PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

KECAMATAN JEPARA
KELURAHAN UJUNGBATU
Jl. H. Sidiq No. 01 Telp. (0291) 598285
' I E P A R A 59416 q

TS OT GAN
Nomor : Rq

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama JEMINAH
2. Tempat & Tanggal Lahir : Jepara, 14-05--1937
3. Kewarganegaraan & Agama : Indonesia & Islam
4. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
5. Tempat Tinggal : RT 015 RW 004 Kelurahan Ujungbatu
6. Kabupaten : Jepara
7. No Bukti Diri : KK. 3320062302180001
8. Keperluan . Pengambilan bantuan BSNT Propinsi Jawa Tengah
9. Berlaku mulai 07 hunt S/d Selesai
10. Keterangan lain lain : Bahwa Orang Tersebut Warga Kelurahan Ujungbatu
015 / 004 Kelurahan Ujungbatu Kecamatan Jepara.

Demikian untuk m jadikan maklum bagi yang berkepentingan.

Jepara, 07 Juni 2020

MB€i
'•I9730426I997031008