LAMPIRAN I- A SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Purworejo,

Kepada
Yth.Bupati Purworejo
Di .
PURWOREJO
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a :
b. N I P :
c. Pangkat / Golongan :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat tanggal lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama / kepercayaan :
J. Alamat :

K. Dengan ini diberitahukan dengan hormat bahwa saya :

a. Pada tanggal :
b. Di :
c. Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita / pria sebagai tersebut
dibawah ini :
a. Nama :
b. NRP / NIP :
c. Pangkat dan golongan ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Tempat tanggal lahir :
f. Jenis Kelamin :
g. Agama / kepercayaan :
h. Alamat :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini kami lampirkan :

a. Salinan surat nikah / akte perkawinan dalam rangkap 4 lembar
b. Pas foto istri / suami saya ukuran 3 x 4 sebanyak 6 lembar
3. Berhubungan dengan itu maka saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian karis / karsu bag istri / suami saya
4. Demikian laporan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui ;
Kepala Dinas Kesehatan Hormat saya
Kabupaten Purworejo

dr. Sudarmi, M.M.

Pembina Tk. I
NIP. 19690220 200212 2 004
 LAMPIRAN XXVI : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat / golonganruang :
4. Jabatan .Pekerjaan :
5. Satuanorganisasi :
6. Tempatlahir :
7. Jeniskelamin :
8. Agama / kepercayaan :
9. Alamat :

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTRI / SUAMI

NO NAMA TANGGAL LAHIR TANGGAL ALAMAT TANDA KET

PERKAWINAN TANGAN
ISTRI /
SUAMI

B. ANAK

NO NAMA TEMPAT LAHIR/ NAMA AYAH / IBU KET

NN TANGGAL LAHIR
N
1

Purworejo,

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kab.Purworejo Hormat saya,

dr. Sudarmi, MM
Pembina Tk. I
NIP. 19690220 200212 2 004
 LAMPIRAN XXII : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

LAPORAN KELAHIRAN / PERTAMBAHAN ANAK

Yang bertandatangandibawahini :

1. Nama :
2. NIP/ nomoridentitas :
3. Pangkat / golonganruang :
4. Jabatan / pekerjaan :
5. Alamat :

6. Instansi :

Denganinimelaporkankelahiran / pertambahansebagaitersebutdibawahini :

NO NAMA JENIS TANGGAL NAMA AYAH/IBU KET

KELAMIN LAHIR

Purworejo,

Mengetahui
KepalaDinasKesehatanKab.Purworejo Hormatsaya,

Dr. Sudarmi, MM
Pembina Tk. I NIP.
NIP. 19600220 200212 2 004
LAMPIRAN I-B SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Purworejo,

Kepada
Yth.BupatiPurworejo
Di –
PURWOREJO

LAPORAN PERKAWINAN DUDA / JANDA

1.Yang bertandatangandibawah ini :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / Golongan :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan organisasi :
f. Instansi :
g. Tempattanggallahir :
h. JenisKelamin :
i. Agama / kepercayaan :
j. Alamat :
k. Denganinidiberitahukandenganhormatbahwasaya :
a. Padatanggal :
b. Di :
c. Telahmelangsungkanperkawinan yang pertamadenganwanita / priasebagaitersebut
dibawahini :
a. Nama :
b.NRP / NIP :
c. .Pangkatdangolonganruang :
d Jabatan / Pekerjaan :
e. Tempattanggallahir :
f. JenisKelamin :
g. Agama / kepercayaan :
h. Alamat :

2. Sebagaitandabuktibersamaini kami lampirkan :

a. Salinansuratnikah / akteperkawinandalamrangkap 4 lembar
b .Pas fotoistri / suamisayaukuran 3 x 4 sebanyak 6 lembar
3 .Berhubungandenganitumakasayamengharap agar :
a. Dicatatperkawinantersebutdalamdaftarkeluargasaya
b. Diselesaikanpemberiankaris / karsubagiIstri / suamisaya
4. Demikianlaporanini kami
buatdengansesungguhnyauntukdapatdigunakansebagaimanamestinya.

Mengetauhi
KepalaDinasKesehatan Hormatsaya
KabupatenPurworejo

Dr. Sudarmi, MM
Pembina Tk. I NIP.
NIP. 19690220 200212 2 004