Jl.

Raya Utara No 03 Sutojayan – Blitar

Telp. (0342)444168 Fax. (0342)444289
Email : rs_aulia@yahoo.com

MEMORANDUM

Kepada Yth : Dari : Irma Yuningsih

Bagian Pengandaan Barang RSU AULIA Bidang : Ka IPSRS
Tanggal : 25 september 2020

Asalamualaikum Wr. Wb
Dengan ini saya mengajukan permintaan untuk izin bekala yang berhubungan dengan kesehatan, keselamatan
kerja (K3) untuk jenisnya sebagai berikut :

No Nama barang Jumlah Ket

1  Pembangkit Listrik 1
Tenaga Disel (PLTD)
 Alat Pemadam Api 1 Uji berkala 1 tahun sekali
Ringan (APAR)
 Pemnfaatan Listrik 1

Demikian pengajuan memo ini yang dapat saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih
Wasalamualaikum Wr. Wb
Hormat Saya,

Irma Yuningsih, SKM

NIK. 0707170048

Tanda tangan :
Disposisi :

Tembusan :
1. Direksi PT Wahyu Dyhas Putri
2. Direktur
3. Pengadaan barang