PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS …...............................
Jl. …....................................kode pos….......
Email : …......................@gmail.com
TULUNGAGUNG

FORM HASIL PENILAIAN AUDIT INTERNAL (INPUT DAN OUTPUT)

UNIT YANG DIAUDIT :

TANGGAL AUDIT :
NO Tahap Indikator Standart/Kriteria Hasil Audit Analisa Rencana Perbaikan Batas Waktu Evaluasi Tanda Tangan
perbaikan Selesai Belum Auditee Auditor
(Close) Selesai
(Open)
1 INPUT 1 apakah ada analisa 1 Permenkes No. 75 diisi apakah sudah bandingkan data ketenagaan riil langkah apa yang akan diisi batas di beri di beri tanda tanda
tanda "√" tanda "√"
kebutuhan tenaga? Tahun 2014 tentang dilakukan analisis dengan hasil analisa kebutuhan dilakukan untuk memenuhi waktu jika sudah jika belum tangan tangan
Puskesmas kebutuhan tenaga untuk tenaga kebutuhan tenaga pemenuhan dipenuhi dipenuhi dan dan
tenaga di unit kerja yang rencana nama nama
diaudit perbaikan petugas petugas
yang audit
diaudit
2 Apakah semua petugas 2 PMK No.46 Tahun 2015 diisi hasil analisis bandingkan data kompetensi langkah apa yang akan
kompeten sesuai dengan tentang Akreditasi kompetensi tenaga di unit ketenagaan riil dengan hasil dilakukan untuk memenuhi
kebutuhan dan jenis Puskesmas kerja yang diaudit analisa kompetensi tenaga unit kompetensi tenaga tersebut
pelayanan? yang diaudit

3 Apakah ada kelengkapan 3 Permenpan RB No.18 diisi hasil pengamatan alasan jika belum memenuhi langkah yang akan dilakukan
perizinan untuk tenaga Tahun 2017 tentang kelengkapan perijinan persyaratan/kelengkapan
medis, keperawatan dan nomenklatur pejabat petugas berupa : STR, SIP, perijinan
tenaga kesehatan pelaksana bagi SIPB, SIIPP dsb.
lainnya? pegawai ngeri sipil di
lingkungan instansi
pemerintah

4 Apakah sarana dan 4 Permenkes No. 75 diisi hasil audit sarpras di bandingkan dengan kebutuhan langkah yang akan dilakukan
prasarana dalam Tahun 2014 tentang unit kerja yang diaudit standar sarpras di unit kerja yang
melaksanakan pelayanan Puskesmas berdasarkan kebutuhan diaudit
terpenuhi? standar
2 PROSES 1 Apakah pelayanan yang 1 indikator mutu
dilakukan sudah pelayanan
memenuhi indikator yang
telah ditetapkan?

Identifikasi Pasien dengan benar diisi hasil pemantauan

(Kepatuhan petugas melakukan
identifikasi pasien )
selama audit
Komunikasi Efektif dalam pelayanan
(Kepatuhan melakukan komunikasi
efektif )
 Keamanan obat yang perlu diwaspadai
(Pengelolaan Obat obatyang perlu
diwaspadai pelabelan obat high alert,
LASA dan kadaluarsa)

Memastikan lokasi pembedahan yang

benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien

Mengurangi risiko infeksi akibat

perawatan Kesehatan (Kepatuhan
petugas melakukan hand hygiene)

Mengurangi risiko cedera pada pasien

jatuh (Kepatuhan melakukan
pentapisan (screening) pasien dengan
risiko jatuh )
2 Apakah pelayanan yang 3 Permenkes no 27
dilakukan sudah Tahun 2017 tentang
berorientasi pada PPI? PPI di fasyankes
cuci tangan 6 langkah
dan 5 momen
penggunaan APD sesuai
standar
limbah dikelola dengan
baik
desinfeksi dan sterilisasi
alat kesehatan

3 OUTPUT 1 Apakah pelayanan yang 1 SK Kepala Dinas

dilakukan sudah Kesehatan Kabupaten
memenuhi indikator yang Tulungagung tahun
telah ditetapkan? 2019 tentang indikator
dan sasaran kinerja
puskesmas

diisi hasil PKP unit kerja alasan jika belum memenuhi langkah yang akan dilakukan
indikator penilaian yang diaudit indikator PKP
kinerja puskesmas
(PKP) sesuai dengan
unit kerja yang diaudit