Surat Lamaran Yth.

Kepala Cabdisdikwil …………… 

melalui Kepala Sekolah  
................................................. 
 
Dengan hormat, 
Yang bertanda tangan di bawah ini: 
 
Nama :……………………………………….......................... 
NIP :……………………………………….......................... 
Unit kerja :……………………………………….......................... 
Guru Mata Pelajaran/Kelas*) :………………………………………..................... 
Tempat/Tgl Lahir :……………………………………….......................... 
Alamat Rumah :……………………………………….......................... 
Alamat Kantor :……………………………………….......................... 
No.Telp Kantor :……………………………………….......................... 
No. Telp Rumah :……………………………………….......................... 
No. HP/WA :……………………………………….......................... 
 
Mengajukan  permohonan  mengikuti  Program  Rekrutmen  ​Calon  Kepala  Sekolah. 
Sebagai  bahan  pertimbangan,  bersama  surat  ini  saya  lampirkan  dokumen 
persyaratan sebagai berikut: 
1. Daftar Riwayat Hidup. 
2. Pas foto terbaru (berwarna) ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar. (latar belakang 
warna merah, pria berdasi dan wanita memakai blaser). 
3. Fotokopi SK CPNS dan SK PNS yang telah dilegalisasi. 
4. Fotokopi SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi. 
5. Fotokopi ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi. 
6. Fotokopi Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi. 
7. Fotokopi bukti kepemilikan NUPTK. 
8. Fotokopi KTP. 
9. Fotokopi Penilaian Kinerja dua tahun terakhir. 
10. Fotokopi Penilaian Prestasi Kerja (PPK) dua tahun terakhir 
11. Surat keterangan melaksanakan tugas mengajar dari kepala sekolah. 
12. Surat keterangan sehat jasmani, rohani, dan bebas NAPZA dari dokter pemerintah 
13. Surat keterangan dari Kepala Sekolah tidak pernah dikenakan hukuman disiplin sedang 
dan/atau berat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan 
14. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK). 
15. Rekomendasi Kepala Sekolah 
16. Rekomendasi Pengawas Sekolah Binaan  
......................................................
Pelamar 
 
 
 
___________________________ 
NIP.  
 
 
*) Coret yang tidak perlu