dengan anggaran yang dalam RPK sesuai
ditetapkan oleh Dinas dengan rencana
Kesehatan Kabupaten/Kota anggaran yang
untuk tahun berjalan. ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan
10 Kabupaten/Kota
EP 3 3. Penyusunan RUK dan Notulen rapat
RPK dilakukan secara penyusunan
lintas program dan lintas perencanaan
sektoral. Puskesmas: keselarasan
rencana dengan
informasi kebutuhan
harapan masyarakat,
serta visi, misi, tupoksi
10 Puskesmas
EP 4 4. RUK dan RPK RUK dan RPK
merupakan rencana Puskesmas merupakan
terintegrasi dari berbagai rencana terintegrasi
Upaya Puskesmas. baik UKM maupun
10 UKP
EP 5 5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK
Rencana Pelaksanaan Puskesmas merupakan
Kegiatan (RPK) dengan rencana terintegrasi,
Rencana Usulan kegiatan dan rencana lima
(RUK) dan Rencana Lima tahunan pencapaian
Tahunan Puskesmas. 10 SPM Puskesmas
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada mekanisme Ketentuan tentang
monitoring yang dilakukan mekanisme monitoring
oleh Pimpinan Puskesmas yang dituangkan dalam
dan Penanggung jawab kebijakan Kepala
Upaya Puskesmas untuk Puskesmas (mekanisme
menjamin bahwa pelaksana monitoring antara lain
melaksanakan kegiatan dilakukan melalui
sesuai dengan perencanaan minilokakarya bulanan,
operasional. pertemuan oleh masing-
masing penanggung
jawab upaya
puskesmas, telaah
terhadap laporan
bulanan, atau supervisi
oleh kepala puskesmas
ataupun penanggung
jawab terhadap
10 pelaksanaan kegiatan
EP 2 2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas
digunakan untuk tentang penetapan
monitoring dan menilai indikator prioritas
proses pelaksanaan dan untuk monitoring dan
pencapaian hasil pelayanan. menilai kinerja
10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk SOP monitoring,
melaksanakan monitoring analisis thd hasil
penyelenggaraan pelayanan monitoring, dan tindak
dan tindaklanjutnya baik lanjut monitoring
oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab
Upaya Puskesmas.
10
EP 4 4. Ada mekanisme untuk Revisi rencana,
melakukan revisi terhadap program kegiatan,
perencanaan operasional pelaksanaan program
jika diperlukan berdasarkan berdasar hasil
hasil monitoring monitoring
pencapaian kegiatan dan
bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
10
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis Ketetapan Kepala
pelayanan sesuai dengan Puskesmas ttg jenis
Peraturan Perundangan dan pelayanan yang
Pedoman dari Kementerian disediakan oleh
Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas
kebutuhan dan harapan
masyarakat 10
EP 2 2. Pengguna pelayanan Bukti dilakukannya
mengetahui jenis-jenis sosialisasi tentaang jenis-
pelayanan yang disediakan jenis pelayanan pada
oleh Puskesmas dan pengguna pelayanan
memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
tersebut. 10
Jumlah 0 20 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Masyarakat dan pihak Rekam bukti pemberian
terkait baik lintas program informasi lintas
maupun lintas sektoral program dan lintas
mendapat informasi yang sektor tentang tujuan,
memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok,
sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan
fungsi dan kegiatan puskesmas
Puskesmas 10
EP 2 2. Ada penyampaian Hasil evaluasi dan
informasi dan sosialisasi tindak lanjut terhadap
yang jelas dan tepat penyampain informasi
berkaitan dengan program kepada masyarakat,
kesehatan dan pelayanan sasaran program, lintas
yang disediakan oleh program, lintas sektor
Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak
terkait. 10
Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Puskesmas mudah Hasil evaluasi tentang
dijangkau oleh pengguna akses terhadap petugas
pelayanan yang melayani
program, dan akses
10 terhadap Puskesmas
EP 2 2. Proses penyelenggaraan Hasil evaluasi tentang
pelayanan memberi kemudahan untuk
kemudahan bagi pelanggan memperoleh pelayanan
untuk memperoleh yang dibutuhkan
pelayanan 10
EP 3 3. Tersedia pelayanan Jadwal pelayanan dan
sesuai jadwal yang bukti pelaksanaan
ditentukan. 10
EP 4 4. Teknologi dan Bukti SOP teknologi
mekanisme kerja dalam dan mekanisme kerja
penyelenggaraan pelayanan dalam penyelenggaraan
memudahkan akses pelayanan memudahkan
terhadap masyarakat. akses terhadap
10 masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi Bukti pelaksanaan
untuk memfasilitasi komunikasi dengan
kemudahan akses masyarakat untuk
masyarakat terhadap memfasilitasi
pelayanan. 10 kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses Media komunikasi yang
komunikasi dengan disediakan dan rekam
pengelola dan pelaksana bukti adanya
untuk membantu pengguna komunikasi
pelayanan dalam masyarakat/pengguna
memperoleh pelayanan pelayanan dengan
sesuai kebutuhan spesifik pengelola dan/atau
pengguna pelayanan. 10 pelaksana
Jumlah 0 60 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal Jadwal pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan kegiatan Puskesmas
Puskesmas. 10
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan
kegiatan disepakati
bersama. 10
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan Hasil evaluasi terhadap
sesuai dengan jadwal dan pelaksanaan kegiatan
rencana yang disusun apakah sesuai dengan
10 jadwal
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada koordinasi dan SOP koordinasi dan
integrasi dalam integrasi
penyelenggaraan pelayanan penyelenggaraan
dan Upaya Puskesmas program dan
dengan pihak terkait, penyelenggaraan
sehingga terjadi efisiensi pelayanan
dan menjamin
keberlangsungan
pelayanan. 10
EP 2 2. Mekanisme kerja, Bukti
prosedur dan pelaksanaan pendokumentasian
kegiatan prosedur dan
didokumentasikan. 10 pencatatan kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian SOP tentang kajian dan
terhadap masalah-masalah tindak lanjut thd
spesifik yang ada dalam masalah-masalah
proses penyelenggaraan spesifik dalam
pelayanan dan Upaya penyelenggaraan
Puskesmas, untuk program dan pelayanan
kemudian dilakukan di Puskesmas. Hasil
koreksi dan pencegahan kajian terhadap
agar tidak terulang kembali masalah-masalah
spesifik dalam
penyelenggaraan
program dan pelayanan
10 di Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan kajian Hasil kajian dan tindak
terhadap masalah-masalah lanjut thd masalah-
yang potensial terjadi masalah yang potensial
dalam proses terjadi dalam
penyelenggaraan pelayanan penyelenggaran
dan dilakukan upaya pelayanan
pencegahan. 10
EP 5 5. Penyelenggara Bukti pelaksanaan
pelayanan secara konsisten kegiatan monitoring
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
dilakukan dengan tertib dan Puskesmas, serta tindak
akurat agar memenuhi lanjutnya.
harapan dan kebutuhan
pelanggan. 10
EP 6 6. Informasi yang akurat Bukti pemberian
dan konsisten diberikan informasi kepada
kepada pengguna masyarakat kegiatan
pelayanan dan pihak program dan pelayanan
terkait. Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian
informasi apakah sesuai
kebutuhan dan
10 konsisten.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan
proses alur kerja untuk alur kerja dalam
meningkatkan efesiensi pelaksanaan program
agar dapat memenuhi dan pelayanan
kebutuhan dan harapan Puskesmas
pengguna pelayanan 10
EP 8 8. Ada kemudahan bagi Bukti pelaksanaan
pelaksana pelayanan untuk konsultasi antara
memperoleh bantuan pelaksana dan pimpinan
konsultatif jika atau penanggung jawab
membutuhkan program/pelayanan
10 10
EP 9 9. Ada mekanisme yang SOP koordinasi dalam
mendukung koordinasi pelaksanaan program
dalam pelaksanaan
kegiatan pelayanan 5 10
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, SOP tentang
kejelasan tertib penyelenggaraan
administrasi, dan dukungan program untuk masing-
tehnologi sehingga masing UKM
pelaksanaan pelayanan Puskesmas, SOP
minimal dari kesalahan, tentang
tidak terjadi penyimpangan penyelenggaraan
maupun keterlambatan. pelayanan klinis, SOP
tentang tertib
administrasi (misal
tertib adminstrasi surat
menyurat, tertib
administrasi keuangan,
tertib administrasi
kepegawaian, tertib
adminstrasi logistik),
Pemanfaatan teknologi
(bila dimungkinkan)
untuk mempercepat
proses pelayanan
maupun untuk
meminimalkan
kesalahan, misalnya
penggunaan tehnologi
0 10 informasi
EP 11 11. Pelaksana kegiatan Bukti pelaksana
mendapat dukungan dari kegiatan mendapat
pimpinan Puskesmas dukungan dari
10 10 pimpinan Puskesmas
Jumlah 25 110 22.73%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada mekanisme yang SOP untuk menerima
jelas untuk menerima keluhan dan umpan
keluhan dan umpan balik balik dari masyarakat,
dari pengguna pelayanan, pengguna pelayanan,
maupun pihak terkait media komunikasi yang
tentang pelayanan dan disediakan untuk
penyelenggaraan Upaya menyampaikan umpan
Puskesmas. 10 balik
EP 2 2. Keluhan dan umpan Hasil analisis dan
balik direspons, rencana tindak lanjut
diidentifikasi, dianalisa, keluhan dan umpan
dan ditindaklanjuti 10 balik
EP 3 3. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut
sebagai tanggapan terhadap terhadap keluhan dan
keluhan dan umpan balik. 10 umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd
tindak lanjut tindak lanjut
keluhan/umpan balik. 10 keluhan/umpan balik
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada mekanisme untuk SOP penilaian kinerja
melakukan penilaian oleh Pimpinan dan
kinerja yang dilakukan oleh Penanggung jawab
Pimpinan Puskesmas dan
Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
10
EP 2 2. Penilaian kinerja Dalam kebijakan
difokuskan untuk perencanaan puskesmas
meningkatkan kinerja dan evaluasi kinerja
pelaksanaan Upaya menyebutkan fokus
Puskesmas dan kegiatan penilaian kinerja adalah
pelayanan Puskesmas untuk meningkatkan
kinerja pelaksanaan
UKM maupun UKP
10
EP 3 3. Ada indikator yang jelas Kebijakan perencanaan
untuk melakukan penilaian puskesmas dan
kinerja penilaian kinerja
menyebutkan Indikator-
indikator yang
ditetapkan untuk
10 penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas
menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas
untuk mencapai indikator
dalam mengukur kinerja
Puskesmas sesuai dengan
target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota 10
EP 5 5. Monitoring dan Rencana monitoring
Penilaian Kinerja dilakukan dan penilaian kinerja,
secara periodik untuk hasil dan tindak
mengetahui kemajuan dan lanjutnya
hasil pelaksanaan
penyelenggaraan Upaya
pelayanan Puskesmas
10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Hasil penilaian kinerja
Puskesmas dianalisis dan dan distribusi hasil
diumpan balikkan pada penilaian kinerja pada
pihak terkait 10 pihak-pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data Hasil pembandingkan
kinerja dibandingkan data kinerja terhadap
dengan acuan standar atau standar dan kajibanding
jika dimungkinkan dengan Puskesmas lain,
dilakukan juga kajibanding serta tindak lanjutnya
(benchmarking)dengan
Puskesmas lain 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja Rekam tindak lanjut
digunakan untuk penilaian kinerja dalam
memperbaiki kinerja bentuk upaya
pelaksanaan kegiatan perbaikian kinerja
Puskesmas 10
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja RUK yang memuat
digunakan untuk data dan analisis
perencanaan periode penilaian kinerja
berikutnya 10
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja Laporan penilaian
dan tindak lanjutnya kinerja dan tindak
dilaporkan kepada Dinas lanjut kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota Kesehatan
10 Kabupaten/Kota
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 25
Total EP 590
CAPAIAN 4.24%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota:
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1Elemen Penilaian SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap
pendirian Puskesmas yang
mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan 10
EP 2 pelayanan
2. kesehatan
Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan tata ruang
10
daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan 10
EP 4 4. Puskesmas memiliki
kesehatan
perizinan yang berlaku
10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 2.1.2. SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan
di atas bangunan yang
permanen. 10
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung
dengan tempat tinggal atau
unit kerja yang lain. 10
EP 3 3. Bangunan Puskesmas
memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat. 10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi
persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan 10
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan
akses, keamanan, dan
kenyamanan. 10
EP 3 3. Pengaturan ruang
mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-
anak, dan orang usia lanjut
10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia prasarana
Puskesmas sesuai kebutuhan
10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan
yang terjadwal terhadap
prasarana Puskesmas 10
EP 3 3. Dilakukan monitoring
terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas 10
terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia peralatan medis
dan non medis sesuai jenis
pelayanan yang disediakan 10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan
yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non medis
10
terhadap pemeliharaan
10
terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis 10
terhadap hasil monitoring 10
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk
yang perlu dikalibrasi 10
EP 7 7. Peralatan medis dan non
medis yang memerlukan izin
memiliki izin yang berlaku 10
Jumlah 0 70 0.00%
SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah 10
tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan 10
EP 3 Kepala Puskesmas
3. Ada kejelasan uraian tugas
Kepala Puskesmas 10
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan
persyaratan penanggung jawab
sesuai dengan yang ditetapkan.
10
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan analisis
kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan
pelayanan yang disediakan 10
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan
kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan 10
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk
pemenuhan kebutuhan tenaga
sesuai dengan yang
dipersyaratkan
10
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas
untuk setiap tenaga yang
bekerja di Puskesmas 10
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk
tenaga medis, keperawatan,
dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada struktur organisasi
Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota 10
menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya
Puskesmas 10
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi
dan koordinasi pada posisi-
posisi yang ada pada struktur 10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung
jawab dan kewenangan yang
berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas 10
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan
memahami tugas, tanggung
jawab dan peran dalam
penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas. 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan uraian
tugas 10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap
struktur organisasi Puskesmas
secara periodik 10
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti
dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
10
Jumlah 0 20 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan
persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan. 10
EP 2 2. Ada rencana pengembangan
pengelola Puskesmas dan
karyawan sesuai dengan
standar kompetensi.
10
EP 3 3. Ada pola ketenagaan
Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan 10
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/
dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan,
pelatihan, keterampilan dan
pengalaman 10
EP 5 5. Ada dokumen bukti
kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan
pelaksana pelayanan 10
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan
hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana
pelayanan 10
Jumlah 0 60 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan
bagi Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas dan Pelaksana
kegiatan yang baru untuk
mengikuti orientasi dan
pelatihan. 10
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan
orientasi bagi karyawan baru
baik Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi. 10
EP 3 3. Ada kesempatan bagi
Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan untuk mengikuti
seminar atau kesempatan
untuk meninjau pelaksanaan di
tempat lain. 10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi
acuan dalam penyelenggaraan
pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas 10
EP 2 2. Ada mekanisme untuk
mengkomunikasikan tata nilai
dan tujuan Puskesmas kepada
pelaksana pelayanan, dan
masyarakat 10
meninjau ulang tata nilai dan
tujuan, serta menjamin bahwa
tata nilai dan tujuan relevan
dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan 10
menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan
visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas. 10
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas
bahwa Pimpinan Puskesmas
mengarahkan dan mendukung
Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka. 10
EP 2 2. Ada mekanisme
penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan. 10
EP 3 3. Ada struktur organisasi
Puskesmas yang efektif. 10
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan
dan pelaporan yang
dibakukan. 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 2..3.8 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung
jawab Pimpinan Puskesmas,
kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi. 10
untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan
kesehatan dan Upaya
Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada komunikasi yang
efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan kajian secara
periodik terhadap akuntabilitas
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan
Puskesmas untuk mengetahui
apakah tujuan pelayanan
tercapai dan tidak
menyimpang dari visi, misi,
tujuan, kebijakan Puskesmas,
maupun strategi pelayanan.
10
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas
dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan
dan/atau Penanggung jawab
Upaya Puskesmas kepada
Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas. 10
memperoleh umpan balik dari
pelaksana kegiatan kepada
Puskesmas dan Pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan
kinerja dan tindak lanjut. 10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait
dalam penyelenggaraan Upaya
pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.
10
EP 2 2. Peran dari masing-masing
pihak ditetapkan. 10
EP 3 3. Dilakukan pembinaan,
komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait. 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap
peran serta pihak terkait dalam
Puskesmas. 10
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada panduan pedoman
(manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja
Puskesmas.
10
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan
kerja penyelenggaraan untuk
tiap Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
Puskesmas sesuai kebutuhan. 10
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman,
dan prosedur yang jelas untuk
pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan. 10
untuk menyusun pedoman dan
prosedur. 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada ketetapan tentang
pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat
manajemen.
10
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi
internal. 10
EP 3 3. Komunikasi internal
dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan
dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan
Puskesmas. 10
EP 4 4. Komunikasi internal
dilaksanakan dan
didokumentasikan. 10
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang
nyata terhadap rekomendasi
hasil komunikasi internal. 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan
Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif
terhadap lingkungan. 10
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis
tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya
pelayanan Puskesmas.
10
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak
lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif
terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak 10
Jumlah tersebut. 0 30 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan identifikasi
jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada
di wilayah kerja Puskesmas 10
EP 2 2. Disusun program
pembinaan terhadap jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dengan jadual dan
penanggung jawab yang jelas
10
EP 3 3. Program pembinaan
terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan
dilaksanakan sesuai rencana. 10
terhadap hasil pembinaan 10
EP 5 5. Dilakukan
pendokumentasian dan
pelaporan terhadap
pelaksanaan kegiatan
pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
mengikutsertakan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan
anggaran Puskesmas mulai
dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan
anggaran. 10
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung
jawab pengelola keuangan
Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme
penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan
Puskesmas. 10
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. 10
melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan
Puskesmas. 10
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian
kinerja keuangan. 10
Jumlah 0 60 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan Petugas
Pengelola Keuangan
10
EP 2 2. Ada uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola
keuangan. 10
EP 3 3. Pengelolaan keuangan
sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan
rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana
operasional. 10
EP 4 4. Laporan dan
Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan
yang berlaku. 10
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap
pengelolaan keuangan dan
hasilnya ditindaklanjuti. 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data
dan informasi yang harus
tersedia di Puskesmas.
10
EP 2 2. Tersedia prosedur
pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian
kembali) data. 10
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis
data untuk diproses menjadi
informasi. 10
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan
dan distribusi informasi
kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi. 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan
informasi. 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan
kewajiban pengguna
Puskesmas.
10
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada
masyarakat dan pihak-pihak
yang terkait tentang hak dan
kewajiban mereka. 10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan Puskesmas
mencerminkan pemenuhan
terhadap hak dan kewajiban
pengguna. 10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada peraturan internal yang
disepakati bersama oleh
pimpinan Puskesmas,
dalam melaksanakan Upaya
Pelayanan Puskesmas. 10
EP 2 2. Peraturan internal tersebut
sesuai dengan visi, misi, tata
nilai, dan tujuan Puskesmas. 10
Jumlah 0 20 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada penunjukkan secara
jelas petugas pengelola 10
Kontrak / Perjanjian Kerja
EP 2 2. Ada dokumen
Sama
Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama yang jelas dan sesuai
dengan peraturan yang 10
EP 3 berlaku.
3. Dalam dokumen
Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama ada kejelasan, kegiatan
yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau 10
Jumlah terjadi perbedaan pendapat, 0 30 0.00%
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan
standar kinerja pada pihak
ketiga dalam melaksanakan
kegiatan. 10
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan
evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak
ketiga berdasarkan indikator
dan standar kinerja. 10
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan evaluasi 10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung
jawab barang inventaris
Puskesmas. 10
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana
dan peralatan Puskesmas yang
digunakan untuk pelayanan
maupun untuk
Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada program kerja
pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas. 10
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan
sarana dan peralatan sesuai
program kerja. 10
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/
gudang sarana dan peralatan
yang memenuhi persyaratan. 10
kebersihan lingkungan
Puskesmas.
10
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan
lingkungan Puskesmas sesuai
dengan program kerja. 10
perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua. 10
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan
kendaraan sesuai program
kerja 10
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan
barang inventaris. 10
Jumlah 0 100 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
an dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Bukti analisis kebutuhan
pendirian Puskesmas
Bukti pertimbangan tata ruang

daerah dalam pendirian
puskesmas
Bukti pertimbangan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
Bukti Puskesmas memiliki

perizinan yang berlaku
Bukti bangunan Puskesmas

lingkungan yang sehat.
Denah Puskesmas
Jadwal pemeliharaan dan bukti
pelaksanaan pemeliharaan
Bukti pelaksanaan monitoring,

hasil monitoring
Bukti monitoring
Bukti tindak lanjut monitoring
Daftar inventaris peralatan

medis dan non medis
Jadwal pemeliharaan dan bukti

pelaksanaan pemeliharaan

hasil monitoring

hasil monitoring
Bukti tindak lanjut
Daftar peralatan yang perlu

dikalibrasi, jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
Bukti izin peralatan
Profil kepegawaian Kepala
Puskesmas: kepala puskesmas
Persyaratan kompetensi Kepala
adalah tenaga kesehatan
Puskesmas.
Uraian tugas Kepala Puskesmas
Dokumen profil kepegawaian

dan persyaratan Kepala
Puskesmas
Bukti analisis kebutuhan

tenagan
Persyaratan kompetensi untuk

tiap jenis tenaga yang ada
Hasil evaluasi pemenuhan

kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana pemenuhan
kebutuhan, dan tindak lanjut
Uraian tugas untuk tiap tenaga

yang ada
Bukti berupa surat izin sesuai

yang dipersyaratkan
Stuktur organisasi Puskesmas

yang ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
SK Kepala Puskesmas tentang
penetapan Penanggung jawab
program Puskesmas
SOP komunikasi dan koordinasi

Uraian tugas Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan
Uraian tugas Kepala Puskesams,

pelaksana kegiatan
Bukti evaluasi pelaksanaan

uraian tugas
Bukti evaluasi terhadap struktur

organisasi Puskesmas
Bukti tindak lanjut kajian

struktur organisasi, berupa
usulan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Persyaratan kompetensi Kepala

program, dan Pelaksana
kegiatan
Pola ketenagaan, pemetaan

kompetensi, rencana
pengembangan kompetensi
Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab program, dan pelaksana
kegiatan
Pola ketenagaan, pemetaan
kompetensi.
Kelengkapan file kepegawaian

untuk semua pegawai di
Puskesmas yang update
Bukti pelaksanaan rencana
pengembangan kompetensi
(STTPL, sertifikat pelatihan,
dsb)
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
penerapan hasil pelatihan

kewajiban mengikuti program
orientasi bagi Kepala
program dan pelaksana kegiatan
yang baru.
Kerangka acuan program

orientasi, bukti pelaksanaan
kegiatan orientasi
SOP untuk mengikuti seminar,

pendidikan dan pelatihan.

visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas
SOP tentang Komunikasi visi,

misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas
SOP tentang peninjauan
kembali tata nilai dan tujuan
Puskesmas. Bukti pelaksanaan
peninjauan ulang tata nilai dan
tujuan penyelenggaraan
program dan pelayanan
SOP tentang penilaian kinerja
yang mencerminkan penilaian
kesesuaian terhadap visi, misi,
tujuan, tata nilai Puskesmas
Bukti-bukti pelaksanaan
pengarahan yang dilakukan oleh
kepala Puskesmas kepada
penanggung jawab, penanggung
jawab pada pelaksana, baik
melalui rapat pertemuan
maupun kegiatan konsultatif
SOP penilaian kinerja, bukti
penilaian kinerja.
Stuktur organisasi tiap program.
SOP pencatatan dan pelaporan.

Dokumen pencatatan dan
pelaporan.
Uraian tugas Kepala Puskesmas,

pelaksana kegiatan yang
menunjukkan tanggung jawab
untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat.
SOP pemberdayaan masyarakat

dalam perencanaan maupun
pelaksanaan program
Puskesmas.
SOP komunikasi dengan sasaran
program dan masyarakat tentang
penyelenggaraan program dan
kegiatan Puskesmas.
SOP, kerangka acuan/pedoman

penilaian, instrumen penilaian
akuntabilitas para penanggung
jawab
SK Kepala Puskesmas dan SOP

tentang pendelegasian
wewenang dengan kriteria yang
jelas
SOP umpan balik (pelaporan)

dari pelaksana kepada
pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja.
Hasil lokakarya mini lintas

program dan lintas sektor yang
membahas identifikasi dan
peran pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan
kegiatan Puskesmas
Uraian tugas dari masing-
masing pihak terkait.
Bukti pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi dg pihak-pihak
tekait.
Bukti pelaksanaan evaluasi
peran pihak terkait dan tindak
lanjut.
Panduan (manual) mutu

Puskesmas, Pedoman Pelayanan
Puskesmas, Pedoman/Kerangka
acuan Penyelenggaraan Program
Pedoman dan panduan kerja

penyelenggaraan untuk masing-
masing Upaya Puskesmas
SOP pelaksanaan kegiatan-

kegiatan Upaya Puskesmas
SK, Pedoman, dan SOP

pengendalian dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
Panduan penyusunan pedoman,

panduan, kerangka acuan, dan
SOP.

komunikasi internal,
Komunikasi internal dapat
dilakukan melalui kegiatan
lokakarya mini, pertemuan-
pertemuan, kegiatan konsultasi
maupun koordinasi
SOP komunikasi internal.
Dokumentasi pelaksanaan
komunikasi internal.
Bukti pendokumentasian
internal.
Bukti tindak lanjut rekomendasi
hasil komunikasi internal.
Bukti dilakukan kajian dampak

negatif kegiatan Puskesmas
terhadap lingkungan.

penerapan manajemen risiko.
Panduan manajemen risiko.
Hasil pelaksanaan manajemen
risiko: identifikasi risiko,
analisis risiko pencegahan
risiko.
Hasil kajian dan tindak lanjut
terhadap ganggung/dampak
negatif thd lingkungan dan
pencegahannya.
Identifikasi jaringan dan jejaring

fasilitas pelayanan kesehatan
yang ada di wilayah kerja
Program pembinaan jaringan

dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan, jadual dan
penanggung jawab tiap kegiatan
pembinaan
Rekam kegiatan pelaksanaan

pembinaan jaringan dan jejaring
Rekam tindaklanjut kegiatan

pembinaan
Rekam pelaksanaan pembinaan
jaringan dan jejaring dan
pelaporannya
SK dan uraian tugas dan

keuangan.
Panduan penggunaan anggaran.
Panduan pembukuan anggaran.

SOP audit penilaian kinerja
pengelola keuangan.
Hasil audit kinerja pengelola

keuangan.

keuangan.
keuangan.
Panduan pengelolaan keuangan,
dokumen rencana anggaran,
dokumen proses pengelolaan
keuangan.
Dokumen laporan dan
pertanggungjawaban keuangan.
Bukti pelaksanaan dan tindak

lanjut audit keuangan.
SK Kepala Puskesmas tenatang

data dan informasi apa saja yang
harus ada di Puskesmas (lihat
pada pokok pikiran). SK
pengelola informasi dengan
uraian tugas dan tanggung
jawab.
SOP pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali) data.
SOP analisis data.
SOP pelaporan dan distribusi

informasi.

pengelolaann data dan
informasi.

hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien pengguna
pelayanan Puskesmas. Brosur,
leaflet, poster ttg hak dan
kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa
Puskesmas.
Brosur, leaflet, poster ttg hak
dan kewajiban sasaran program
dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas.
untuk memenuhi hak dan
kewajiban pengguna.
SK Kepala Puskesmas dan

kesepakatan tentang peraturan
internal yang berisi peraturan
bagi karyawan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan di
Puskesmas.
Peraturan internal karyawan

sesuai dengan visi, misi, tata
nilai dan tujuan Puskesmas

penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja sama
Dokumen kontrak/perjanjian
dengan pihak ketiga, SK
kerja sama dengan pihak ketiga.
Penetapan Pengelola Kontrak
Kerja
Dokumen kontrak/perjanjian
kerja sama dengan pihak ketiga.
Kejelasan indikator dan standar

kinerja yang dituangkan dalam
dokumen kontrak atau
perjanjian kerja sama
Bukti pelaksanaan monitoring
kinerja pihak ketiga berdasar
kontrak atau perjanjian
kerjasama
Bukti tindak lanjut hasil

monitoring

barang.
Daftar inventaris
Program pemeliharaan dan bukti

pelaksanaan program
pemeliharaan.
SK penanggung jawab
kebersihan lingkungan
Puskesmas. Program kerja
kebersihan lingkungan.
SK Penanggung jawab
kendaraan Program kerja
perawatan kendaraan.
Dokumen pencatatan dan

pelaporan barang inventaris.
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1 Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu. 10
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang
dan tanggung jawab Penanggung
jawab manajemen mutu.
10
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan
Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab
manajemen mutu dengan Kepala
Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas. 10
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai
disusun bersama dan dituangkan
dalam pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu
dan Kinerja sesuai dengan visi,
misi dan tujuan Puskesmas. 10
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan
mutu dan kinerja secara konsisten
dan berkesinambungan.
10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada rencana kegiatan
perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas. 10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas dilakukan
sesuai dengan rencana kegiatan
yang tersusun dan dilakukan
pertemuan tinjauan manajemen
yang membahas kinerja pelayanan
dan upaya perbaikan yang perlu
dilaksanakan. 10
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen
membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan,
hasil audit internal, hasil penilaian
kinerja, perubahan proses
pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika 10
diperlukan, serta membahas hasil
EP 4 4. Rekomendasi
pertemuan hasil
tinjauan pertemuan
manajemen
tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi
ditindaklanjuti
untuk perbaikandan dievaluasi. 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk
meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas. 10
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan
berperan aktif dalam peningkatan
mutu dan kinerja Puskesmas. 10
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh
pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas ditindaklanjuti.
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan,
dianalisis dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja Puskesmas. 10
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara
periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam
upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu
dan kinerja yang ditetapkan. 10
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik
hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan
kegiatan Puskesmas. 10
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan
terhadap temuan dan rekomendasi
dari hasil audit internal.
10
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk
menyelesaikan masalah dari hasil
rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh
Puskesmas.
10
Jumlah 0 50 0.00%

mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja
Puskesmas. 10
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan
melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan
dan harapan pengguna terpenuhi. 10
EP 3 3. Asupan dan hasil survei
maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat
dianalisis dan ditindaklanjuti. 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan
kinerja yang dikumpulkan secara
periodik untuk menilai
peningkatan kinerja pelayanan.
10
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan
tersebut sebagai akibat adanya
upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan 10
EP 3 3. Ada prosedur tindakan
korektif. 10
EP 4 4. Ada prosedur tindakan
preventif. 10
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan
kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif. 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama
dengan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas menyusun rencana
kaji banding. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama
dengan Penanggung jawab Upaya
menyusun instrumen kaji
banding. 10
EP 3 3. Kegiatan kaji banding
dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding. 10
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis
untuk mengidentifikasi peluang
perbaikan. 10
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut
kaji banding. 10
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak
lanjut kaji banding dalam bentuk
perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan
program dan kegiatan. 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kaji banding, tindak
lanjut dan manfaatnya. 10
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
katan Mutu Puskesmas (PMP)

SK penanggung jawab manajemen
mutu
Uraian tugas,wewenang dan

tanggung jawab penanggung jawab
manajemen mutu.
Pedoman peningkatan mutu dan

kinerja puskesmas.

Kebijakan mutu.
Bukti yang menunjukkan adanya

Komitmen bersama seluruh jajaran
puskesmas untuk meningkatkan
mutu dan kinerja (pernyataan
tertulis, foto).
Rencana tahunan program/kegiatan

perbaikan mutu dan kinerja
puskesmas.
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan
mutu dan kinerja, notulen tinjauan
manajemen.
SOP pertemuan tinjauan

manajemen. Hasil-hasil pertemuan
dan rekomendasi.
Rencana tindak lanjut terhadap

temuan tinjauan manajemen, bukti
dan hasil pelaksanaan tindak lanjut.
Identifikasi pihak-pihak terkait dan

peran masing-masing.
Notulen rapat atau catatan yang

menunjukkan adanya penjaringan
aspirasi atau ide-ide dari pihak
terkait untuk perbaikan. Rencana
program perbaikan mutu, dan bukti
pelaksanaan.
Laporan kinerja, Analisis data

kinerja.
SOP audit internal. Pembentukan
tim audit internal. Pelatihan tim
audit internal. Program kerja audit
internal.
Laporan hasil audit internal.
Laporan tindak lanjut temuan audit

internal.
Ada bukti melakukan rujukan ke

Dinas Kesehatan atau pihak lain
yang berkompeten jika Puskesmas
tidak dapat menyelesaikan masalah
hasil rekomendasi audit internal.
(Jika tidak ada masalah yang perlu
dirujuk ke pihak yang lebih
kompeten, maka untuk EP ini dapat
diberlakukan TDD)
SOP untuk mendapatkan asupan

pengguna tentang kinerja
Puskesmas.
Bukti pelaksanaan survei atau

kegiatan forum-forum
pemberdayaan masyarakat.
Analisis dan tindak lanjut terhadap

asupan.
penetapan indikator mutu dan
kinerja Puskesmas, data hasil
pengumpulan indikator mutu dan
kinerja yang dikumpulkan secara
periodik.
SOP tindakan korektif.
SOP tindakan preventif.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut

terhadap hasil yang tidak sesuai.
Rencana kajibanding (kerangka

acuan kaji banding).
Instrumen kaji banding.
Dokumen pelaksanaan kaji banding.
Analisis hasil kaji banding.
Rencana tindak lanjut kaji banding.
Hasil evaluasi dan tindak lanjut

terhadap penyelenggaraan kegiatan
kaji banding.
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasa
Puskesmas : Falabishaya
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
SKOR
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR Maksimal
4.1.1.
EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu yang merupakan sasaran kegiatan.
10 10
EP 2 Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu yang merupakan sasaran kegiatan
dilengkapi dengan kerangka acuan, metode
dan instrumen, cara analisis yang disusun
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas. 10 10
EP 3 Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.
10 10
EP 4 Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan
mengacu pada pedoman dan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu sebagai sasaran
kegiatan UKM. 10 10
EP 5 Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
10 10
EP 6 Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program
dan lintas sektor terkait sesuai dengan
pedoman pelaksanaan kegiatan UKM
10 10
EP 7 Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. 0 10
Jumlah 60 70 85.71%
KRITERIA
4.1.2. SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari
masyarakat dan sasaran program tentang
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
10 10
EP 2 Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
5 10
EP 3 Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan
jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.
5 10
EP 4 Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
0 10
EP 5 Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan
kegiatan. 5 10
Jumlah 25 50 50.00%
KRITERIA SKOR
4.1.3. SKOR Maksimal
EP 1 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan. 5 10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalahan tersebut maupun
untuk menyesuaikan dengan perkembangan
teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan. 0 10
EP 3 Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan dengan masyarakat,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
sektor terkait.
0 10
EP 4 Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi. 0 10
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada
lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. 0 10
Jumlah 5 50 10.00%
KRITERIA SKOR
EP 1 Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana. 10 10
EP 2 Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh
pelaksana yang kompeten. 10 10
EP 3 Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
10 10
EP 4 Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan. 10 10
EP 5 Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
Jumlah 40 50 80.00%
KRITERIA SKOR
EP 1 Informasi tentang kegiatan disampaikan
individu yang menjadi sasaran.
0 10
EP 2 Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait. 0 10
EP 3 Informasi tentang kegiatan disampiakan
kepada lintas sektor terkait. 10
EP 4 Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait. 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi. 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SKOR
EP 1 Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah
diakses oleh masyarakat. 10 10
EP 2 Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan
metode dan teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran. 5 10
EP 3 Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
5 10
EP 4 Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas. 10
EP 5 Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
10
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika
terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan
mmudah diakses oleh masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM 10
Jumlah 20 60 33.33%
KRITERIA SKOR
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas
sektor terkait. 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan. 10
EP 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
10
EP 5 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
analisis terhadap permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan. 10
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. 10
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan. 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SKOR
4.2.6 SKOR Maksimal
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran. 10 10
EP 2 Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
10 10
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan. 10 10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan. 5 10
Puskesmas, dan pelaksana memberikan
informasi umpan balik kepada masyarakat
atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk menanggapi keluhan. 10
Jumlah 35 50 70.00%
KRITERIA SKOR
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan
pedoman/acuan.
0 10
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan. 10 10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang
telah ditetapkan. 10
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti
hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan. 10
EP 5 Hasil analisis dan tindak lanjut
Jumlah 10 50 20.00%
Total Skor 195

Total EP 530
CAPAIAN 36.79%
mas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

Bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/ sasaran terhadap
kegiatan UKM, instrumen identifikasi,
memperbaiki SOP
Kerangka acuan, metode, instrumen analisis
kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan
UKM.
Catatan hasil analisis dan identifikasi

kebutuhan kegiatan UKM dan rencana
kegiatan UKM
SK. Rencana kegiatan UKM, Rencana
kegiatan UKM . Dokumen ekternal
Pedoman-pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas dari Kemenkes.
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan

dan sasaran.
Bukti-bukti pelaksanaan koordinasi dan

komunikasi lintas UKM dan lintas
sektor.Dokumen ekternal Pedoman
penyelenggaraan UKM dari Kemenkes.
Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh sk penetapan program PKM FALA masih
kepala Puskesmas. ada di admin dan blum di print
Kerangka acuan untuk memperoleh umpan
balik (asupan) pelaksanaan program
kegiatan UKM.
Dokumen hasil identifikasi umpan balik,

analisis dan tindak lanjut terhadap hasil masing program melakukan umpan
identifikasi umpan balik. balik terhadap program yg telah
dilakukan, foto pelaksanaan umpan
balik
SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi
pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan,
tindak lanjut pembahasan.
foto pelaksanaan pembahasan umpan

balik
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan
program kegiatan UKM.
foto pelaksanaan kegiatan perbaikan
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan yang dilakukan.
notulensi
Hasil identifikasi masalah, perubahan

regulasi, Dokumen ekternal perubahan
regulasi yang terkait dengan program, notulensi
pedoman penyelenggaraan program dari
Kemenkes.
Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan

inovatif (melalui proses PDSA/PDCA).
Catatan: yang dimaksud inovasi adalah
segala bentuk perbaikan dalam mengatasi
masalah melaluiproses PDSA/PDCA)
Bukti pembahasan melalui forum-forum

komunikasi dengan masyarakat, sasaran
kegiatan UKM, lintas program, dan lintas
sektor. lakukan koordinasi jemput
bola/mendatangi linsek untuk
membahas tentang program inovasi,
foto, paraf di buku bukti koordinasi
Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap hasil evaluasi.
Bukti pelaksanaan sosialisasi.
undangan
Ada Jadual kegiatan, rencana program susun jadwal pelaksanaan program

kegiatan. UKM
Data kepegawaian pelaksana- pelaksana
UKM Puskesmas lengkap. ijazah, sk,str,sertifikat
Bukti pelaksanaan sosialisasi.
foto, menempeklkan jadwal di papan
informasi desa, pos kamling, papan info
pkm
Bukti pelaksanaan kegiatan UKM ?
Puskesmas. foto kegiatan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut.
bukti foto pelaksanan
Bukti penyampaian informasi kepada sop penyampaIAN INFORMASI KEPADA

masyarakat, kelompok masyarakat dan MASY. FOTO, LIFLET, TENTANG
sasaran kegiatan UKM (materi yang PENYAMPAIAN INFORMASI KEGIATAN
disampaikan) UKM KPD SASARAN/MASY,
Bukti penyampaian informasi kepada lintas FOTO UNDANGAN, DAFTAR HADIR,
program terkait (materi yang disampaikan) NOTULENSI (LINTAS PROGRAM) ?????
Bukti penyamppaian informasi kepada lintas
sektor terkait (materi yang disampaikan) DUN LINSEK
Bukti evaluasi tentang pemberian informasi
kepada sasaran, lintas UKM, dan lintas
sektor terkait
Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut
hasil evaluasi. foto kegiatan lokmin program
lembar analisis kemudahan akses Jadwal

pelaksanaan kegiatan masing- masing UKM
Puskesmas.
Rencana kegiatan UKM, hasil evaluasi

tentang metode dan teknologi dalam
pelaksanaan UKM, dan tindak lanjutnya. dun rapat Program
Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen
dalam mengkomunikasikan program kegiatan
dan tahapan pelaksanaan UKM dengan
masyarakat. Notulensi, lembar alur kegiatan UKM
Hasil evaluasi terhadap akses.
Bukti tindak lanjut.
Bukti dilakukannya komunikasi tentang

penyampaian informasi waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan termasuk jika terjadi
perubahan waktu atau tempa.
foto, notulensi, undangann
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat

pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan sasaran sop penyusunan jadwal dan
kegiatan UKM dan/atau masyarakat. pelaksanaan kegiatan
SK tentang penyusunan jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan lintas program
dan lintas sektor. lampian jadwal kegiatan
Hasil monitoring, SOP
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

terhadap ketepatan waktu, sasaran, dan
tempat pelaksanaan kegiatan UKM.
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.

lokmim program, dun, foto,notulensi.
Hasil identifikasi masalah dan hambatan

pelaksanaan kegiatan UKM.
undangan, notulensi
Bukti pelaksanaan analisis masalah(akar
masalah) dan hambatan, rencana tindak
lanjut.
Rencana tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

dun
Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan
hambatan.
dun
SK. tentang media komunikasi yang

digunakan untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
Surat Keputusan tentang media komunikasi
yang digunakan untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM.
Bukti analisis keluhan.
undangan, daftar hadir

Bukti penyampaian informasi tentang umpan
balik dan tindak lanjut terhadap keluhan.
foto, undangan, Notulensi
Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator

dan target pencapaian kinerja UKM . Tidak
ada Dokumen ekternal Indikator dan target
dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. minta salinan di admin
Ada hasil pengumpulan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
data capaian program
Ada hasil analisis pencapaian indikator
pencapaian kegiatan UKM.
lembar analisis, dun

dun
Belum adaDokumentasi hasil analisis dan
tindak lanjut. dun
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1. Kepala Puskesmas SK persyaratan kompetensi
menetapkan persyaratan Penanggung jawab UKM
kompetensi Penanggung Puskesmas.
jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas SK Penanggung jawab UKM.
menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan persyaratan
kompetensi. 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas Hasil analisis kompetensi.
melakukan analisis
kompetensi terhadap
Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan
menindaklanjuti hasil kompetensi.
analisis kompetensi
tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
10
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang
mewajibkan Penanggung kewajiban mengikuti program
jawab UKM Puskesmas orientasi.
maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan
orientasi. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas Kerangka acuan program
menetapkan kerangka orientasi yang ditetapkan oleh
acuan kegiatan orientasi Kepala Puskesmas.
untuk Penanggung jawab
maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan. 10
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk SOP pelaksanaan orientasi,
Penanggung jawab dan bukti pelaksanaan orientasi
Pelaksana yang baru (laporan pelaksanaan orientasi).
ditugaskan dilaksanakan
sesuai dengan kerangka
acuan. 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas Hasil evaluasi dan tindak lanjut
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan orientasi.
terhadap pelaksanaan
kegiatan orientasi
yang baru ditugaskan. 10
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, Tujuan, sasaran, tata
sasaran, dan tata nilai dari nilaimasing- masing UKM
tiap-tiap UKM Puskesmas Puskesmas yang dituangkan
yang ditetapkan oleh dalam kerangka acuan program
Kepala Puskesmas. 10 kegiatan UKM.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan Bukti pelaksanaan komunikasi
tata nilai tersebut tujuan, sasaran dan tata nilai
dikomunikasikan kepada kepada pelaksana, sasaran, lintas
pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor.
program dan lintas sektor 10
terkait. Hasil evaluasi dan tindak lanjut
terhadap penyampaian terhadap sosialisasi tujuan,
informasi yang diberikan sasaran, dan tata nilai.
kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas
sektor terkait untuk
memastikan informasi
tersebut dipahami dengan
baik. 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 5.1.4 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1. Penanggungjawab Bukti-bukti pelaksanaan
UKM Puskesmas pembinaan oleh penanggung
melakukan pembinaan jawab kepada pelaksana (buku
kepada pelaksana dalam konsultasi)
melaksanakan kegiatan. 10
EP 2 2. Pembinaan meliputi Notulen pembinaan yang antara
penjelasan tentang tujuan, lain berisi: tujuan, tahapan
tahapan pelaksanaan pelaksanaan, dan tehnis
kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan
berdasarkan pedoman
yang berlaku. 10
EP 3 3. Pembinaan dilakukan Bukti pelaksanaan pembinaan
secara periodik sesuai dan jadwal pelaksanaan
dengan jadwal yang pembinaan.
disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu
sesuai kebutuhan. 10
EP 4 4. Penanggung jawab Bukti komunikasi dengan lintas
UKM Puskesmas program dan lintas sektor
mengkomunikasikan tentang tujuan, thapan, jadual
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan.i
pelaksanaan kegiatan,
penjadwalan kepada lintas
program dan lintas sektor
terkait. 10
EP 5 5. Penanggung jawab Bukti pelaksanaan koordinasi
UKM Puskesmas lintas program dan lintas sektor.
melakukan koordinasi
dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas
terkait. 10
EP 6 6. Ada kejelasan peran Adanya bukti kesepakatan peran
lintas program dan lintas masing-masing yang
sektor terkait yang diidentifikasi dan disepakati
disepakati bersama dan melalui lokakarya mini
sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas. 10
EP 7 7. Penanggung jawab Bukti hasil evaluasi dan tindak
UKM Puskesmas lanjut pelaksanaan komunikasi
melakukan evaluasi dan dan koordinasi lintas program
tindak lanjut terhadap dan lintas sektor.
dan koordinasi lintas 10
Jumlah 0 70 0.00%
program dan lintas sektor.
KRITERIA 5.1.5 SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Penanggung jawab Hasil identifikasi risiko terhadap
UKM Puskesmas lingkungan dan masyarakat
melakukan identifikasi akibat pelaksanaan kegiatan
kemungkinan terjadinya UKM.
risiko terhadap lingkungan
dan masyarakat dalam
EP 2 2. Penanggung jawab Hasil analisis risiko.
UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan
analisis risiko. 10
EP 3 3. Penanggung jawab Rencana pencegahan dan
UKM Puskesmas dan minimalisasi risiko.
pelaksana merencanakan
upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko. 10
EP 4 4. Penanggung jawab Rencana upaya pencegahan
UKM Puskesmas dan risiko dan minimalisasis risiko
pelaksana melakukan dengan bukti pelaksanaan.
upaya pencegahan dan
EP 5 5. Penanggung jawab Hasil evaluasi terhadap upaya
UKM Puskesmas pencegahan dan minimalisasi
melakukan evaluasi risiko.
terhadap upaya
pencegahan dan
EP 6 6. Jika terjadi kejadian Bukti pelaporan dan tindak
yang tidak diharapkan lanjut.
akibat risiko dalam
pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi
akibat risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh
Kepala Puskesmas kepada 10
Jumlah Dinas Kesehatan 0 60 0.00%
Kabupaten/Kota.
SKOR Maksimal
menetapkan kebijakan kewajiban Penanggung jawab
yang mewajibkan UKM Puskesmas dan pelaksana
Penanggung jawab dan untuk memfasilitasi peran serta
Pelaksana UKM masyarakat.
Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran
dalam survei mawas diri,
10
perencanaan,
EP 2 2. Penanggung
pelaksanaan, jawab
monitoring Rencana, kerangka acuan, SOP
UKM Puskesmas
dan evaluasi pelaksanaan pemberdayaan masyarakat.
menyusun rencana,
UKM Puskesmas.
kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan
masyarakat. 10
EP 3 3. Ada keterlibatan SOP pelaksanaan SMD,
masyarakat dalam survey Dokumentasi pelaksanaan SMD,
mawas diri, perencanaan, dan hasil SMD
pelaksanaan, monitoring,
dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas. 10
EP 4 4. Penanggung jawab SOP komunikasi dengan
UKM Puskesmas masyarakat dan sasaran UKM
melakukan komunikasi Puskesmas.
dengan masyarakat dan
sasaran, melalui media
komunikasi yang
ditetapkan. 10
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam Bukti perencanaan dan
pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM Puskesmas
Puskesmas yang yang bersumber dari swadaya
bersumber dari swadaya masyarakat/swasta.
10
masyarakat serta
Jumlah 0 50 0.00%
kontribusi swasta.
SKOR Maksimal
EP 1 1. Rencana untuk tahun RUK Puskesmas dengan
mendatang terintegrasi kejelasan kegiatan tiap= tiap
dalam RUK Puskesmas. 10 UKM.
EP 2 2. Rencana untuk tahun RPK Puskesmas, dengan
berjalan terintegrasi dalam kejelasan kegiatan tiap- tiap
RPK Puskesmas. 10 UKM.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK.
pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang
bersumber dari APBN,
APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat. 10
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap Kerangka acuan kegiatan tiap-
UKM Puskesmas disusun tiap UKM.
oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas. 10
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun Jadwal kegiatan tiap=tiap
oleh Penanggung jawab UKM.
UKM Puskesmas dan
Pelaksana. 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kajian kebutuhan Hasil kajian kebutuhan
masyarakat (community masyarakat.
health analysis) dilakukan.
10
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan Hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dilakukan 10 harapan sasaran.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Hasil analisis kajian kebutuhan
Penanggung jawab dan harapan masayarakat dan
membahas hasil kajian sasaran
kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran dalam 10
EP 4 penyusunan RUK.
4. Kepala Puskesmas, RPK Puskesmas.
Puskesmas membahas
hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil
kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam
penyusunan RPK. 10
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan Jadwal pelaksanaan kegiatan
kegiatan dilaksanakan apakah sesuai dengan usulan
dengan memperhatikan masyarakat/sasaran.
usulan masyarakat atau
sasaran. 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Penanggung jawab Hasil monitoring
UKM Puskesmas
melakukan monitoring
10
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring SOP monitoring, jadwal dan
dilakukan dengan prosedur pelaksanaan monitoring.
yang jelas. 10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan SOP pembahasan hasil
terhadap hasil monitoring monitoring, bukti pembahasan,
oleh Kepala Puskesmas, rekomendasi hasil pembahasan.
Puskesmas dan Pelaksana. 10
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian Hasil penyesuaian rencana.
rencana kegiatan oleh
Kepala Puskesmas,
Puskesmas, lintas program
dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan untuk 10
EP 5 menyesuaikan
5. Pembahasandengan
untuk SOP perubahan rencana
kebutuhan rencana
perubahan dan harapan kegiatan.
masyarakat
kegiatan atau sasaran.
dilakukan
berdasarkan prosedur yang
jelas. 10
EP 6 6. Keseluruhan proses dan Dokumentasi hasil monitoring.
hasil monitoring
EP 7 7. Keseluruhan proses dan Dokumentasi proses dan hasil
hasil pembahasan pembahasan.
perubahan rencana
kegiatan
Jumlah 0 70 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab.
Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. 10
EP 2 2. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas
Pelaksana yang ditetapkan pelaksana.
oleh Kepala Puskesmas. 10
EP 3 3. Uraian tugas berisi Isi dokumen uraian tugas.
tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan. 10
EP 4 4. Uraian tugas meliputi Isi dokumen uraian tugas.
tugas pokok dan tugas
integrasi. 10
EP 5 5. Uraian tugas Bukti pelaksanaan sosialisasi
disosialisasikan kepada uraian tugas.
pengemban tugas 10
EP 6 6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian uraian
didistribusikan kepada tugas.
pengemban tugas. 10
EP 7 7. Uraian tugas Bukti pelaksanaan sosialisasi
disosialisasikan kepada urairan tugas pada lintas
lintas program terkait. 10 program.
Jumlah 0 70 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas Hasil monitoring pelaksanaan
melakukan monitoring uraian tugas.
terhadap Penanggung
jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas. 10
EP 2 2. Penanggung jawab Hasil monitoring pelaksanaan
UKM Puskesmas uraian tugas.
melakukan monitoring
terhadap pelaksana dalam
melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas. 10
EP 3 3. Jika terjadi Bukti rencana tindak lanjut
penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas.
pelaksanaan uraian tugas
oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas, Kepala
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring. 10
EP 4 4. Jika terjadi Bukti tindak lanjut pelaksanaan
penyimpangan terhadap uraian tugas.
pelaksanaan uraian tugas
oleh pelaksana,
Puskesmas melakukan
monitoring. 10
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Periode untuk SK Kepala Puskesmas tentang
melakukan kajian ulang kajian ulang uraian tugas, SOP
terhadap uraian tugas kajian ulang uraian tugas.
ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. 10
EP 2 2. Dilaksanakan kajian Bukti pelaksanaan kajian ulang
ulang terhadap uraian dan Hasil tinjauan ulang.
sesuai dengan waktu yang
ditetapkan oleh penangung
jawab dan pelaksana.
10
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil Uraian tugas yang direvisi.
kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian
tugas, maka dilakukan
revisi terhadap uraian
tugas. 10
EP 4 4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi uraian
ditetapkan oleh Kepala tugas.
Puskesmas berdasarkan
usulan dari Penanggung
jawab UKM Puskesmas
sesuai hasil kajian. 10
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas Hasil identifikasi pihak terkait
bersama dengan dan peran masing-masing.
Puskesmas
mengidentifikasi pihak-
pihak terkait baik lintas
program maupun lintas
sektor untuk berperan serta
aktif dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
10
EP 2 2. Penanggung jawab Uraian peran lintas program
UKM Puskesmas bersama untuk tiap program Puskesmas.
dengan lintas program
mengidentifikasi peran
masing-masing lintas
program terkait. 10
EP 3 3. Penanggung jawab Uraian peran lintas sektor untuk
UKM Puskesmas bersama tiap program Puskesmas.
dengan lintas sektor
mengidentifikasi peran
10
masing-masing lintas
EP 4 4. Peran
sektor lintas program
terkait. Kerangka acuan program
dan lintas sektor memuat peran lintas program
didokumentasikan dalam dan lintas sektor.
kerangka acuan. 10
EP 5 5. Komunikasi lintas Bukti pelaksanaan pertemuan
program dan lintas sektor lintas program dan lintas sektor.
dilakukan melalui
pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas
sektor. 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
menetapkan kebijakan dan mekanisme komunikasi dan
prosedur komunikasi dan koordinasi program, SOP
koordinasi program. tentang mekanisme komunikasi
10 dan koordinasi program.
EP 2 2. Penanggung jawab Bukti pelaksanaan komunikasi
UKM Puskesmas lintas program dan lintas sektor.
melakukan komunikasi
kepada pelaksana, lintas
program terkait, dan lintas
sektor terkait. 10
EP 3 3. Penanggung jawab Bukti pelaksanaan koordinasi.
UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan
koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas kepada lintas
program terkait, lintas
sektor terkait, dan sasaran. 10
EP 4 4. Penanggung jawab Hasil evaluasi, rencana tindak
UKM Puskesmas lanjut, dan tindak lanjut terhadap
melakukan evaluasi pelaksanaan koordinasi lintas
terhadap pelaksanaan program dan lintas sektor.
koordinasi dalam
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Maksimal
menetapkan peraturan, peraturan, kebijakan, dan
kebijakan, dan prosedur prosedur-prosedur yang
yang menjadi acuan digunakan sebagai acuan dalam
pengelolaan dan pengelolaan dan pelaksanaan
pelaksanaan UKM UKM (semua pelayanan/
Puskesmas. tindakan masing- masing
10 UKM).
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, Panduan Pengendalian
prosedur, dan format- dokumen, Kebijakan
format dokumen yang Pengendalian dokumen, SOP.
digunakan dikendalikan. 10 Pengendalian dokumen
EP 3 3. Peraturan perundangan SOP Pengendalian dokumen
dan pedoman-pedoman eksternal dan pelaksanaan
yang menjadi acuan pengendalian dokumen eskternal
dikendalikan sebagai (bukti semua dokumen
dokumen eksternal. 10 ekternal).
EP 4 4. Catatan atau rekaman SOP Penyimpanan dan
yang merupakan hasil pengendalian arsip perencanaan
pelaksanaan kegiatan dan penyelenggaraan UKM
disimpan dan Puskesmas. ,Bukti Penyimpanan
dikendalikan. dan pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
10 Puskesmas.
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Maksimal
menetapkan kebijakan monitoring pengelolaan dan
monitoring kesesuaian pelaksanaan UKM Puskesmas.
pengelolaan dan Hasil evaluasi kepatuhan
pelaksanaan UKM prosdur pengelolaan dan
Puskesmas terhadap pelaksanaan UKM Puskesmas
peraturan, pedoman, dan ceklist (semua pelayanan/
kerangka acuan, rencana tindakan masing- masing
kegiatan, dan prosedur UKM).
EP 2 2. Kepala Puskesmas SOP monitoring, jadwal dan
menetapkan prosedur pelaksanaan monitoring.
monitoring. 10
EP 3 3. Penanggung jawab Paham terhadap kebijakan dan
UKM Puskesmas prosedur monitoring.
memahami kebijakan dan
prosedur monitoring. 10
EP 4 4. Penanggung jawab Hasil monitoring.
UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring
sesuai dengan ketentuan
yang berlaku. 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi terhadap
monitoring dievaluasi kebijakan dan prosedur
setiap tahun. 10 monitoring.
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas SK evaluasi kinerja UKM
menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM
Puskesmas. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas SOP evaluasi kinerja.
menetapkan prosedur
evaluasi kinerja. 10
EP 3 3. Penanggung jawab
UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan
prosedur evaluasi kinerja. 10
EP 4 4. Penanggung jawab Hasil evaluasi kinerja masing-
UKM Puskesmas masing UKM.
melaksanakan evaluasi
kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan
yang berlaku. 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi terhadap
evaluasi terhadap UKM kebijakan dan prosedur evaluasi
Puskesmas tersebut UKM Puskesmas.
dievaluasi setiap tahun. 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan SOP monitoring kesesuaian
Penanggung jawab UKM proses pelaksanaan program
Puskesmas melakukan kegiatan UKM. Bukti
monitoring sesuai dengan pelaksanaan monitoring
prosedur yang ditetapkan. 10
EP 2 2. Hasil monitoring Hasil monitoring, rencana tindak
ditindaklanjuti untuk lanjut dan bukti tindak lanjut
perbaikan dalam hasil monitoring.
pengelolaan dan
EP 3 3. Hasil monitoring dan Dokumentasi hasil monitoring
tindak lanjut perbaikan dan tindak lanjut.
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Penanggung jawab Bukti pelaksanaan pengarahan
UKM Puskesmas kepada pelaksana.
memberikan arahan
kepada pelaksana untuk
EP 2 2. Penanggung jawab Bukti pelaksanaan kajian.
UKM Puskesmas
melakukan kajian secara
periodik terhadap
pencapaian kinerja. 10
EP 3 3. Penanggung jawab Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan
penilaian kinerja. 10
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak Dokumentasi hasil kajian dan
lanjut didokumentasikan pelaksanaan tindak lanjut.
dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas. 10
EP 5 5. Dilakukan pertemuan Bukti pelaksanaan pertemuan
untuk membahas hasil penilaian kinerja.
penilaian kinerja bersama
dengan Kepala Puskesmas.
10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Hasil penilaian kinerja.
Puskesmas melakukan
penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur penilaian kinerja. 10
EP 2 2. Dilaksanakan Bukti pelaksanaan pertemuan
pertemuan penilaian penilaian kinerja paling sedikit
kinerja paling sedikit dua dua kali setahun
kali setahun. 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut, laporan ke
ditindaklanjuti, Dinas Kesehatan
didokumentasikan, dan Kabupaten/Kota.
dilaporkan. 10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas SK hak dan kewajiban sasaran.
menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai
dengan kerangka acuan. 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban Bukti sosialisasi hak dan
sasaran dikomunikasikan kewajiban sasaran.
kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas
sektor terkait. 10
Jumlah 0 20 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas SK aturan, tata nilai, budaya
menentukan aturan, tata dalam pelaksanaan UKM
nilai dan budaya dalam Puskesmas (Kebijakan ini
pelaksanaan UKM sebaiknya masuk dalam
Puskesmas yang peraturan internal yang ada pada
disepakati bersama dengan Bab2 kriteria 2.4.2
Puskesmas dan Pelaksana.
10
EP 2 2. Penanggung jawab Paham terhadap aturan, tata
UKM Puskesmas dan nilai, dan budaya dalam
Pelaksana memahami penyelenggaraan UKM
aturan tersebut. 10 Puskesmas.
EP 3 3. Penanggung jawab Bukti Pelaksanaan aturan, tata
UKM Puskesmas dan nilai, dan budaya dalam
Pelaksana melaksanakan penyelenggaraan UKM
aturan tersebut. 10 Puskesmas.(observasi)
EP 4 4. Penanggung jawab Bukti tindak lanjut.
UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut
jika pelaksana melakukan
tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan tersebut. 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
uskesmas (KMPP).
REKOMENDASI
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 6.1.1. SKORSKOR Maksimal

EP 1 1. Ada komitmen Kepala
Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas
secara berkesinambungan. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam
UKM Puskesmas. 10
menetapkan tata nilai dalam
kegiatan. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM
memahami upaya perbaikan
kinerja dan tata nilai yang
berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas. 10
Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja
yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan
mutu Puskesmas. 10
Puskesmas memberikan
peluang inovasi kepada
pelaksana, lintas program,
dan lintas sektor terkait
untuk perbaikan kinerja
UKM Puskesmas. 10
Jumlah 0 60 0.00%

Puskesmas bersama
pelaksana melakukan
pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan
yang perlu dilakukan. 10
EP 2 2. Penilaian kinerja
dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja
yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM
Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. 10
menunjukkan komitmen
untuk meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan. 10
Puskesmas bersama dengan
Pelaksana menyusun rencana
perbaikan kinerja
berdasarkan hasil monitoring
dan penilaian kinerja. 10
pelaksana melakukan
perbaikan kinerja secara
berkesinambungan. 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Keterlibatan lintas
terkait dalam pertemuan
monitoring dan evaluasi
kinerja. 10
EP 2 2. Lintas program dan lintas
sektor terkait memberikan
saran-saran inovatif untuk
perbaikan kinerja. 10
sektor terkait berperan aktif
dalam penyusunan rencana
sektor terkait berperan aktif
dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja. 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Dilakukan survei untuk
memperoleh masukan dari
tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam
upaya untuk perbaikan 10
EP 2 kinerja.
2. Dilakukan pertemuan
bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk
memberikan masukan
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh
masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan
kinerja. 10
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh
masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam 10
Jumlah pelaksanaan kegiatan 0 40 0.00%
perbaikan kinerja.
menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian
kegiatan perbaikan kinerja.
10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan
kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang
ditetapkan. 10
EP 3 3. Kegiatan perbaikan
kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas
terkait. 10
Jumlah 0 30 0.00%

bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana kaji
banding. 10
bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun
instrumen kaji banding. 10
Pelaksana melakukan
kegiatan kaji banding. 10
Pelaksana mengidentifikasi
peluang perbaikan
berdasarkan hasil kaji
banding yang dituangkan
dalam rencana perbaikan
kinerja. 10
Pelaksana melakukan
Puskesmas melakukan
evaluasi kegiatan kaji
banding. 10
Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap perbaikan
kinerja setelah dilakukan kaji
banding. 10
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Bukti adanya komitmen bersama
untuk meningkatkan kinerja (bukti-
bukti proses pertemuan, maupun
dokumen lain yang membuktikan
adanya kegiatan penggalangan
komitmen).

peningkatan kinerja.
SK Kepala Puskesmas tentang tata

nilai dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan.
Paham terhadap kebijakan dan tata

nilai.
Rencana perbaikan kinerja, dan

tindak lanjut.
Bukti-bukti inovasi program kegiatan
UKM (melalui proses PDSA/PDCA)
atas masukan pelaksana, lintas
program, lintas sektor.
Bukti pertemuan pembahasan kinerja

dan upaya perbaikan.
Indikator penilaian kinerja dan hasil-

hasilnya.
Bukti komitmen untuk meningkatkan

kinerja secara berkesinambungan.
Rencana perbaikan kinerja

berdasarkan hasil monitoring.
Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja.

Bukti pertemuan pembahasan kinerja
dan upaya perbaikan.
Indikator penilaian kinerja dan hasil-

hasilnya.
Bukti komitmen untuk meningkatkan

kinerja secara berkesinambungan.
Rencana perbaikan kinerja

berdasarkan hasil monitoring.
Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja.
Bukti pelaksanaan pertemuan

monitoring dan evaluasi kinerja yang
melibatkan lintas program dan lintas
terkait.
Bukti-bukti saran inovatif dari lintas

program dan lintas sektor.
Bukti keterlibatan dalam penyusunan

rencana perbaikan kinerja.
Bukti-bukti keterlibatan dalam

pelaksanaan perbaikan kinerja.
SK Kepala Puskesmas
pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja., SOP
pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja.
Dokumentasi kegiatan perbaikan
kinerja.
Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan

kinerja ke lintas program dan lintas
sektor.
Rencana kaji banding pelaksanaan

UKM Puskesmas.
Instrumen kaji banding.
Laporan pelaksanaan kaji banding.
Rencana perbaikan pelaksanaan

program kegiatan UKM berdasar
hasil kaji banding.
Laporan pelaksanaan perbaikan.

Hasil evaluasi kegiatan kaji banding.
Hasil evaluasi perbaikan kinerja

sesudah kegiatan kaji banding.
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 7.1 Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

pendaftaran. 10
EP 2 2. Tersedia bagan alur
pendaftaran. 10
EP 3 3. Petugas mengetahui
dan mengikuti prosedur
tersebut. 10
EP 4 4. Pelanggan mengetahui
dan mengikuti alur yang
ditetapkan. 10
EP 5 5. Terdapat cara
mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap
proses pendaftaran. 10
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut
jika pelanggan tidak puas 10
EP 7 7. Keselamatan pelanggan
terjamin di tempat
pendaftaran. 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Tersedia media
informasi tentang
pendaftaran di tempat
pendaftaran 10
EP 2 2. Semua pihak yang
membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan 10
EP 3 3. Pelanggan dapat
memperoleh informasi
lain tentang sarana
pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan,
rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk
Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang 10
EP 4 dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat
tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika
meminta informasi kepada
petugas 10
EP 5 5. Tersedia informasi
tentang kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain 10
EP 6 6. Tersedia informasi
tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan
lain 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. Hak dan kewajiban
pasien/keluarga
diinformasikan selama
proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien
dan/keluarga 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban
pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas
selama proses pendaftaran 10
EP 3 3. Terdapat upaya agar
pasien/keluarga dan
petugas memahami hak
dan kewajiban masing-
masing 10
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan
oleh petugas yang terlatih
dengan memperhatikan
hak-hak pasien/ keluarga
pasien 10
EP 5 5. Terdapat kriteria
petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran 10
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja
dengan efisien, ramah, dan
responsif terhadap
kebutuhan pelanggan
10
EP 7 7. Terdapat mekanisme
koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan
unit lain/ unit terkait agar
pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan 10
EP 8 8. Terdapat upaya
Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban
pasien/keluarga, dan
petugas dalam proses
pemberian pelayanan di 10
Jumlah Puskesmas 0 80 0.00%

EP 1 1. Tersedia tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
yang dipahami oleh
petugas 10
EP 2 2. Sejak awal
pasien/keluarga
memperoleh informasi dan
paham terhadap tahapan
dan prosedur pelayanan 10
EP 3 klinis
3. Tersedia daftar jenis
pelayanan di Puskesmas 10
berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama
dengan sarana kesehatan
lain untuk menjamin
kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis,
rujukan diagnostik, dan
rujuakn konsultatif) 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Pimpinan dan staf
Puskesmas
mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi
pada masyarakat yang 10
dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut
untuk mengatasi atau
membatasi hambatan pada
waktu pasien
membutuhkan pelayanan
di Puskesmas. 10
EP 3 3. Upaya tersebut telah
dilaksanakan. 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Terdapat prosedur
pengkajian awal yang
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien 10
EP 2 2. Proses kajian
mencakup dilakukan
pelayanan
oleh tenaga yang
medis, penunjang medis
kompeten untuk
dan keperawatan 10
EP 3 3. Pemeriksaan
melakukan dan
kajian
diagnosis mengacu pada
10
standar profesi dan standar
EP 4 4. Prosedur pengkajian
asuhan
yang ada menjamin tidak
terjadi pengulangan yang
tidak perlu 10
Jumlah 0 40 0.00%

informasi apa saja yang
dibutuhkan dalam
pengkajian dan harus 10
EP 2 2. Informasi
dicatat dalamtersebut
rekam medis
meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian
medis, kajian
keperawatan, dan kajian 10
EP 3 3.
lainDilakukan koordinasi
yang diperlukan
dengan petugas kesehatan
yang lain untuk menjamin
perolehan dan
pemanfaatan informasi 10
Jumlah tersebut secara tepat waktu 0 30 0.00%

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat
Puskesmas melaksanakan
proses triase untuk
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan
emergensi. 10
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih
menggunakan kriteria ini.
10
EP 3 3. Pasien diprioritaskan
atas dasar urgensi
kebutuhan. 10
EP 4 4. Pasien emergensi
diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai
kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke
pelayanan yang
mempunyai kemampuan
lebih tinggi 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang 10
EP 2 profesional dan kesehatan
2. Tersedia tim kompeten
antar profesi yang
profesional untuk 10
melakukan kajian jika
EP 3 3. Terdapatpenanganan
diperlukan kejelasan
proses pendelegasian
secara tim
wewenang secara tertulis
(apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya) 10
EP 4 4. Petugas yang diberi
kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang
memadai, apabila tidak
tersedia tenaga kesehatan 10
Jumlah profesional yang 0 40 0.00%
EP 1 1. Tersedia peralatan dan
tempat pemeriksaan yang
memadai untuk
melakukan pengkajian
awal pasien secara
paripurna 10
EP 2 2. Ada jaminan kualitas
terhadap peralatan di
tempat pelayanan
10
EP 3 3. Peralatan dan sarana
pelayanan yang digunakan
menjamin keamanan
pasien dan petugas 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan
prosedur yang jelas untuk
menyusun rencana
layanan medis dan rencana
layanan terpadu jika
diperlukan penanganan
secara tim.
10
EP 2 2. Setiap petugas yang
terkait dalam pelayanan
klinis mengetahui
kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan
dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu 10
kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau
rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur 10
jika terjadi
ketidaksesuaian antara
rencana layanan dengan
kebijakan dan prosedur 10
terhadap pelaksanaan dan
hasil tindak lanjut. 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Petugas kesehatan
dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam
menyusun rencana
layanan 10
EP 2 2. Rencana layanan
disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai 10
EP 3 3. Penyusunan rencana
layanan tersebut
mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya
pasien 10
EP 4 4. Bila memungkinkan
dan tersedia,
pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi
kesehatan 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Layanan dilakukan
secara paripurna untuk
mencapai hasil yang
diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan
pasien/keluarga pasien 10
tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
10
tersebut dilaksanakan
dengan
mempertimbangkan
efisiensi pemanfaatan
sumber daya manusia 10
EP 4 4. Risiko yang mungkin
terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak
awal dalam menyusun
rencana layanan 10
EP 5 5. Efek samping dan risiko
pengobatan
diinformasikan 10
tersebut didokumentasikan
dalam rekam medis
10
EP 7 7. Rencana layanan yang
disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan
pasien. 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien
mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan
dilakukan 10
EP 2 2. Tersedia formulir
persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko 10
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk
memperoleh persetujuan
tersebut 10
EP 4 4. Pelaksanaan informed
consent
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan
pelaksanaan informed
consent. 10
Jumlah 0 50 0.00%

rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan 10
EP 2 2. Proses rujukan
dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk
menjamin kelangsungan
layanan
10
mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk
dirujuk 10
EP 4 4. Dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan
rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan. 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Informasi tentang
rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah
dipahami oleh
EP 2 2. Informasi tersebut
mencakup alasan rujukan,
sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus
dilakukan 10
EP 3 3. Dilakukan kerjasama
dengan fasilitas kesehatan
lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Informasi klinis pasien
atau resume klinis pasien
dikirim ke fasilitas
kesehatan penerima
rujukan bersama pasien. 10
EP 2 2. Resume klinis memuat
kondisi pasien.
10
prosedur dan tindakan-
tindakan lain yang telah
dilakukan
10
kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Selama proses rujukan
secara langsung semua
pasien selalu dimonitor
oleh staf yang kompeten. 10
EP 2 2. Kompetensi staf yang
melakukan monitor sesuai
dengan kondisi pasien. 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Tersedia pedoman dan
prosedur pelayanan klinis 10
EP 2 2. Penyusunan dan
penerapan rencana
layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur
yang berlaku 10
EP 3 3. Layanan dilaksanakan
sesuai dengan pedoman
dan prosedur yang berlaku 10
EP 4 4. Layanan diberikan
sesuai dengan rencana
layanan 10
EP 5 5. Layanan yang diberikan
kepada pasien
didokumentasikan 10
EP 6 6. Perubahan rencana
layanan dilakukan
berdasarkan
perkembangan pasien. 10
EP 7 7. Perubahan tersebut
dicatat dalam rekam medis
10
EP 8 8. Jika diperlukan
tindakan medis,
sebelum memberikan
persetujuan mengenai
tindakan yang akan
dilakukan yang
dituangkan dalam
informed consent. 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 1. Kasus-kasus gawat
darurat dan/atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi 10
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan
prosedur penanganan
pasien gawat darurat
(emergensi) 10
prosedur penanganan
pasien berisiko tinggi 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama
dengan sarana kesehatan
yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam 10
pencegahan (kewaspadaan
universal) terhadap
terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi. 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Penanganan,
penggunaan dan
pemberian obat/cairan
intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur
yang baku 10
EP 2 2. Obat/cairan intravena
diberikan sesuai kebijakan
dan prosedur 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan indikator
untuk memantau dan
menilai pelaksanaan
layanan klinis. 10
EP 2 2. Pemantauan dan
penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara
kuantitatif maupun
kualitatif 10
EP 3 3. Tersedia data yang
dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
10
EP 4 4. Dilakukan analisis
terhadap indikator yang
dikumpulkan 10
terhadap hasil analisis
tersebut untuk perbaikan
layanan klinis 10
Jumlah 0 50 0.00%

prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan
sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan 10
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk
menangani dan
menindaklanjuti keluhan
tersebut 10
EP 3 3. Keluhan
ditindaklanjuti 10
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi
tentang keluhan dan tindak
lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien. 10
Jumlah 0 40 0.00%

prosedur untuk
menghindari pengulangan
yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan
10
prosedur untuk menjamin 10
kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan
pelayanan penunjang yang
dibutuhkan dipadukan
dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu. 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Petugas pemberi
pelayanan
memberitahukan pasien
dan keluarganya tentang
hak mereka untuk
menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. 10
pelayanan
konsekuensi dari
keputusan mereka. 10
pelayanan
tanggung jawab mereka
berkaitan dengan
keputusan tersebut. 10
pelayanan
tersedianya alternatif
pelayanan dan
pengobatan. 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Tersedia pelayanan
anestesi lokal dan sedasi
sesuai kebutuhan di
Puskesmas 10
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal
dan sedasi dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang
kompeten 10
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi
lokal dan sedasi dipandu
dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas 10
EP 4 4. Selama pemberian
petugas melakukan
monitoring status fisiologi
pasien 10
EP 5 5. Anestesi lokal dan
sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis
dalam rekam medis pasien 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi
yang akan melakukan
pembedahan minor
melakukan kajian sebelum
melaksanakan
pembedahan 10
yang akan melakukan
pembedahan minor
merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan
hasil kajian. 10
yang akan melakukan
pembedahan minor
menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
pasien 10
EP 4 4. Sebelum melakukan
tindakan harus
mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga
pasien 10
EP 5 5. Pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur yang
ditetapkan 10
EP 6 6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam
medis 10
EP 7 7. Status fisiologi pasien
dimonitor terus menerus
selama dan segera setelah
pembedahan dan
dituliskan dalam rekam
medis 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Penyusunan dan
pelaksanaan layanan
mencakup aspek
penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi
penyuluhan kesehatan
mencakup informasi
mengenai penyakit,
penggunaan obat,
peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan
PHBS. 10
EP 3 3. Tersedia metode dan
media
penyuluhan/pendidikan
kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima
informasi (misal bagi yang 10
EP 4 tidak bisa membaca
4. Dilakukan penilaian
terhadap efektivitas
penyampaian informasi
pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam
proses layanan dan
memahami konsekuensi
layanan yang diberikan 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Makanan atau nutrisi
yang sesuai untuk pasien
tersedia secara reguler 10
EP 2 2. Sebelum makanan
diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan
dicatat untuk semua pasien
rawat inap. 10
EP 3 3. Pemesanan makanan
didasarkan atas status gizi
dan kebutuhan pasien 10
EP 4 4. Bila disediakan variasi
pilihan makanan, maka
makanan yang diberikan
konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien
10
EP 5 5. Diberikan edukasi pada
keluarga tentang
pembatasan diit pasien,
bila keluarga ikut
menyediakan makanan
bagi pasien. 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Makanan disiapkan
dengan cara yang baku
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan 10
EP 2 2. Makanan disimpan
dengan cara yang baku
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan 10
EP 3 3. Distribusi makanan
secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan
dan/atau kebutuhan
khusus 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Pasien yang pada kajian
awal berada pada risiko
nutrisi, mendapat terapi
gizi. 10
EP 2 2. Suatu proses kerjasama
dipakai untuk
merencanakan,
memberikan dan
memonitor pemberian
asuhan gizi
10
EP 3 3. Respons pasien
terhadap asuhan gizi
dimonitor 10
EP 4 4. Respons pasien
terhadap asuhan gizi
dicatat dalam rekam medis
10
Jumlah 0 40 0.00%

pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 10
EP 2 2. Ada penanggung jawab
dalam pelaksanaan proses
lanjut tersebut 10
EP 3 3. Tersedia kriteria yang
digunakan untuk
menetapkan saat
lanjut pasien 10
terhadap umpan balik pada
pasien yang dirujuk
kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku,
dan rekomendasi dari
sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik. 10
EP 5 5. Tersedia prosedur dan
alternatif penanganan bagi
pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan
tetapi tidak mungkin
dilakukan 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Informasi yang
dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas
pasien pada saat
pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
10
EP 2 2. Petugas mengetahui
bahwa informasi yang
disampaikan dipahami
oleh pasien/keluarga
pasien 10
periodik terhadap prosedur
pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut
10
Jumlah 0 30 0.00%

kebutuhan dan pilihan
pasien (misalnya
kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan. 10
EP 2 2. Apabila tersedia lebih
dari satu sarana yang
dapat menyediakan
pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga
pasien diberi informasi
yang memadai dan diberi
kesempatan untuk
memilih sarana pelayanan
yang diinginkan 10
EP 3 3. Kriteria rujukan
dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan 10
EP 4 4. Dilakukan persetujuan
rujukan dari
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

SOP pendaftaran
Bagan alur pendaftaran
SOP pendaftaran
Bukti pelanggan mengetahui dan

mengikuti alur yang ditetapkan.
SOP untuk menilai kepuasan

pelanggan, form survei pasien
Hasil survei dan tindak lanjut survei
SOP identifikasi pasien
Media informasi di tempat

pendaftaran
Hasil evaluasi terhadap

penyampaian informasi di tempat
pendaftaran
SOP penyampaian informasi,
ketersediaan informasi lain
Bukti pelanggan mendapat

tanggapan sesuai yang dibutuhkan
ketika meminta informasi kepada
petugas (menanya pelanggan),
Ketersediaan informasi tentang

fasilitas rujukan, MOU dengan
tempat rujukan
MOU dengan tempat rujukan
Informasi tentang hak dan

kewajiban pasien/keluarga
Bukti hak dan kewajiban

pasien/keluarga diperhatikan oleh
petugas selama proses pendaftaran
Bukti penyampaian informasi tetang

hak dan kewajiban pasien kepada
pasien dan petugas
Persyaratan kompetensi petugas,

pola ketenagaan, dan kesesuaian
terhadap persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan, pelatihan yang
diikuti
Persyaratan kompetensi petugas
pendaftaran
SOP pendaftaran
SOP koordinasi dan komunikasi

antara pendaftaran dengan unit-unit
penunjang terkait (misal SOP rapat
antar unit kerja, SOP transfer
pasien)
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban

pasien baik kepada pasien (misal
brosur, leaflet, poster) maupun
karyawan (misal melalui rapat)
SOP alur pelayanan pasien
SOP alur pelayanan pasien
Brosur, papan pengumuman tentang

jenis dan jadwal pelayanan
Perjanjian kerja sama dengan sarana
kesehatan untuk rujukan klinis,
rujukan diganostik, dan rujukan
konsultatif, bukti pelaksanaan
rujukan.
Hasil identifikasi hambatan bahasa,

budaya, bahasa, kebiasaan dan
penghalang lain.
Bukti adanya upaya tindak lanjut
untuk mengatasi hambatan dalam
pelayanan.
SOP pengkajian awal klinis
Persyaratan kompetensi, pola

ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
yang memberikan pelayanan klinis
SOP pelayanan medis, SOP asuhan
keperawatan
SOP pelayanan medis
SOP dan formulir kajian awal yang

memuat informasi apa saja yang
harus diperoleh selama proses
pengkajian (tim pelayanan klinis
SOP
perlu dan formulir kajian
menetapkan awalapa
informasi yang
saja
memuat informasi
yang perlu apa saja
dicantumkan yang
dalam
harus
rekamdiperoleh selama proses
medis pasien)
pengkajian
Bukti koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan
informasi tersebut secara tepat
waktu
SOP Triase
Kerangka acuan pelatihan petugas

unit gawat darurat, bukti
pelaksanaan
Bukti prioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
SOP rujukan pasien emergensi

(yang memuat proses stabilisasi,
dan memastikan kesiapan tempat
rujukan untuk menerima rujukan)
Persyaratan kompetensi, pola

ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
yang memberikan
ketersediaan pelayanan bila
tim interprofesi klinis.
dibutuhkan (termasuk pelaksanaan
perawatan kesehatan
masyarakat/home care
SOP pendelegasian wewenang
Persyaratan pelatihan yang harus

diikuti dan pemenuhannya untuk
tenaga profesional yang belum
memenuhi persyaratan kompetensi,
bukti mengikuti pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan pelatihan
Persyaratan peralatan klinis di

Puskesmas, Daftar inventaris
peralatan klinis di Puskesmas
SOP pemeliharaan peralatan, SOP
sterilisasi peralatan yang perlu
disterilisasi, jadwal pemeliharaan
alat
SOP pemeliharaan sarana (gedung),
jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi
peralatan yang perlu disterilkan.
Kebijakan penyusunan rencana

layanan medis. SOP penyusunan
rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim.,
SOP penyusunan rencana layanan
medis. SOP penyusunan rencana
layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui
kebijakan dan prosedur tersebut
serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu
Bukti evaluasi kesesuaian layanan

klinis dengan rencana terapi/rencana
asuhan
Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan

tindak lanjut
Bukti keterlibatan pasien didalam

penyusunan rencana pelayanan,
Bukti rencana layanan disusun
untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin dicapai
Bukti penyusunan rencana layanan

tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien
SK Kepala Puskesmas tentang hak

dan kewajiban pasien yang di
dalamnya memuat hak untuk
memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan (informed choice)
Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-

masing anggota tim terhadap
kondisi pasien
Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-

masing anggota tim terhadap
kondisi pasien, lihat pentahapan
waktu yang direncanakan)
Bukti pelaksanaan rencana layanan
yang didokumentasikan dalam
rekam medis
Bukti dalam SOAP jika ada

asesmen risiko klinis yang mungkin
terjadi selama pelayanan
Bukti pemberian informasi tentang

efek samping dan risiko pengobatan
Bukti pendokumentasian rencana

layanan dalam rekam medis
Bukti dilakukan
pendidikan/penyuluhan pasien dan
dituliskan dalam rekam medis
Bukti pelaksanaan informed consent
Form informed consent
SOP informed consent
Dokumen bukti pelaksanaan

informed consent pada rekam medis
SOP evaluasi informed consent,

hasil evaluasi, tindak lanjut
SOP rujukan
Bukti pelaksanaan rujukan sesuai

dengan kebutuhan pasien, lihat juga
kelengkapan resume klinis pasien
pada saat rujukan (buktikan pada
waktu melakukan telusur rekam
medis tertutup maupun terbuka)
SOP persiapan pasien rujukan
Bukti komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan
Bukti penyampaian informasi
tentang rujukan pada
pasien/keluarga
Dalam catatan pada rekam medis

mencakup informasi tentang alasan
rujukan, tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
Perjanjian Kerja Sama dengan

fasilitas kesehatan rujukan
Bukti adanya Resume klinis pasien

yang dirujuk
Resume klinis pasien yang dirujuk:

lihat isi resume apakah memuat
kondisi pasien
apakah memuat prosedur atau
tindakan klinis yang dilakukan
termasuk pengobatan yang
diberikan
apakah memuat kebutuhan tindak
lanjut
Bukti monitoring kondisi pasien

selama rujukan
Persyaratan kompetensi petugas

yang melakukan monitoring dan
bukti pelaksanaannya
Pedoman pelayanan klinis dan/atau
SOP pelayanan klinis
Bukti penyusunan dan penerapan
rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang
berlaku
SOP monitoring kesesuaian proses

pelaksanaan pelayanan kegiatan
UKP. Bukti pelaksanaan monitoring
Hasil monitoring, rencana tindak
lanjut dan bukti tindak lanjut hasil
monitoring.
Dokumentasi hasil monitoring dan
tindak lanjut.
bukti pendokumentasian dilihat

pada saat telusur rekam medis
bukti pendokumentasian dilihat

pada saat telusur rekam medis
Daftar kasus-kasus gawat

darurat/berisiko tinggi yang biasa
ditangani
Kebijakan dan SOP penanganan

pasien gawat darurat
Kebijakan penanganan pasien

berisiko tinggi, SOP penanganan
pasien berisiko tinggi
MOU kerjasama
Panduan, SOP Kewaspadaan

Universal
SK Kepala Puskesmas penggunaan

dan pemberian obat dan/atau cairan
intravena, SOP penggunaan dan
pemberian obat dan/atau cairan
intravena
Rekam medis pasien: pencatatan

pemberian obat/cairan intravena
Daftar indikator klinis yang

digunakan untuk pemantauan dan
evaluasi layanan klinis
Data hasil monitoring dan evaluasi
Data analisis hasil monitoring dan

evaluasi
Data tindak lanjut
SK identifikasi dan penanganan

keluhan, SOP identifikasi dan
penanganan keluhan
SOP tindak lanjut/ penanganan

keluhan
Hasil identifikasi keluhan, analisis

dan tindak lanjut
Dokumentasi hasil identifikasi,

analisis, dan tindak lanjut keluhan
SK Kepala Puskesmas yang

mewajibkan penulisan lengkap
dalam rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang diagnostik
tindakan dan pengobatan yang
diberikan pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas kesehatan lain
untuk mengingatkan pada dokter
jika terjadi pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP layanan klinis
memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter yang
bersangkutan.
layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan
Bukti keterpadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu.
SK Kepala Puskesmas tentang hak

dan kewajiban pasien yang
didalamnya memuat hak untuk
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan. SOP tentang penolakan
pasien untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
Pasien dan keluarganya paham
tentang konsekuensi dari keputusan
mereka.
Bukti petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.
Bukti petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan.
SK tentang jenis-jenis
sedasi/anaestesi lokal yang dapat
dilakukan di Puskesmas.
SK tentang tenaga kesehatan yang

mempunyai kewenangan melakukan
sedasi/anestesi lokal
SOP pemberian anestesi lokal dan
sedasi di Puskesmas
Bukti pelaksanaan monitoring status

fisiologi pasien selama pemberian
Bukti anestesi lokal dan sedasi,

teknik anestesi lokal dan sedasi
ditulis dalam rekam medis pasien
Catatan pada rekam medis yang

membuktikan pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan pembedahan
(asesmen pra bedah)
Bukti SOAP pembedahan minor dan

rencana asuhan pembedahaan
Bukti penyampaian
informasi/edukasi pada
pasien/keluarga sebelum
pembedahan
SOP informed consent
SOP tindakan pembedahan, dan

prosesnya dicatata dalam
rekammedis
Bukti pencatatan laporan operasi
dalam rekam medis
Bukti pelaksanaan monitoring status
fisiologi pasien selama pembedahan
dan setelah pembedahan
Bukti pelaksanaan
pendidikan/penyuluhan pada pasien
Panduan penyuluhan pada pasien
Panduan penyuluhan pada pasien.

Media penyuluhan
Hasil evaluasi terhadap efektivitas

penyampaian informasi/edukasi
pada pasien
SOP pemesanan, penyiapan,

distribusi dan pemberian makanan
pada pasien rawat inap
Bukti pemesanan dan pencatatan
dilakukan sesuai prosedur
Bukti pelaksanaan SOAP gizi
Jika tidak ada variasi pilihan maka

EP ini dianggap TDD. Jika ada
variasi, maka harus ada dokumen
tentang informasi adanya variasi
menu pilihan (informed choice), dan
bukti pelaksanaannya. Pemberian
variasi menu juga didasarkan pada
hasil SOAP gizi
Bukti pemberian edukasi tentang
pembatasan diit pasien untuk pasien
yang memerlukan pembatasan diit,
bila keluarga menyediakan makanan
SOP penyiapan makanan dan

distribusi makanan mencerminkan
upaya mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan pembusukan
Bukti makanan disimpan dengan

cara yang baku mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan
Jadual pelaksanaan distribusi

makanan, catatan pelaksanaan
kegiatan distribusi makanan
Bukti pelaksanaan kajian awal pada

pasien dengan risiko nutrisi dan
pelaksanaannya
Catatan pada rekam medis yang

menunjukkan kerjasama antar
profesi yang menangani dalam
perencanaan, pemberian, monitoring
pemberian asuhan gizi, misal pada
kasus DM atau hipertensi)
Bukti catatan dalam rekam medis
yang menunjukkan dilakukannya
monitorin pelaksanaan asuhan gizi
Pencatatan respons pasien terhadap
asuhan gizi dalam rekam medis
SOP pemulangan pasien dan tindak

lanjut pasien
SK tentang penetapan penanggung

jawab dalam pemulangan pasien
Kriteria pemulangan pasien dan

tindak lanjut
Bukti umpan balik dari sarana

kesehatan lain, SOP tindak lanjut
terhadap umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk
balik
SOP alternatif penanganan pasien

yang memerlukan rujukan tetapi
tidak mungkin dilakukan
Bukti pemberian informasi tentang

tindak lanjut layanan ketika
pemulangan pasien atau ketika
pasien dirujuk ke faskes yang lain
Dalam catatan rekam medis tertulis
bukti pemahaman pasien/keluarga
tentang edukasi yang diberikan

terhadap penyampaian informasi
pada pasien/keluarga pasien
(misalnya evaluasi ini dilakukan
melalui audit rekam medis)
SOP tranportasi rujukan
Bukti penyampain infromasi tentang

pilihan tempat rujukan (informed
choice)
SOP rujukan, kriteria pasien-pasien

yang perlu/harus dirujuk

rujukan
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 8. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium yang
yang dapat dilakukan di tersedia, SOP semua pemeriksaan
Puskesmas laboratorium, brosur pelayanan
laboratorium. Pedoman
Keselamatan Pasien (Rumah
10 Sakit)
EP 2 2. Tersedia jenis dan Pola ketenagaan, persyaratan
jumlah petugas kesehatan kompetensi, ketentuan jam buka
yang kompeten sesuai pelayanan
kebutuhan dan jam buka
pelayanan 10
EP 3 3. Pemeriksaan Persyaratan kompetensi
laboratorium dilakukan analis/petugas laboratorium
oleh analis/petugas yang
terlatih dan
berpengalaman 10
EP 4 4. Interpretasi hasil Persyaratan kompetensi petugas
pemeriksaan laboratorium yang melakukan interpretasi hasil
dilakukan oleh petugas pemeriksaan laboratorium
yang terlatih dan
berpengalaman 10
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan permintaan
prosedur untuk pemeriksaan, penerimaan
permintaan pemeriksaan, spesimen, pengambilan dan
penerimaan spesimen, penyimpanan spesimen, SOP
pengambilan dan permintaan pemeriksaan,
penyimpan spesimen penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan
10 spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur SOP pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan laboratorium 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan SOP pemantauan pelaksanaan
secara berkala terhadap prosedur pemeriksaan
pelaksanaan prosedur laboratorium, hasil pemantauan,
tersebut 10 tindak lanjut pemantauan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi SOP penilaian ketepatan waktu
terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi
penyerahan hasil dan tindak lanjut hasil evaluasi
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan SK pelayanan di luar jam kerja,
prosedur pemeriksaan di SOP pelayanan di luar jam kerja
luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap
atau pada Puskesmas
yang menyediakan
pelayanan di luar jam
kerja) 10
EP 6 6. Ada kebijakan dan SOP pemeriksaan laboratorium
prosedur untuk yang berisiko tinggi
pemeriksaan yang
berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah
dan lainnya) 10
EP 7 7. Tersedia prosedur SOP kesehatan dan keselamatan
kesehatan dan kerja bagi petugas
keselamatan kerja, dan
alat pelindung diri bagi
petugas laboratorium 10
EP 8 8. Dilakukan pemantauan SOP penggunaan alat pelindung
terhadap penggunaan alat diri, SOP pemantauan terhadap
pelindung diri dan penggunaan alat pelindung diri
pelaksanaan prosedur
kesehatan dan
keselamatan kerja 10
EP 9 9. Tersedia prosedur SOP pengelolaan bahan berbahaya
pengelolaan bahan dan beracun, SOP pengelolaan
berbahaya dan beracun, limbah hasil pemeriksaan
dan limbah medis hasil laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur SOP pengelolaan reagen
pengelolaan reagen di
laboratorium 10
EP 11 11. Dilakukan SOP pengelolaan limbah
pemantauan dan tindak
lanjut terhadap
pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan
prosedur 10
Jumlah 0 110 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas SK tentang waktu penyampaian
menetapkan waktu yang laporan hasil pemeriksaan
diharapkan untuk laporan laboratorium, SK tentang waktu
hasil pemeriksaan. penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium untuk
10 pasien urgen (cito)
EP 2 2. Ketepatan waktu SOP pemantauan waktu
melaporkan hasil penyampaian hasil pemeriksaan
pemeriksaan yang laboratorium untuk pasien
urgen/gawat darurat 10 urgen/gawat darurat. Hasil
EP 3 diukur.
3. Hasil laboratorium pemantauan.
Hasil pemantauan pelaporan hasil
dilaporkan dalam pemeriksaan laboratorium
kerangka waktu guna
memenuhi kebutuhan
pasien 10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Metode kolaboratif Bukti proses kolaboratif dalam
digunakan untuk menyusun prosedur pelaporan
mengembangkan prosedur hasil krtis dan pemeriksaan
untuk pelaporan hasil diagnostik
yang kritis dan
pemeriksaan diagnostik 10
EP 2 2. Prosedur tersebut adanya penetapan nilai ambang
menetapkan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada prosedur
kritis untuk setiap tes 10 pelaporan hasil pemeriksaan
EP 3 3. Prosedur tersebut dalam SOP pelaporan hasil
menetapkan oleh siapa pemeriksaan laboratorium yang
dan kepada siapa hasil kritis, disebutkan oleh siapa dan
yang kritis dari kepada siapa hasil harus
pemeriksaan diagnostik dilaporkan
harus dilaporkan 10
EP 4 4. Prosedur tersebut dalam SOP terseut ditetapkan apa
menetapkan apa yang yang dicatat dalam rekam medis
dicatat di dalam rekam pasien
medis pasien 10
EP 5 5. Proses dimonitor untuk Bukti hasil montiroing, tindak
memenuhi ketentuan dan lanjut monitoring, terhadap
dimodifikasi berdasarkan penyampaian hasil kritis, misalnya
hasil monitoring 10 melalui rapat
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis reagensia esensial
esensial dan bahan lain dan bahan lain yang harus tersedia
yang harus tersedia 10
EP 2 2. Reagensia esensial dan SK tentang menyatakan kapan
bahan lain tersedia, dan reagensia tidak tersedia (batas
ada proses untuk buffer stock untuk melakukan
menyatakan jika reagen order)
tidak tersedia 10
EP 3 3. Semua reagensia SOP penyimpanan dan distribusi
disimpan dan didistribusi reagensia
sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi
penyimpanan dan
distribusi yang ada pada
kemasan 10
EP 4 4. Tersedia pedoman Panduan tertulis untuk evaluasi
tertulis yang dilaksanakan reagensia, bukti evaluasi dan
untuk mengevaluasi tindak lanjut
semua reagensia agar
memberikan hasil yang
akurat dan presisi 10
EP 5 5. Semua reagensia dan Bukti dilakukan pelabelan yang
larutan diberi label secara lengkap pada reagensia
lengkap dan akurat 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai yang menjadi
menetapkan nilai/rentang rujukan hasil pemeriksaan
nilai rujukan untuk setiap laboratorium
pemeriksaan yang
dilaksanakan 10
EP 2 2. Rentang nilai rujukan Form laporan hasil pemeriksaan
ini harus disertakan dalam laboratorium memuat rentang nilai
catatan klinis pada waktu normal
hasil pemeriksaan
dilaporkan 10
EP 3 3. Pemeriksaan yang Form laporan hasil pemeriksaan
dilakukan oleh laboratorium luar memuat rentang
laboratorium luar harus nilai normal
mencantumkan rentang
nilai 10
EP 4 4. Rentang nilai Bukti pelaksanaan evaluasi
dievaluasi dan direvisi terhadap rentang nilai, hasil
berkala seperlunya 10 evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan SK pengendalian mutu
prosedur pengendalian laboratorium, SOP pengendalian
mutu pelayanan mutu laboratorium
laboratorium 10
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi SOP Kalibrasi, dan Bukti
atau validasi pelaksanaan kalibrasi dan validasi
instrumen/alat ukur tepat instrumen
waktu dan oleh pihak
yang kompeten sesuai 10
EP 3 prosedur
3. Terdapat bukti Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi
dokumentasi atau validasi
dilakukannya kalibrasi
atau validasi, dan masih
berlaku 10
EP 4 4. Apabila ditemukan Bukti pelaksanaan perbaikan, bukti
penyimpangan dilakukan pelaksanaan perbaikan
tindakan perbaikan 10
EP 5 5. Dilakukan pemantapan Bukti pelaksanaan PME, Hasil
mutu eksternal terhadap PME.
pelayanan laboratorium
oleh pihak yang kompeten
10
EP 6 6. Terdapat mekanisme SOP rujukan laboratorium
rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas,
dan Puskesmas
memastikan bahwa
pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien 10
EP 7 7. Terdapat bukti Bukti pelaksanaan PMI dan PME
dokumentasi
dilakukannya pemantapan
mutu internal dan
eksternal 10
Jumlah 0 70 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat program Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan keselamatan/keamanan
laboratorium yang laboratorium, bukti pelaksanaan
mengatur risiko program
keselamatan yang
potensial di laboratorium
dan di area lain yang
mendapat pelayanan
laboratorium. 10
EP 2 2. Program ini adalah Kerangka acuan program
bagian dari program keselamatan/keamanan
keselamatan di Puskesmas laboratorium, dan Panduan
Program Keselamatan Pasien di
10 Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium SOP pelaporan program
melaporkan kegiatan keselamatan dan pelaporan
pelaksanaan program insiden, bukti laporan.
keselamatan kepada
pengelola program
keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya 10
setahun sekali dan bila
EP 4 4. Terdapat
terjadi kebijakan dan
insiden SK tentang penanganan dan
prosedur tertulis
keselamatan tentang pembuangan bahan berbahaya,
penanganan dan SOP tentang penanganan dan
pembuangan bahan pembuangan bahan berbahaya
berbahaya 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, Bukti pelaksanaan manajemen
analisis dan tindak lanjut risiko: identifikasi risiko, analisis,
risiko keselamatan di dan tindak lanjut risiko
laboratorium 10
EP 6 6. Staf laboratorium SOP orientasi prosedur dan praktik
diberikan orientasi untuk keselamatan/keamanan kerja, bukti
prosedur dan praktik pelaksanaan program orientasi
keselamatan/keamanan
kerja 10
EP 7 7. Staf laboratorium Bukti pelaksanaan pelatihan dan
mendapat pendidikan untuk prosedur baru,
pelatihan/pendidikan bahan berbahaya, peralatan baru
untuk prosedur baru dan (jika ada)
penggunaan bahan
berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang
baru. 10
Jumlah 0 70 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat metode yang Pedoman/SOP penilaian,
digunakan untuk menilai pengendalian, penyediaan dan
dan mengendalikan penggunaan obat
penyediaan dan
penggunaan obat 10
EP 2 2. Terdapat kejelasan SOP penyediaan dan penggunaan
prosedur penyediaan dan obat
penggunaan obat 10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa SK Penanggung jawab pelayanan
yang bertanggung jawab 10 obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan SK tentang penyediaan obat yang
prosedur yang menjamin menjamin ketersediaan obat, SOP
ketersediaan obat-obat tentang penyediaan obat yang
yang seharusnya ada 10 menjamin ketersediaan obat
EP 5 5. Tersedia pelayanan SK tentang pelayanan obat 24 jam
obat-obatan selama tujuh
hari dalam seminggu dan
24 jam pada Puskesmas
yang memberikan
pelayanan gawat darurat 10
EP 6 6. Tersedia daftar Formularium obat
formularium obat
Puskesmas 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan Bukti pelaksanaan evaluasi
tindak lanjut ketersediaan ketersediaan obat terhadap
obat dibandingkan dengan formularium, hasil evaluasi dan
formularium 10 tindak lanjut
tindak lanjut kesesuaian kesesuaian peresepan dengan
peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan
formularium. 10 tindak lanjut
Jumlah 0 80 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat ketentuan SK tentang persyaratan petugas
petugas yang berhak yang berhak memberi resep
memberikan resep 10
EP 2 2. Terdapat ketentuan SK tentang persyaratan petugas
petugas yang yang berhak menyediakan obat
menyediakan obat dengan
persyaratan yang jelas 10
EP 3 3. Apabila persyaratan Bukti pelaksanaan pelatihan bagi
petugas yang diberi petugas yang diberi kewenangan
kewenangan dalam menyediakan obat jika belum
penyediaan obat tidak sesuai persyaratan
dapat dipenuhi, petugas
tersebut mendapat
pelatihan khusus 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan SK peresepan, pemesanan, dan
proses peresepan, pengelolaan obat, SOP peresepan,
pemesanan, dan pemesanan, dan pengelolaan obat
pengelolaan obat 10
EP 5 5. Terdapat prosedur SOP menjaga tidak terjadinya
untuk menjaga tidak pemberian obat kedaluwarsa,
terjadinya pemberian obat pelaksanaan FIFO dan FEFO,
yang kedaluwarsa kepada Kartu stok/kendali
pasien 10
EP 6 6. Dilakukan pengawasan Bukti pelaksanaan pengawasan
terhadap penggunaan dan
pengelolaan obat oleh
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara
teratur 10
EP 7 7. Terdapat ketentuan SK peresepan psikotropika dan
siapa yang berhak narkotika, SOP peresepan
menuliskan resep untuk psikotropika dan narkotika
obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan
narkotika) 10
EP 8 8. Ada kebijakan dan SK penggunaan obat yang dibawa
prosedur penggunaan sendiri oleh pasien/keluarga
obat-obatan pasien rawat (rekonsiliasi obat), SOP
inap, yang dibawa sendiri penggunaan obat yang dibawa
oleh pasien/ keluarga sendiri oleh pasien/keluarga
pasien 10 (rekonsiliasi obat)
EP 9 9. Penggunaan obat- Bukti pelaksanaan pengawasan
obatan dan pengendalian penggunaan
psikotropika/narkotika psikotropika dan narkotika, antara
dan obat-obatan lain yang lain: lemari narkotika terkunci
berbahaya diawasi dan dengan dua kunci, pembatasan
dikendalikan secara ketat siapa yang boleh meresepkan, dan
memberikan), dokumen ekternal
penggunaan psikotropika dan
10 narkotika,
Jumlah 0 90 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat persyaratan SOP penyimpanan obat
penyimpanan obat 10
EP 2 2. Penyimpanan Bukti penyimpanan dilakukan
dilakukan sesuai dengan sesuai dengan persyaratan
persyaratan 10
EP 3 3. Pemberian obat kepada SOP pemberian obat kepada
pasien disertai dengan pasien dan pelabelan
label obat yang jelas
(mencakup nama, dosis,
cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
10
EP 4 4. Pemberian obat disertai SOP pemberian informasi
dengan informasi penggunaan obat
penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien/keluarga
pasien 10
EP 5 5. Petugas memberikan Bukti pemberian informasi tentang
penjelasan tentang efek samping obat atau efek yang
kemungkinan terjadi efek tidak diharapkan
samping obat atau efek
yang tidak diharapkan 10
EP 6 6. Petugas menjelaskan Bukti penjelasan tentang petunjuk
petunjuk tentang 10 penyimpanan obat di rumah
penyimpanan obat di
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP penanganan obat
rumah
prosedur penanganan obat kedaluwarsa/rusak
yang kedaluwarsa/rusak
10
EP 8 8. Obat Bukti pelaksanaan penanganan
kedaluwarsa/rusak obat kedaluwarsa/rusak
dikelola sesuai kebijakan 10
Jumlah dan prosedur. 0 80 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia prosedur SOP pelaporan efek samping obat
pelaporan efek samping
obat 10
EP 2 2. Efek samping obat Bukti dokumen efek samping obat
didokumentasikan dalam didokumentasikan dalam rekam
rekam medis 10 medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan SOP pencatatan, pemantauan,
prosedur untuk mencatat, pelaporan efek samping obat,
memantau, dan KTD,
melaporkan bila terjadi
efek samping penggunaan
obat dan KTD, termasuk 10
EP 4 4. Kejadianpemberian
kesalahan efek samping
obat Bukti pelaksanaan tindak lanjut
obat dan KTD efek samping obat dan KTD
10
ditindaklanjuti dan
Jumlah 0 40 0.00%
didokumentasikan
SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat prosedur SOP identifikasi dan pelaporan
untuk mengidentifikasi kesalahan pemberian obat dan
dan melaporkan kesalahan KNC
10
pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian Laporan kesalahan pemberian obat
obat dan KNC dilaporkan dan KNC
tepat waktu menggunakan
prosedur baku 10
EP 3 3. Ditetapkan petugas SK Penanggung jawab tindak
kesehatan yang lanjut pelaporan
bertanggung jawab
10
mengambil tindakan
EP 4 4. Informasi
untuk pelaporan
pelaporan Laporan dan bukti perbaikan
kesalahan pemberian
diidentifikasi obat
dan KNC digunakan
untuk memperbaiki proses
pengelolaan dan
pelayanan obat. 10
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Obat emergensi SK penyediaan obat-obat
tersedia pada unit-unit emergensi di unit kerja. Daftar
dimana akan diperlukan obat emergensi di unit pelayanan,
atau dapat terakses segera SOP penyediaan obat-obat
untuk memenuhi 10 emergensi di unit kerja. Daftar
EP 2 kebutuhan yang bersifat
2. Ada kebijakan yang obat emergensi di unit
SK penyimpanan obatpelayanan
emergensi
emergensi bagaimana
menetapkan di unit pelayanan, SOP
obat emergensi disimpan, penyimpanan obat emergensi di
dijaga dan dilindungi dari unit pelayanan
kehilangan atau pencurian 10
EP 3 3. Obat emergensi SOP monitoring penyediaan obat
dimonitor dan diganti emergensi di unit kerja. Hasil
secara tepat waktu sesuai monitoring dan tindak lanjut.
kebijakan Puskesmas
setelah digunakan atau
bila kedaluwarsa atau
rusak 10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Pelayanan SK tentang jenis dan pelaksanaan
radiodiagnostik pelayanan radiodiagnostik, SOP
memenuhi standar tentang jenis dan pelaksanaan
nasional, undang-undang pelayanan radiodiagnostik
dan peraturan yang
berlaku. 10
EP 2 2. Pelayanan SOP pelayanan radiodiagnostik
radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur,
dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan
pasien. 10
Jumlah 0 20 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat program Kerangka acuan program dan SOP
keamanan radiasi yang pengamanan radiasi
mengatur risiko keamanan
dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam
atau di luar unit kerja
10
EP 2 2. Program keamanan Kerangka acuan program dan
merupakan bagian dari dokumen program keselamatan di
program keselamatan di Puskesmas
Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian 10
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur Kebijakan tentang pemenuhan
tertulis yang mengatur standar dan peraturan perundangan
dan memenuhi standar penggunaan peralatan
terkait, undang-undang radiodiagnostik, SOP tentang
dan peraturan yang pemenuhan standar dan peraturan
berlaku. perundangan penggunaan
peralatan radiodiagnostik
10
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur SK penangan dan pembuangan
tertulis yang mengatur bahan infeksius dan berbahaya,
penanganan dan SOP penangan dan pembuangan
pembuangan bahan bahan infeksius dan berbahaya
infeksius dan berbahaya. 10
EP 5 5. Risiko keamanan SOP manajemen risiko pelayanan
radiasi yang diidentifikasi radiodiagnostik, SOP penggunaan
diimbangi dengan peralatan khusus untuk
prosedur atau peralatan mengurangi risiko radiasi
khusus untuk mengurangi
risiko (seperti apron
timah, badge radiasi dan
yang sejenis) 10
EP 6 6. Petugas pemberi SOP program orientasi,
pelayanan radiodiagnostik pelaksanaan program orientasi,
diberi orientasi tentang evaluasi dan tindak lanjut program
prosedur dan praktik evaluasi. Bukti pelaksanaan,
keselamatan 10 evaluasi dan tindak lanjut
EP 7 7. Petugas pemberi SOP pendidikan untuk prosedur
pelayanan radiodiagnostik baru dan bahan berbahaya, bukti
mendapat pendidikan pelaksanaan, evaluasi, dan tindak
untuk prosedur baru dan lanjut
bahan berbahaya
10
Jumlah 0 70 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan petugas SK penanggung jawab dan petugas
yang melakukan pemeriksaan radiodiagnostik
pemeriksaan diagnostik 10
EP 2 2. Tersedia petugas yang SK tentang persyaratan
kompeten dan penanggung jawab dan petugas
pengalaman yang pemeriksaan radiodiagnostik, pola
memadai melaksanakan ketenagaan, profil pegawai dan
pemeriksaan kesesuaian dengan persyaratan
radiodiagnostik 10
EP 3 3. Petugas yang kompeten SK tentang ketentuan petugas yang
dan pengalaman yang menginterpretasi hasil
memadai menginterpretasi pemeriksaan radiodiagnostik
hasil pemeriksaan.
10
EP 4 4. Petugas yang kompeten SK tentang ketentuan petugas yang
yang memadai, memverifikasi dan membuat
memverifikasi dan laporan hasil pemeriksaan
membuat laporan hasil radiodiagnostik
pemeriksaan 10
EP 5 5. Tersedia staf dalam Pola ketenagaan, pemenuhan
jumlah yang adekuat terhadap pola ketenagaan, tindak
untuk memenuhi lanjut jika tidak sesuai
kebutuhan pasien 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas SK tentang waktu pelaporan hasil
menetapkan tentang pemeriksaan
harapan waktu pelaporan
hasil pemeriksaan. 10
EP 2 2. Ketepatan waktu Bukti pelaksanaan monitoring
pelaporan hasil ketepatan waktu dan tindak lanjut
pemeriksaan diukur, monitoring
dimonitor, dan ditindak
lanjuti 10
EP 3 3. Hasil pemeriksaan Hasil evaluasi ketepatan waktu
radiologi dilaporkan penyampaian hasil pemeriksaan
dalam kerangka waktu laboratorium
untuk memenuhi
kebutuhan pasien 10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada program Program/Kerangka acuan atau
pemeliharaan peralatan 10 panduan program pemeliharan
radiologi dan peralatan radiologi
EP 2 2. Program termasuk Dalam program pemeliharaan ada
dilaksanakan
inventarisasi peralatan 10
kegiatan inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk Dalam progra pemeliharaan ada
inspeksi dan testing jadwal dan kegiatan inspeksi dan
peralatan 10 testing
kalibrasi dan perawatan kegiatan kalibrasi dan perawatan
peralatan 10 peralatan
monitoring dan tindak kegiatan monitoring dan tindak
lanjut 10 lanjut,
EP 6 6. Ada dokumentasi yang Dokumen bukti pelaksanaan hasil
adekuat untuk semua testing, perawatan, dan kalibrasi
testing, perawatan dan peralatan
kalibrasi peralatan 10
Jumlah 0 60 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. X-ray film, reagensia SK tentang film, reagensia, dan
dan semua perbekalan perbekalan yang harus disediakan
penting ditetapkan 10
EP 2 2. X-ray film, reagensia Dokumen X-ray film, reagensia
dan perbekalan penting dan perbekalan penting lain
lain tersedia 10 tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di SOP penyimpanan dan distribusi
simpan dan didistribusi perbekalan, Bukti penyimpanan
sesuai dengan pedoman 10 dan distribusi perbekalan
EP 4 4. Semua perbekalan SOP monitoring ketersediaan
dievaluasi secara periodik perbekalan, Bukti monitoring
untuk akurasi dan ketersediaan perbekalan, hasil
hasilnya. 10 monitoring, dan tindak lanjut
EP 5 5. Semua perbekalan Bukti Pemberian label pada semua
diberi label secara perbekalan
lengkap dan akurat 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Pelayanan radiologi SK tentang persyaratan
dibawah pimpinan penanggung jawab pelayanan
seseorang yang kompeten 10 radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiologi SK tentang persyaratan pelaksana
dilaksanakan oleh petugas pelayanan
yang kompeten. 10
EP 3 3. Penanggung jawab Bukti pengembangan kebijakan
pelayanan radiologi dan prosedur, pelaksanaan
mengembangkan, monitoring, hasil monitoring dan
melaksanakan, tindak lanjut
mempertahankan
kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan
dilaksanakan. 10
EP 4 4. Penanggung jawab Bukti monitoring administrasi
pelayanan radiologi radiodiagnostik
melakukan pengawasan
administrasi ditetapkan
dan dilaksanakan. 10
EP 5 5. Penanggung jawab Program pengendalian mutu
pelayanan radiologi pelayanan radiodiagnostik, bukti
mempertahankan program pelaksanaan pengendalian,
kontrol mutu ditetapkan pelaporan, tindak lanjut
dan dilaksanakan.
10
EP 6 6. Penanggung jawab Hasil pemantauan dan review
pelayanan memantau dan pelayanan radiologi, tindak lanjut
me-review pelayanan hasil pemantauan dan review
radiologi yang disediakan 10
Jumlah 0 60 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada program kontrol Dokumen Program pengendalian
mutu untuk pelayanan mutu
radiodiagnostik, dan
dilaksanakan. 10
EP 2 2. Program kontrol mutu Program pengendalian mutu
termasuk validasi metode memuat validasi metoda tes
tes. 10
termasuk pengawasan memuat pengawasan harian hasil
harian hasil pemeriksaan. 10 pemeriksaan
termasuk perbaikan cepat memuat perbaikan cepat bila
bila ditemukan ditemukan masalah
kekurangan. 10
termasuk memuat pendokumentasian
pendokumentasian hasil kegiatan perbaikan, langkah
dan langkah-langkah perbaikan dan hasil-hasilnya
perbaikan. 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat standarisasi SK tentang standarisasi kode
kode klasifikasi diagnosis klasifikasi diagnosis dan
dan terminologi lain yang terminologi yang digunakan,
10
konsisten dan sistematis dokumen ekternal klasifikasi
diagnosis,
EP 2 2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode klasifikasi
kode klasifikasi diagnosis diagnosis dan terminologi di
dan terminologi yang Puskesmas
disusun oleh Puskesmas
(minimal 10 besar 10
EP 3 penyakit)
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan yang
singkatan-singkatan yang digunakan, dokumen ekternal
digunakan dalam standar rekam medik,
pelayanan sesuai dengan
standar nasional atau 10
Jumlah lokal 0 30 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan SK tentang akses terhadap rekam
dan prosedur akses 10 medis, SOP tentang akses
petugas terhadap terhadap rekam medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap Bukti akses petugas terhadap
informasi medis
informasi yang informasi yang dibutuhkan
dibutuhkan dilaksanakan dilaksanakan sesuai dengan tugas
10
sesuai dengan tugas dan dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas
tanggung jawab terhadap Bukti sosialisasi kebijakan dan
informasi dilaksanakan prosedur akses terhadap rekam medis
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur 10
EP 4 4. Hak untuk mengakses Bui haktak untuk mengakses
informasi tersebut informasi tersebut
mempertimbangkan mempertimbangkan tingkat
tingkat kerahasiaan dan 10 kerahasiaan dan keamanan
Jumlah keamanan informasi 0 40 0.00% informasi

SKOR Maksimal
EP 1 1. Puskesmas mempunyai SK pelayanan rekam medis dan
rekam medis bagi setiap metode identifikasi
pasien dengan metoda
identifikasi yang baku 10
EP 2 2. Sistem pengkodean, SK pelayanan rekam medis
penyimpanan, dan memuat tentang sistem
dokumentasi pengkodean, penyimpanan,
memudahkan petugas dokumentasi rekam medis
untuk menemukan rekam
pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan
kepada pasien 10
EP 3 3. Ada kebijakan dan SK pelayanan rekam medis
prosedur penyimpanan memuat kebijakan penyimpanan
berkas rekam medis dan masa retensi rekam medis.
dengan kejelasan masa SOP penyimpanan rekam medis
retensi sesuai peraturan
perundangan yang
berlaku. 10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Isi rekam medis SK tentang isi rekam medis
mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil
pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang
diberikan 10
EP 2 2. Dilakukan penilaian Bukti pelaksanaan penilaian
dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi
kelengkapan dan rekam medis, hasil dan tindak
ketepatan isi rekam medis 10 lanjutnya
EP 3 3. Tersedia prosedur SOP kerahasiaan rekam medis
menjaga kerahasiaan
rekam medis 10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kondisi fisik Bukti pelaksanaan pemantauan
lingkungan Puskesmas lingkungan fisik Puskesmas:
dipantau secara rutin. jadwal pelaksanaan dan bukti
10 pelaksanaan
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas Bukti pelaksanaan pemeliharaan
air, ventilasi, gas dan dan pemantauan instalasi listrik,
sistem lain yang air, ventilasi, gas dan sistem lain,
digunakan dipantau secara dan tindak lanjut
periodik oleh petugas
yang diberi tanggung
jawab 10
EP 3 3. Tersedia sarana untuk SOP jika terjadi kebakaran,
menangani masalah ketersediaan APAR, pelatihan
listrik/api apabila terjadi penggunaan APAR, pelatihan jika
kebakaran 10 terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan SK pemantauan, pemeliharaan,
prosedur inspeksi, perbaikan sarana dan peralatan,
pemantauan, SOP pemantauan, pemeliharaan,
pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
perbaikan 10
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, Bukti pelaksanaan pemantauan,
pemeliharaan, dan pemeliharaan, perbaikan alat
perbaikan alat dilakukan
sesuai dengan prosedur
dan jadwal yang
ditetapkan 10
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi pelaksanaan
pelaksanaan, hasil dan pemantauan, pemeliharaan, dan
tindak lanjut inspeksi, perbaikan
pemantauan,
pemeliharaan dan
perbaikan yang telah
dilakukan. 10
Jumlah 0 60 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan SK inventarisasi, pengelolaan,
dan prosedur penyimpanan dan penggunaan
inventarisasi, bahan berbahaya, SOP
pengelolaan, 10 inventarisasi, pengelolaan,
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan
penyimpanan dan SK pengendalian
penyimpanan dan
dan penggunaan
dan prosedur
penggunaan bahan pembuangan limbah
bahan berbahaya berbahaya,
pengendalian
berbahaya dan SOP pengendalian dan
pembuangan limbah pembuangan limbah berbahaya
berbahaya 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, Bukti pemantauan pelaksanaan
evaluasi dan tindak lanjut kebijakan dan prosedur
terhadap pelaksanaan penanganan bahan berbahaya, dan
kebijakan dan prosedur tindak lanjut
penanganan bahan
berbahaya 10
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, Bukti pemantauan pelaksanaan
evaluasi dan tindak lanjut kebijakan dan prosedur
terhadap pelaksanaan penanganan limbah berbahaya, dan
kebijakan dan prosedur tindak lanjut
penanganan limbah
berbahaya 10
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada rencana program Rencana program keamanan
untuk menjamin lingkungan fisik Puskesmas
lingkungan fisik yang
aman 10
EP 2 2. Ditetapkan petugas SK penanggung jawab
yang bertanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan
dalam perencanaan dan fisik Puskesmas
pelaksanaan program
untuk menjamin
lingkungan fisik yang
aman 10
EP 3 3. Program tersebut Rencana program keamanan
mencakup perencanaan, lingkungan fisik Puskesmas
pelaksanaan, pendidikan memuat: perencanaan,
dan pelatihan petugas, pelaksanaan, pendidikan dan
pemantauan, dan evaluasi pelatihan petugas, pemantauan,
10 dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, Bukti pelaksanaan program,
evaluasi dan tindak lanjut evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
program tersebut. 10
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan SK memisahkan alat yang bersih
dan prosedur untuk dan alat yang kotor, alat yang
memisahkan alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
bersih dan alat yang membutuhkan perawatan lebih
kotor, alat yang lanjut (tidak siap pakai), serta alat-
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
perawatan lebih lanjut 10 peletakannya, SOP memisahkan
EP 2 (tidak siap pakai),
2. Tersedia prosedurserta alat
SOPyang bersih dan alat yang
sterilisasi
alat-alat yang
sterilisasi alat-alat yang kotor, alat yang memerlukan
membutuhkan
perlu disterilkanpersyaratan 10 sterilisasi, alat yang membutuhkan
khusus untuk perawatan lebih lanjut (tidak siap
EP 3 3. Dilakukan pemantauan Pelaksanaan pemantauan berkala
peletakannya pakai), serta alat-alat yang
terhadap pelaksanaan pelaksanaan prosedur
10 membutuhkan persyaratan khusus
prosedur secara berkala pemeliharaan dan sterilisasi
EP 4 4. Apabila memperoleh untuk peletakannya
SOP tentang penanganan bantuan
instrumen, SK petugas pemantau,
bantuan peralatan, peralatan
bukti pelaksanaan pemantauan,
persyaratan-persyaratan
hasil pemantauan, tindak lanjut
fisik, tehnis, maupun
pemantauan
petugas yang berkaitan
dengan operasionalisasi 10
Jumlah alat tersebut dapat 0 40 0.00%
dipenuhi
SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan Daftar inventaris peralatan klinis
inventarisasi peralatan 10 di Puskesmas
yang ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung SK penanggung jawab
jawab pengelola alat ukur pengelolaan peralatan dan kalibrasi
dan dilakukan kalibrasi
atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
10
EP 3 3. Ada sistem untuk SOP kontrol peralatan, testing, dan
kontrol peralatan, testing, perawatan secara rutin untuk
dan perawatan secara peralatan klinis yang digunakan
rutin 10
EP 4 4. Hasil pemantauan Dokumentasi hasil pemantauan
tersebut
didokumentasikan 10
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan SOP penggantian dan perbaikan
dan prosedur penggantian alat yang rusak
dan perbaikan alat yang
rusak agar tidak 10
Jumlah mengganggu pelayanan 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada penghitungan Pola ketenagaan dan persyaratan
kebutuhan tenaga klinis di kompetensi tenaga yang memberi
Puskesmas dengan pelayanan klinis
persyaratan kompetensi
dan kualifikasi. 10
EP 2 2. Ada cara menilai SOP penilaian kualifikasi tenaga
kualifikasi tenaga untuk dan penetapan kewenangan
memberikan pelayanan
yang sesuai dengan
kewenangan 10
EP 3 3. Dilakukan proses SOP kredensial, tim kredensial,
kredensial yang bukti bukti sertifikasi dan lisensi
mencakup sertifikasi dan
lisensi 10
EP 4 4. Ada upaya untuk Pemetaan kompetensi, rencana
meningkatkan kompetensi peningkatan kompetensi, bukti
tenaga klinis agar sesuai pelaksanaan
persyaratan dan
kualifikasi 10
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan evaluasi SOP penilaian kinerja petugas
kinerja tenaga kesehatan pemberi pelayanan klinis, proses
yang memberikan evaluasi, hasil evaluasi dan tindak
pelayanan klinis secara lanjut
berkala 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan Bukti analisis, bukti tindak lanjut
hasil evaluasi 10
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang SK tentang keterlibatan petugas
memberikan pelayanan pemberi pelayanan klinis dalam
klinis berperan aktif peningkatan mutu klinis
dalam meningkatkan
mutu pelayanan klinis 10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia informasi Bukti penyediaan informasi
mengenai peluang tentang peluang pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan
bagi tenaga kesehatan
yang memberikan
pelayanan klinis 10
EP 2 2. Ada dukungan dari Bentuk-bentuk dukungan
manajemen Puskesmas manajemen untuk pendidikan dan
bagi tenaga kesehatan pelatihan
untuk memanfaatkan
peluang tersebut 10
EP 3 3. Jika ada tenaga SOP evaluasi hasil mengikuti
kesehatan yang mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti
pendidikan atau pelatihan, pelaksanaan evaluasi
dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan
di tempat kerja. 10
EP 4 4. Dilakukan Dokumentasi pelaksanaan
pendokumentasian pendidikan dan pelatihan
pendidikan dan pelatihan
yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan. 10
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas petugas pemberi
yang memberikan pelayanan klinis dan kewenangan
pelayanan klinis klinis
mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang 10
EP 2 didokumentasikan
2. dengan
Jika tidak tersedia SK tentang pemberian
jelas kesehatan yang
tenaga kewenangan jika tidak tersedia
memenuhi persyaratan tenaga kesehatan yang memenuhai
untuk menjalankan persyaratan, bukti pemberian
kewenangan dalam kewenangan khusus pada petugas
pelayanan klinis,
ditetapkan petugas 10
EP 3 kesehatan
3. Apabiladengan
tenaga Penilaian oleh tim kredensial ttg
persyaratan tertentudiberi
kesehatan tersebut untuk kompetensi petugas yang diberi
diberi kewenangan
kewenangan khusus, khusus kewenangan khusus, bukti
dilakukan penilaian penilaian
terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait 10
EP 4 dengan kewenangan
4. Dilakukan evaluasi dan Bukti pelaksanaan evaluasi
khusus yang diberikan
tindak lanjut terhadap terhadap uraian tugas dan
pelaksanaan uraian tugas pemberian kewenangan pada
dan wewenang bagi setiap 10 petugas pemberi pelayanan klinis,
Jumlah tenaga kesehatan 0 40 0.00% dan tindak lanjut
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
Klinis (MPLK).
REKOMENDASI
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 9.1Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Adanya peran aktif ...SK tentang kewajiban tenaga
tenaga klinis dalam klinis dalam peningkatan mutu
merencanakan dan klinis dan keselamatan pasien.
mengevaluasi mutu Dokumen ekternal Pedoman
layanan klinis dan upaya Keselamatan Pasien (Rumah
peningkatan keselamatan Sakit),
pasien. 10
EP 2 2. Ditetapkan indikator Pemilihan dan penetapan prioritas
dan standar mutu klinis indikator mutu klinis di
untuk monitoring dan Puskesmas menurut kriteria
penilaian mutu klinis. Puskesmas berdasarkan
ketersediaan sumber daya yang
10 tersedia dan standar pencapaian
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan Hasil pengumpulan data, bukti
data, analisis, dan analisis, dan pelaporan berkala
pelaporan mutu klinis indikator mutu klinis
dilakukan secara berkala.
10
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas Bukti monitoring, bukti evaluasi,
bersama tenaga klinis bukti analisis, bukti tindak lanjut
melakukan evaluasi dan
monitoring dan penilaian
mutu klinis. 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi Bukti identifikasi, dokumentasi
dan dokumentasi terhadap dan pelaporan kasus KTD, KTC,
Kejadian Tidak KPC, KNC
Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera
(KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun
Kejadian Nyaris Cedera
(KNC). 10
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan SK penanganan KTD, KTC, KPC,
dan prosedur penanganan KNC., SOP penanganan KTD,
KTD, KTC, KPC, KNC, KTC, KPC, KNC.
dan risiko dalam
pelayanan klinis. 10
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, Bukti analisis, dan tindak lanjut
dan KNC dilakukan KTD, KTC, KPC, KNC
analisis dan tindak lanjut. 10
EP 8 8. Risiko-risiko yang Panduan Manajemen risiko klinis,
mungkin terjadi dalam bukti identifikasi risiko, analisis,
pelayanan klinis dan tindak lanjut risiko pelayanan
diidentifikasi, dianalisis klinis (minimal dilakukan FMEA
dan ditindaklanjuti. 10 untuk satu kasus)
EP 9 9. Dilakukan analisis Bukti analisis dan upaya
risiko dan upaya-upaya meminimalkan risiko
untuk meminimalkan
risiko pelayanan klinis 10
EP 10 10. Berdasarkan hasil Kerangka acuan, Perencanaan
analisis risiko, adanya Program keselamatan pasien,
kejadian KTD, KTC, Bukti Pelaksanaan, Bukti
KPC, dan KNC, upaya evaluasi, dan tindak lanjut
peningkatan keselamatan
pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi,
dan ditindaklanjuti 10
Jumlah 0 100 0.00%

SKOR Maksimal
perbaikan perilaku dalam perilaku petugas dalam pelayanan
pelayanan klinis oleh klinis, bukti pelaksanaan evaluasi,
tenaga klinis dalam dan tindak lanjut
pelayanan klinis yang
mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya
perbaikan yang
berkelanjutan. 10
EP 2 2. Budaya mutu dan Hasil Obsevasi Budaya mutu dan
keselamatan pasien keselamatan pasien diterapkan
10
diterapkan dalam dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan
pelayanan klinis tenaga Bukti peran aktif tenaga klinis
klinis dalam kegiatan dalam kegiatan peningkatan mutu
peningkatan mutu yang antara lain: dalam penyusunan
ditunjukkan dalam indikator mutu/kinerja klinis,
penyusunan indikator indikator perilaku, kegiatan
untuk menilai perilaku 10 perbaikan mutu melalui proses
Jumlah dalam pemberian 0 30 0.00% PDSA/PDCA, menyampaikan
pelayanan klinis dan ide- ide-ide perbaikan dalam
ide perbaikan
KRITERIA 9.1.3. pertemuan-pertemuan
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Dialokasikan sumber Rencana peningkatan mutu dan
daya yang cukup untuk keselamatan pasien dengan
kegiatan perbaikan mutu kejelasan alokasi dan kepastian
layanan klinis dan upaya ketersediaan sumber daya
keselamatan pasien. 10
EP 2 2. Ada program/kegiatan Kerangka acuan, Perencanaan
peningkatan mutu layanan Program peningkatan mutu klinis
klinis dan keselamatan dan keselamatan pasien, Bukti
pasien yang disusun dan Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
direncanakan oleh tenaga 10 tindak lanjut
EP 3 3. Program/kegiatan
klinis. Rencana peningkatan mutu dan
tersebut dilaksanakan keselamatan pasien, bukti
sesuai rencana, dievaluasi, pelaksanaan, bukti monitoing,
10
dan ditindak lanjuti bukti evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan identifikasi Bukti penetapan pelayanan
fungsi dan proses prioritas untuk diperbaiki dengan
pelayanan yang prioritas kriteria pemilihan yang jelas.
untuk diperbaiki dengan
kriteria yang ditetapkan 10
EP 2 2. Terdapat dokumentasi Dokumentasi penggalangan
tentang komitmen dan komitmen, Dokumentasi
pemahaman terhadap pelaksanaan sosialisasi tentang
peningkatan mutu dan mutu klinis dan keselamatan
keselamatan secara pasien yang dilaksanakan secara
berkesinambungan periodik
ditingkatkan dalam
organisasi 10
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan Pemahaman Setiap tenaga klinis
manajemen memahami dan manajemen memahami
pentingnya peningkatan pentingnya peningkatan mutu dan
mutu dan keselamatan keselamatan dalam layanan klinis
dalam layanan klinis 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas Bukti keterlibatan kepala
bersama dengan tenaga Puskesmas dan tenaga klinis
klinis menetapkan dalam menetapkan prioritas
pelayanan prioritas yang pelayanan yang akan diperbaiki
akan diperbaiki 10
EP 5 5. Kepala Puskesmas Rencana perbaikan pelayanan
bersama dengan tenaga klinis yang prioritas, bukti
klinis menyusun rencana keterlibatan dalam penyusun
perbaikan pelayanan rencanan
prioritas yang ditetapkan
dengan sasaran yang jelas 10
EP 6 6. Kepala Puskesmas Rencana perbaikan pelayanan
bersama dengan tenaga klinis yang prioritas, bukti
klinis melaksanakan monitoring dalam pelaksanaan
kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai
dengan rencana 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan perbaikan
kegiatan perbaikan
pelayanan klinis 10
Jumlah 0 70 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Standar/prosedur Adanya Panduan Praktik Klinis
layanan klinis disusun dan dan SOP layanan klinis, dokumen
dibakukan didasarkan atas ekternal semua SOP pelayanan
prioritas fungsi dan proses klinis,
pelayanan 10
EP 2 2. Standar tersebut disusun SOP-SOP pelayanan klinis yang
berdasarkan acuan yang menunjukkan adanya acuan
jelas 10 referensi yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan dokumen
menjadi acuan dalam eksternal yang menjadi acuan
penyusunan standar dalam penyusunan standar
10 pelayanan klinis
EP 4 4. Ditetapkan prosedur SOP tentang prosedur penyusunan
penyusunan layanan klinis
standar/prosedur layanan 10
EP 5 klinis
5. Penyusunan Dokumentasi proses penyusunan
standar/prosedur layanan Pedoman Praktik Klini/SOP
klinis sesuai dengan 10 layanan klinis di Puskesmas
Jumlah prosedur 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan SK tentang indikator mutu
indikator mutu layanan layanan klinis
klinis yang telah
disepakati bersama 10
EP 2 2. Ditetapkan sasaran- SK tentang sasaran-sasaran
sasaran keselamatan keselamatan pasien
pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok
Pikiran. 10
EP 3 3. Dilakukan pengukuran Bukti pengukuran mutu layanan
mutu layanan klinis klinis yang mencakup aspek
mencakup aspek penilaian penilaian pasien, pelayanan
pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan
penunjang diagnosis, obat antibiotika, dan pengendalian
penggunaan obat infeksi nosokomial, bukti
antibiotika, dan monitoring dan tindak lanjut
pengendalian infeksi pengukuran mutu layanan klinis,
nosokomial Dokumen ekternal
Dokumen/Panduan sebagai acuan
berupa: (1) Pedoman pemeriksaan
fisik diagnostik, (2) Pedoman
pemeriksaan penunjang medik,
(3) Pedoman pengobatan dasar,
(4) Pedoman Pengobatan rasional,
10 (5) Pedoman PI/UP
EP 4 4. Dilakukan pengukuran Bukti pengukuran sasaran
terhadap indikator- keselamatan pasien, bukti
indikator keselamatan monitoring dan tindak lanjut
pasien sebagaimana pengukuran mutu layanan klinis
tertulis dalam Pokok
Pikiran 10
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada penetapan target Penetapan target yang akan
mutu layanan klinis dan dicapai dari tiap indikator mutu
keselamatan pasien yang klinis dan keselamatan pasien
akan dicapai 10
EP 2 2. Target tersebut Adanya target pencapaian mutu
ditetapkan dengan klinis yang rasional di Puskesmas
mempertimbangkan berdasarkan berbagai
pencapaian mutu klinis pertimbangan
sebelumnya, pencapaian
optimal pada sarana
kesehatan yang serupa,
dan sumber daya yang
dimiliki 10
EP 3 3. Proses penetapan target Bukti keterlibatan tenaga-tenaga
tersebut melibatkan tenaga pemberi layanan klinis dalam
profesi kesehatan yang menetapkan tingkat pencapaian
terkait mutu klinis untuk pelayanan yang
10 prioritas akan diperbaiki
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Data mutu layanan Bukti pengumpulan data mutu
klinis dan keselamatan layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara 10 pasien secara periodik
periodik
EP 2 2. Data mutu layanan Bukti dokumentasi pengumpulan
klinis dan keselamatan 10
data layanan klinis
pasien didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan Bukti analisis, penyusunan
klinis dan keselamatan rencana peningkatan mutu
pasien dianalisis untuk layanan klinis dan keselamatan
menentukan rencana dan pasien
langkah-langkah perbaikan
mutu layanan klinis dan 10
Jumlah
keselamatan pasien
0 30 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan siapa SK peningatan mutu puskesmas
yang bertanggung jawab dan keselamatan pasien, memuat
untuk peningkatan mutu kewajiban semua pihak yang
layanan klinis dan 10 terlibat dalam upaya peningkatan
keselamatan pasien mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, dengan
uraian tugas berdasarkan peran
dan fungsi masing-masing dalam
tim
EP 2 2. Terdapat tim SK pembentukan tim peningkatan
peningkatan mutu layanan mutu layanan klinis dan
klinis dan keselamatan keselamatan pasien. Uraian tugas,
10
pasien yang berfungsi program kerja tim.
EP 3 3. Ada kejelasan
dengan baik uraian Uraian tugas dan tanggung jawab
tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
tim 10
EP 4 4. Ada rencana dan Rencana dan program tim
program peningkatan mutu peningkatan mutu layanan klinis
layanan klinis dan dan keselamatan pasien, bukti
keselamatan pasien yang pelaksanaan program kerja,
dilaksanakan sesuai 10 monitoring, dan evaluasi
Jumlah dengan rencana yang 0 40 0.00%
disusun
SKOR Maksimal
EP 1 1. Data monitoring mutu Laporan hasil monitoring mutu
layanan klinis dan layanan klinis dan keselamatan
keselamatan dikumpulkan pasien yang disusun secara
secara teratur 10 periodik
EP 2 2. Dilakukan analisis dan Hasil analisis, kesimpulan, dan
diambil kesimpulan untuk rekomendasi hasil monitoring
menetapkan masalah mutu mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan masalah keselamatan pasien
keselamatan pasien
10
EP 3 3. Dilakukan analisis Bukti analisis penyebab masalah
penyebab masalah 10
EP 4 4. Ditetapkan program- Rencana program perbaikan mutu
program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
yang dituangkan dalam pasien berdasarkan analisis
rencana perbaikan mutu 10 masalah mutu/kinerja
EP 5 5. Rencana perbaikan Rencana program perbaikan mutu
mutu layanan klinis dan layanan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien pasien
disusun dengan
mempertimbangkan
peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya 10
EP 6 6. Ada kejelasan Ada kejelasan penanggung jawab
Penanggung jawab untuk tiap-tiap kegiatan yang
melaksanakan kegiatan direncanakan dalam program
perbaikan yang perbaikan mutu
direncanakan 10
EP 7 7. Ada kejelasan SK tentang petugas yang
Penanggung jawab untuk berkewajiban melakukan
memantau pelaksanaan pemantauan pelaksanaan kegiatan
kegiatan perbaikan 10
EP 8 8. Ada tindak lanjut Bukti pelaksanaan, bukti
terhadap hasil pemantauan monitoring, bukti analisis dan
upaya peningkatan mutu tindak lanjut terhadap monitoring
layanan klinis dan pelaksanaan perbaikan mutu
keselamatan pasien layanan klinis dan keselamatan
10 pasien
Jumlah 0 80 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Petugas mencatat Bukti pencatatan pelaksanaan
peningkatan setelah kegiatan peningkatan mutu
pelaksanaan kegiatan layanan klinis dan keselamatan
peningkatan mutu layanan pasien
klinis dan keselamatan
pasien 10
EP 2 2. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi penilaian dengan
terhadap hasil penilaian menggunakan indikator mutu
dengan menggunakan layanan klinis dan keselamatan
indikator-indikator mutu pasien
layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan 10
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak Bukti tindak lanjut, bukti
lanjuti untuk perubahan perubahan prosedur jika
standar/prosedur diperlukan untuk perbaikan
pelayanan. 10 layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan Dokumentasi keseluruhan upaya
pendokumentasian peningkatan mutu layanan klinis
terhadap keseluruhan dan keselamatan pasien
upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien 10
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan SK penyampaian informasi hasil
dan prosedur distribusi peningkatan mutu layanan klinis
informasi dan komunikasi dan keselamatan pasien, SOP
hasil-hasil peningkatan penyampaian informasi hasil
mutu layanan klinis dan peningkatan mutu layanan klinis
keselamatan pasien 10 dan keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil Dokumen/laporan kegiatan
kegiatan peningkatan mutu peningkatan mutu klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien, laporan
keselamatan pasien pemantauan dan evaluasi
disosialisasikan dan kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan
dikomunikasikan kepada peningkatan mutu klinis dan
semua petugas kesehatan keselamatan pasien
yang memberikan
pelayanan klinis 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan terhadap pelaksanaan sosialisasi
sosialisasi dan komunikasi dan komunikasi proses dan hasil
tersebut peningkatan mutu dan
10 keselamatan pasien
EP 4 4. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan kegiatan
hasil peningkatan mutu peningkatan mutu layanan klinis
layanan klinis dan dan keselamatan pasien ke Dinas
keselamatan pasien ke Kesehatan Kabupaten/Kota
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
tan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO BAB TOTAL SKOR SKOR MAKSIMUM E.P

1 25 590
2 0 1210
3 0 320
4 195 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 220 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tang:
Surv :
1
2
3
4
5
6
7
RUH BAB
otomatis.
CAPAIAN
4.24%
0.00%
0.00%
36.79%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
2.84%

Master Scoring

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Master Scoring

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1 Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.1.3. SKOR

Kriteria 1.1.4. SKOR

Kriteria 1.1.5. SKOR

Kriteria 1.2.1 SKOR

Kriteria 1.2.2. SKOR

Kriteria 1.2.4. SKOR

Kriteria 1.2.5. SKOR

Kriteria 1.2.6. SKOR

Kriteria 1.3.1. SKOR

Kriteria 1.3.2. SKOR

KRITERIA 2.1.1Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 2.1.2. SKOR

KRITERIA 2.1.3. SKOR

KRITERIA 2.1.4. SKOR

KRITERIA 2.1.5. SKOR

KRITERIA 2.2.2. SKOR

KRITERIA 2.3.1. SKOR

KRITERIA 2.3.2. SKOR

KRITERIA 2.3.3. SKOR

KRITERIA 2.3.4. SKOR

KRITERIA 2.3.5. SKOR

KRITERIA 2.3.6. SKOR

KRITERIA 2.3.7. SKOR

KRITERIA 2..3.8 SKOR

KRITERIA 2.3.9. SKOR

KRITERIA 2.3.10. SKOR

KRITERIA 2.3.11. SKOR

KRITERIA 2.3.12. SKOR

KRITERIA 2.3.13. SKOR

KRITERIA 2.3.14. SKOR

KRITERIA 2.3.15. SKOR

KRITERIA 2.3.16. SKOR

KRITERIA 2.3.17. SKOR

KRITERIA 2.4.1. SKOR

KRITERIA 2.4.2. SKOR

KRITERIA 2.5.1. SKOR

KRITERIA 2.6.1. SKOR

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Bukti pertimbangan tata ruang

Bukti Puskesmas memiliki

Bukti bangunan Puskesmas

Bukti pelaksanaan monitoring,

Bukti tindak lanjut monitoring

Daftar inventaris peralatan

Jadwal pemeliharaan dan bukti

Bukti pelaksanaan monitoring,

Bukti pelaksanaan monitoring,

Bukti tindak lanjut

Daftar peralatan yang perlu

Dokumen profil kepegawaian

Bukti analisis kebutuhan

Persyaratan kompetensi untuk

Hasil evaluasi pemenuhan

Uraian tugas untuk tiap tenaga

Bukti berupa surat izin sesuai

Stuktur organisasi Puskesmas

SOP komunikasi dan koordinasi

Uraian tugas Kepala Puskesams,

Bukti evaluasi pelaksanaan

Bukti evaluasi terhadap struktur