CHECK LIST PENILAIAN ULTRASONIC SCALING ROOT PLANING

NAMA :

NIM :

N ASPEK KRITERIA PENILAIAN/ SKOR KETERANGAN

O PENILAIAN INDIKATOR 0 1 2 SKOR
1 Cuci tangan 6 1. Pakai terlebih dahulu baju 0 = kurang
langkah sesuai APD (hazmat/gwon) 1 = cukup
WHO 2. Cuci tangan 2 = baik
Persiapan menggunakan sabun atau
pemakaian APD hand sanitizer 0=tidak
(Donning) 3. Pakai topi bedah 4. Pakai melakukan
masker bedah
5. Pakai sarung tangan 1=melakukan
dalam tetapi
6. Pakai kacamata kurang/tidak
pelindung/faceshield benar/lengkap

7. Pakai sarung tangan luar 2= melakukan

8. Pemakaian selesai dengan
benar/lengkap

2 Persiapan alat dan a) Alat-alat dasar diagnostik

bahan yang sudah disterilisasi
(kacamulut 2, pinset
kedokteran gigi, sonde
half moon, probe
periodontal UNC 15,
eskavator)
b) Alat-alat ultrasonic
dengan tip yang sudah
disterilkan
c) Tempat sampah stainless
steel, tempat bahan
pulas, deepen glass,
tempat kasa, alas meja
bersih/disposable, alas
dada bersih/disposable,
rubber cup, bristle
brush, low speed contra
angle, masker dan hand
scoone
d) Alkohol 70%, povidone
iodine 10%, bubuk
pumice dan cryet, kasa
tampon, cotton roll,
 catton pellet, tissue
e) Menata alat-alat dasar
dan scaling root planing
dalam satu arah dengan
ujung kerja menghadap
operator dengan dialasi
taplak meja dan
disiapkan lab dada
pasien
Mempersiapkan tempat
kumur pasien yang
airnya sudah diberi
antiseptik

3 Posisi pasien Duduk atau berbaring sesuai

lokasi daerah kerja dengan
rongga mulut dekat dengan
siku istirahat operator:
a. Rahang atas, berbaring
dengan dagu sedikit
diangkat
b. Rahang bawah, duduk
dengan dagu diturunkan
sampai mandibula sejajar
lantai untuk permukaan
lingual anterior
4 Posisi operator Duduk dengan nyaman
dengan telapak kaki rata di
lantai dan paha sejajar
lantai, menjaga punggung
tetap lurus dan kepala tegak
5 Penerangan Langsung atau tidak
langsung menggunakan
cahaya yang dipantulkan
melalui kaca mulut
6 Pandangan Langsung atau tidak
langsung menggunakan kaca
mulut
7 Retraksi Jari telunjuk untuk
meretraksi bibir atau pipi,
kaca mulut untuk meretraksi
pipi atau lidah tergantung
lokasi daerah kerja
8 Menjaga a. Menggunakan saliva
kebersihan daerah ejektor dan kasa tampon
kerja untuk mengambil cairan
saliva dan darah saat
dilakukan scaling root
planing.
b. Pasien diinstruksikan
 berkumur yang sudah ada
antiseptic sebelum
dilakukan perawatan
9 Stabilisasi alat a. pegangan alat (modified
pen grasp)
b. Finger rest:
a. Intraoral:
conventional, cross-
arch, opposite-arch,
finger on finger sesuai
lokasi daerah kerja
b. Extraoral fulcrum:
palm up, palm down
pada beberapa aspek
gigi-gigi posterior
rahang atas
10 Deteksi kalkulus Menggunakan sonde half
moon:
a. Supragingiva : dari
insisal/oklusal ke
servikal gigi
b. Subgingiva : dari mesial
ke distal
11 Aktivasi alat a. Adaptasi : di apikal
kalkulus
b. Angulasi: 45 - <90o
c. Tekanan lateral: ringan
sampai sedang
d. Gerakan/stroke: vertikal
dari apikal ke
koronal/oblique
e. Berkumur
12 Pengecekan Menggunakan sonde half
kehalusan moon:
permukaan gigi c. Supragingiva : dari
insisal/oklusal ke
servikal gigi
d. Subgingiva : dari mesial
ke distal
13 Root planing Menggunakan alat kuret
universal:
a. Adaptasi: di subgingiva
distal gigi
b. Angulasi: 45 - <90o
c. Tekanan lateral: ringan
sampai sedang
d. Gerakan/stroke:
horisontal/obique dari
distal ke mesial
e. Berkumur
 14 Pemulasan a. Melarutkan pumice dan
cryet dengan air sampai
terbentuk pasta secara
terpisah
b. Memasang rubber cup
pada low speed contra
angle dan memulas gigi
menggunakan pasta
pumice dengan posisi
ujung rubber cup
menyentuh permukaan
gigi
c. Mengganti alat pulas
dengan bristle brush dan
memulas gigi
menggunakan pasta
cryet dengan ujung
brush menyentuh
permukaan gigi
d. Berkumur
e. Olesi antiseptik ke
seluruh permukaan gigi
15 Pelepasan APD Ganti sarung tangan
(Doffing) 2. Lepaskan pakaian
pelindung
3. Lepaskan kacamara
pelindung
4. Lepaskan masker
5. Lepaskan topi
6. Lepaskan sarung tangan
7. Pelepasan selesai

Catatan: cuci tangan setiap

melepas perlengkapan demi
perlengkapan

Cuci tangan 6 langkah

sesuai WHO

Referensi:
Newman MG, et al, 2019, Newman and Carranza’s Clinical Periodontology 13th
edition, Elsevier.
Pegangan Pencegahan dan Penatalaksanaan Virus Corona COVID-19 dari Rumah
Sakit Afiliasi Pertama, Zhejiang University School of Medicine