SOAP ANTENATAL CARE

No. Register :140420/001/ANC Tanggal/Waktu Pengkajian : 07-05-2020/10.00

Nama Pengkaji : Fauziah Nurahaliza Tempat Pengkajian : PMB
I. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF (S)
A. BIODATA
Nama klien : Ny.D Nama suami : Tn. T
Umur : 25 Tahun Umur : 28 Tahun
Sukubangsa : Sunda Sukubangsa : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Golongan darah : O Golongan darah :O
Alamat rumah : Kp. Bugelsalam Alamat rumah : Kp. Bugelsalam

B. KELUHAN

Ibu hamil datang ke bidan mengaku hamil 4 bulan anak ke 1 mengeluh gusi berdarah, perut
kembung, keringat berlebihan sejak 2 hari dan mengeluh wasir.

C. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

Kehamilanke :1 Bersalin : 0 Kali Keguguran :-

HPHT :19-12-2019 Taksiran Persalinan :26-09-2020 Usia Kehamilan : 18mgg 4hari
Siklus Haid : 28 hari Lamanya Haid: 7 hari, Teratur
Dismenorhea : Tidak Banyaknya : 3x ganti pembalut/hari
Pergerakan janin yang pertama kali di rasakan : 4 bulan
Pergerakan janin yang dirasakan dalam 24 jam terakhir : 11 kali, kuat
Imunisasi : Skrining DT : Ibu mengatakan belum pernah mendapatkan imunisasi DT saat
sekolah dasar dan tidak memiliki buku imunisasi
Imunisasi TT1tanggal : 23-07-2019
Imunisasi TT2 tanggal :-
Periksa kehamilan : 2 kali Tempat : Puskesmas Oleh : Bidan
Tablet Fe : 90 tablet, Sisa 15 Cara Minum : 1x/hari dengan air putih
 D. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

Penyulit Anak
Usia Jenis Keadaan
Tahun Penolong Kehamilan L/ B P Keadaan H/
Kehamilan Persalinan Nifas ASI
&persalinan P B B Saat lahir M

Hamil ini

E. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Diet
a. Nutrisi
1) Pola makan : 3x/hari,teratur
2) Jenis makanan yang di konsumsi : nasi, lauk, sayur
3) Makanan yang di pantang : tidak ada
4) Perubahan pola makan : tidak ada
5) Alergiterhadapmakanan : tidak ada
b. Hidrasi
1) Jeniscairan yang diminumsehari : air putih
2) Jumlahcairan yang diminumsehari : ≥ 8 gelas/hari
2. Istirahat danTidur
Malam : 6 jam/hari Siang : 2 jam/hari
3. Personal Hygience
Mandi : 2X sehari Gosok gigi : 1X sehari
Ganti pakaian : 2X sehari
Jenispakaian yang dipakaisaathamil : celana dan baju yang longgar
4. Aktivitas Seksual
Adakah perubahan : tidak ada
Frekuensi : 2 minggu yang lalu
Keluhan/masalah : tidak ada keluhan
5. Eliminasi
BAK : 7Kali/hari Banyaknya :-
BAB : 1Kali/hari Konsistensi : Lunak
C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat penyakit yang pernah di derita

Tidak ada riwayat penyakit yang pernah di derita
2. Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi : Tidak ada DM : Tidak ada Asma : Tidak ada Lain-lain : Tidak
ada
3. Riwayat Alergi : ibu tidak memiliki riwayat alergi seperti debu
4. Riwayat gemeli :ibu mengatakan tidak memiliki riwayat atau keturunan gemeli
5. Riwayat Kesehatan
a. Penggunaan alcohol/obat-obatan sejenisnya : tidak mengkonsumsi
Jenisnya : tidak mengkonsumsi
Banyaknya : tidak mengkonsumsi
WaktuMengkonsumsi : tidak mengkonsumsi
b. Obat-obatan jamu yang sering diminum : tidak mengkonsumsi
Jenisnya : tidak mengkonsumsi
Banyaknya : tidak mengkonsumsi
Waktu mengkonsumsi : tidak mengkonsumsi
c. Merokok : tidak mengkonsumsi
Jenisnya : tidak mengkonsumsi
Banyaknya : tidak mengkonsumsi
Waktumengkonsumsi : tidak mengkonsumsi
6. Riwayat Kontrasepsi
JenisKontrasepsi : Tidak ada
Alasan : Tidak ada
Lama Pemakaian : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada
Rencana KB yang akan dating : KB Pil

D. RIWAYAT SOSIAL
Kehamilan ini diinginkan/direncanakan : Ya
Status perkawinan : Syah Nikah ke : 1 Lamanya : 6 Bulan
Pengambilan keputusan dalam keluarga : Suami
Pendamping persalinan : Suami
 Dukungan keluarga : Sangat mendukung
Pendonor darah : Keluarga
Hubungan klien dengan suami : Baik
Hubungan klien dengan anggota keluarga lain : Baik
Rencana persalinan : Normal Tempat : Puskesmas Oleh Siapa : Bidan
Keluarga yang tinggal serumah

No Nama L/P Usia Hubungan Keluarga Pendidikan Pekerjaan

1 Tn. T L 28 thn Suami SMA Wiraswasta

II. PENGKAJIAN DATA OBJEKTIF (O)

A. Keadaan Umum : Baik Kesadaran: Compos mentis Status Emosiaonal : Stabil

B. Tanda-tanda vital
Tekanandarah : 110/80 mmHg Nadi : 80X/menit
Respirasi : 22X/menit Suhu : 36,50c
C. Tinggi badan : 160 cm IMT : BB/TB
=60/1602 = 23,4
Berat Badan sekarang : 63 kg
Berat Badan sebelum hamil : 60 kg
Kenaikan Berat Badan : 3 kg
Lingkar lengan : 24 cm
D. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Inspeksi
a. Warna rambut : Hitam
b. Kebersihan : Bersih
Palpasi
a. Keadaan rambut : Bersih, tidak rontok
b. Benjolan : Tidak teraba
2. Muka
Inspeksi
a. Oedema : Tidak terlihat
 b. Pucat/tidak : Tidak terlihat

Palpasi
a. Oedema : Tidak teraba
3. Mata
Inspeksi
a. Konjungtiva : Merah Muda
b. Scelera : Putih
4. Hidung
a. Kebersihan : Bersih
b. Pengeluaran : Tdak ada pengeluaran
c. Polip : Tidak ada
5. Telinga
a. Kebersihan : Bersih
b. Pengeluaran : Tidak ada
c. Fungsi pendengaran : Baik
6. Bibir
Inspeksi
a. Pucat : Tidak terlihat
b. Stomatitis : Tidak terlihat
7. Gigi
a. Caries : Tidak ada
b. Gigi palsu : Tidak ada
8. Lidah
b. Warna : Merah muda
9. Leher
a. Pembengkakan kelenjar Tyroid : tidak teraba
b. Pembengkakan KGB : tidak teraba
c. Pembengkakan vena jugularis : tidak teraba
1. Dada
Jantung
a. Irama : Tidak dilakukan Gallop : Tidak dilakukan Mur-mur: Tidak dilakukan
Paru-paru
a. Bunyi : Tidak dilakukan Ronchii : Tdak dilakukan Wheezing:Tidak dilakukan
 Payudara
Inspeksi Simetris/tidak : Simetris
Benjolan : Tidak terlihat
Hyperpigmentasi : Tidak terlihat
Palpasi Benjolan : Tidak teraba
Putting susu : Menonjol
Kelainan : Belum keluar
Retraksi : Tidak teraba
Lecet : Tidak teraba
2. Abdomen
Inspeksi
a. Bentukperut : Membesar sesuai usia kehamilan
b. Sikatrik bekas operasi : Ada
c. Striae : Ada
d. Hyperpigmentasi : Ada
Palpasi
a. TFU : - cm
b. Leopold I : Tidak dilakukan
c. Leopold II : Tidak dilakukan
d. Leopold III : Tidak dilakukan
e. Leopold IV : Tidak dilakukan
f. Perlimaan : Tidak dilkukan
g. TBJ :-
Auskultasi
a. Djj :-
3. Ekstemitas Atas
Inspeksi
a.Oedema : Tidak terlihat
b. Kuku : Pendek, bersih
Palpasi
a. Oedema : Tidak teraba
b. Capillary refill : Kembali< 2 detik
4. Ekstremitas Bawah
Inspeksi
 a. Bentuk : Simetris
b. Oedema : Tidak terlihat
c. Varises : Tidak terlihat
Palpasi
a. Oedema : Tidak teraba
b. Capillary refill : Kembali < 2 detik
c. Varises : Tidak teraba
Perkusi
a. Reflex patella : Positif
5. Genetalia
Inspeksi
a. Oedema : Tidak terlihat
b. Varises : Tidak terlihat
c. Pembesaran kelenjar Bartholin : Tidak terlihat
d. Pengeluaran : Tidak terlihat
e. Luka perineum : Tidak terlihat
Palpasi
a. Oedema : Tidak teraba
b. Varises : Tidak teraba
c. Pembesaran kelenjar Bartholin : Tidak teraba
d. Pengeluaran : Tidak teraba
6. Anus
Inspeksi
a. Haemoroid : Terlihat
E. Pemeriksaan Laboratorium
1. Darah Hb : 11,5gr%
2. Urine Protein : Negative
Glukosa : Negative
III ASSESMENT (A)
Diagnosa : ibu G1P0A0 gravida 18 Minggu 4 hari Dengan
keadaan baik, Janin tunggal hidup, intrauterine.
Masalah potensial : Tidak ada
Antisipasi masalah potensial : Tidak ada

1V. PLANNING (P)

1. Memberitahukan kepada Ibu hasil pemeriksaan saat ini bahwa Ibu usia
kehamilan saat ini 18 minggu 4 hari janin dengan keadaan baik dan taksiran
persalinan ibu pada tanggal 11 oktober 2020 dan hasil pemeriksaan ibu dan
janin dalam keadaan baik dengan tekanan darah 110/80 mmHg, respirasi
22x/menit, nadi 80x/menit, suhu 36,5 derajat celcius, Djj 135x/menit, Hb 11,5
gr%, protein dan glukosa negative, dan tidak di temukan kelainan pada
pemeriksaan fisik.
Ibu mengerti keadaannya dan terlihat senang.
2. Menjelaskan bahwa keluhan yang dirasakannya yaitu gusi berdarah, perut
kembung, keringat berlebih dan haemoroid adalah keadaan fisiologis yang di
alami olh ibu hamil. Ibu mengerti dan mengetahui
3. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, siang hari kurang lebih 2 jam
dan pada malam hari kurang lebih 8 jam agar kondisi dan stamina ibu tetap
terjaga. Ibu bersedia mengikuti anjuran yang diberikan untuk mengatur pola
istirahat dan aktivitasnya
4. Menganjurkan ibu untuk rajin menggosok gigi 3x sehari dan menganjurkan ibu
untuk memakai sikat gigi yg berlubu halus dan menganjurkan ibu untuk minum
suplemen vit C dapat mengurangi incident gusi berdarah serta berkumur
dengan air hangat. Ibu mengerti dan akan melakukannya
5. Menganjurkan ibu untuk memakai pakaian yang longgar dan tipis, terbuat dari
katun supaya menyerap keringat yang berlebih karena perubahan hormone pada
kehamilan sehingga meningkatkan aktifitas kelenjar keringat. Ibu mengerti dan
bersedia melakukannya
6. Menganjurkan ibu agar tetap memenuhi kebutuhan cairan dengan minum
minimal 8 gelas setiap harinya untuk menjaga terjadinya dehidrasi. Ibu
mengerti dan bersedia melakukannya
7. Menganjurkan ibu agar menjaga pola makan serta asupan nutrisi gizi seimbang
yang cukup seperti mengkonsumsi sayur-sayuran, buah-buahan dan lauk pauk
dianjurkan untuk perbanyak makanan yang mengandung zat besi seperti daging
merah, telur, kacang-kacangan, sayuran hijau dan ikan. Ibu mengerti dan
bersedia melakukan pemenuhan gizi seimbang
8. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAB dan hindari mengejan pada saat
BAB. Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
9. Menganjurkan ibu untuk terus rutin meminum tablet Fe 2x1 di minum pada
saat pagi dan malam hari sebelum tidur dengan air putih atau air jeruk agar
penyerapan tablet Fe lebih baik dan menganjurkan ibu untuk menghabiskan
tablet Fe agar Hb ibu bisa naik kembali. Ibu mengerti dan bersedia akan
menghabiskan tablet Fe
10. Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan yaitu ketuban pecah
dini, persalinan premature, dan gerakan janin berkurang. Jika ada salah satu
dari itu maka harus segera melapor ke petugas kesehatan seperti dokter atau
bidan. Ibu mengerti dan mengetahui tanda bahaya kehamilan
11. Menganjurkan ibu untuk membaca buku KIA untuk menambah ilmu
pengetahuan tentang seputar kehamilan dan bayi baru lahir. Ibu mengerti dan
bersedia membaca buku KIA
12. Evaluasi ibu hamil untuk menyebutkan ulang yang telah disampaikan. Ibu
mengerti dan melakukannya
13. Menjadwalkan kunjungan ulang 1 minggu yang akan datang pada tanggal 16
Mei 2020 untuk memeriksa kehamilan dan haemoglobin ibu kembali, atau
datang kembali jika ada keluhan lagi. Ibu mengerti dan bersedia melakukan
kunjungan ulang 1 minggu yang akan datang
14. Pendokumentasian. Sudah dilakukan