RUMAH SAKIT IBU & ANAK

PURI BETIK HATI

Jl. Pajajaran No. 109 Jagabaya II – Bandar Lampung
Telp. (0721) 787799, Fax (0721) 787999

FORM PERMOHONAN CUTI

Bandar Lampung, ………………20….

Hal : Permohonan : 1. Cuti Tahunan

2. Cuti Bersalin Kepada Yth,
3. Cuti Menikah Kasubag. Umum Dan PSDM
4. Cuti lain-lain Di_
Bandar Lampung

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………
NIK : …………….Golongan : ……………
Unit / Bagian : ………………………………………
Mohon cuti selama : …….hari, tanggal………………………………s.d……………………………
Cuti masa kerja : ………………………………………
Alamat selama cuti : ………………………………………
Keperluan : ………………………………………
Cuti Terakhir : ………………………………………
Yang bersangkutan masih mempunyai hak cuti selama : ………hari Sisa cuti…………………hari
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan kiranya dapat diperkenankan, atas perhatian dan
kebijaksanaan yang diberikan saya ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pemohon Kasi/Karu

(………………………………..) (………………………………..)

Mengetahui :
Kasubag . Umum Dan PSDM

( …………………………. )
 RUMAH SAKIT IBU & ANAK
PURI BETIK HATI
Jl. Pajajaran No. 109 Jagabaya II – Bandar Lampung
Telp. (0721) 787799, Fax (0721) 787999

FORM PERMOHONAN CUTI

Bandar Lampung, ………………20….

Hal : Permohonan : 1. Cuti Tahunan

2. Cuti Bersalin Kepada Yth,
3. Cuti Menikah Kepala Personalia
4. Cuti lain-lain Bandar Lampung

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………
NIK : …………….Golongan : ……………
Unit / Bagian : ………………………………………
Mohon cuti selama : …….hari, tanggal………………………………s.d……………………………
Cuti masa kerja : ………………………………………
Alamat selama cuti : ………………………………………
Keperluan : ………………………………………
Cuti Terakhir : ………………………………………
Yang bersangkutan masih mempunyai hak cuti selama : ………hari Sisa cuti

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan kiranya dapat diperkenankan, atas perhatian dan
kebijaksanaan yang diberikan saya ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pemohon Kasi/Karu Kasi. Kep

(………………………………..) (………………………………..) (………………………………..)

Mengetahui :
Kabag . Umum Dan PSDM

( …………………………. )