ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

SINDROMA NEFROTIK

Oleh
Rifatul Kamila
19020072

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN dr. SOEBANDI JEMBER
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
Jl. dr. Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536
E_mail :jstikesdr.soebandi@yahoo.com,web:http://www.stikesdrsoebandi

1
Kasus 3 – SindromNefrotik
Anak AR (2 tahun) masuk RS tgl 27 Juli 2020 dengan keluhan badan bengkak,
muka sembab dan nafsu makan menurun. Nafsu makan menurun tapi tidak ada
mual dan muntah. Riwayat sakit sebelumnya batuk dan pilek. Ini pertama kalinya
anak mengalami gejala seperti ini. Riwayat penyakit keluarga tidak ada. Saat
dilakukan pengkajian kesadaran klien compos mentis, TD 130/100 mmHg, Nadi
88 x/menit, RR 20x/menit, suhu 36,5 C, edema alpebrapositif, shifting dullness
positif, akral hangat, CRT < 2detik, edema ekstremitas positif. BB sebelum sakit
12 kg. BB saatini 13 kg. TB 87 cm. Lila 17 cm, LK 47 cm.
Terapi :minum 125 cc/8 jam.
Injeksi : Lasix 3x20 mg, prednisone 5 mg, amoxilin 3x1 cth, captopril 3x 6,25 mg
(PO)
Lab :
Urinalisa : Urobilinogen 1,0 ; protein urin 3+, keton = trace, Hb 2+,
Darah lengkap : Hb 12,8 mg/dl ; Ht 39%, leukosit 15,1 ribu/ul, Trombosit 445
ribu/ul; basophil 0, eosinophil 4, netrofil 41, limfosit 51, monosit 4.
Kimia klinik : protein total 4,3 gr/dl, albumin 2,10 gr/dl, globulin 2,20 gr/dl;
ureum darah 0,2, kreatinin 0,2
Elektrolit darah : Na 137 ; Kalium 3,75 ; Klorida 110

2
 FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

A. IDENTITAS ANAK DAN KELUARGA

1. Identitas Anak
Nama/Inisial : An. AR
Tempat/tg lahir : Jember, 27 Juli 2018
Usia : 2 Tahun
Jenis Kelamin : L
Anak ke / dari :( 1 ) / ( 1 bersaudara)
Alamat : Jember
Tanggal Pengkajian : 27 Juli 2020
Diagnosa Medik : Sindrom Nefrotik
1. Identitas Keluarga (Penanggung jawab)
Nama Ayah / Ibu : Tn. H / Ny. S
Usia Ayah / Ibu : 31 tahun / 29 tahun
Pendidikan Ayah / Ibu : SMA / SMA
Pekerjaan Ayah / Ibu : Wiraswasta / Ibu rumah tangga
Agama Ayah / Ibu : Islam
Suku bangsa Ayah / Ibu : Madura / Madura

B. KELUHAN UTAMA
An AR datang dengan keluhan badan bengkak, muka sembab, dan nafsu
makan menurun.

C. RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI

Anak AR masuk RS dengan keluhan badan bengkak, muka sembab dan nafsu
makan menurun. Nafsu makan menurun tapi tidak ada mual dan muntah.
Riwayat sakit sebelumnya batuk dan pilek. Ini pertama kalinya anak
mengalami gejala seperti ini. Riwayat penyakit keluarga tidak ada. Saat
dilakukan pengkajian kesadaran klien compos mentis, TD 130/100 mmHg,
Nadi 88 x/menit, RR 20x/menit, suhu 36,5 C, edema alpebrapositif, shifting
dullness positif, akral hangat, CRT < 2detik, edema ekstremitas positif

3
D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Medis : An. AR memiliki riwayat pilek dan batuk
2. Pembedahan : An. AR tidak pernah menjalani pembedahan
sebelumnya
3. Alergi : An. AR tidak memiliki alergi
4. Riwayat Reproduksi Ibu
a) Pre Natal
ibu mengatakan memeriksakan kehamilannya 9 kali teratur ke bidan
trimester I : ibu mengatakan pada umur kehaipan 2 dan 3 bulan, pada
trimester I tidak ada keluhan
Trimester II : ibu mengatakan pada usia kehamilan 4,5 dan 6 bulan, pada
TM II tidak ada keluhan
Trimester III : ibu mengatakan pada usia kehamilan 7 dan 8 bulan 2x pada
kehamilan 9 bulan, pada TM III tidak ada keluhan

b) Intra Natal
Jenis persalinan : Spontan pervagina
Penolong : Bidan
Lama persalinan : Kala I : 8 Jama
Kala II : 30 menit
Komplikasi : Ibu : Tidak ada komplikasi
Janin : Sindrom nefrotik
c) Post Natal
APGAR Score : 9 (menit 1)/ 9 (menit kelima)
PB dan BB : 48 cm / 2500 gram
LK dan LD : 33 cm / 35 cm
Mekonium dalam 24 jam : ya (  ) / tidak ( )
Urinasi dalam 24 jam : ya (  ) / tidak ( )
Lama pemberian ASI Ekslusif : 12 bulan
Usia diberikan PMT : 7 bulan
Masalah pada bayi : Tidak ada

4
E. RIWAYAT KELUARGA
Keluarga memiliki penyakit yang sama : ya ( ) / tidak (  )
Penyakit yang diturunkan : Ada ( ) / Tidak ada (  )
Jenis penyakit (bila ada) : Tidak ada

Genogram (3 generasi ) :

Tn. Ny S
H

An.
AR

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Garis Pernikahan
: Garis Keturunan

: Pasien

: Tinggal satu rumah

F. KONSERVASI ENERGI
1. Nutrisi
a) Makan
1) Jenis makanan : Bubur
2) Frekuensi makan : 3x/hari
3) Porsi makan : 1 piring tidak habis

5
 4) Makanan yang disukai/tdk disukai : An. Ar menyukai semua
makanan
5) Alergi makanan : Tidak ada alergi
b) Minum
1) Jenis minuman : Air putih
2) Jumlah asupan minum : 375 cc/24 jam
3) Minumam yang disukai/tdk disukai : An. Ar menyukai the manis
c) BB /TB : 13 Kg / 87cm
d) LILA : 17 cm
e) Kulit
1) Warna : Sawo matang
2) Tekstur : Halus
3) Lainya : Tidak ada lesi
f) Mulut dan Faring
1) Mukosa bibir : Lembab
2) Warna : Merah
3) Karies Gigi : Ada karies gigi
4) Pergerakan lidah : Dapat bergerak
5) Tes pengecapan : Dapat berfungsi dengan baik dan dapat
merasakan makanan
6) Reflek menelan/menghisap : An. Ar dapat menelan dan
menghisap dengan baik
7) Reflek gag : Terdapat reflek gag
g) Rambut
1) Warna : Hitam
2) Distribusi : Merata dan pendek
3) Tekstur : Halus
4) Kebersihan kulit kepala: Bersih

2. Eliminasi
a) BAK
1) Frekuensi/jumlah : 5x/hari

6
 2) Warna : Kuning berbusa
3) Keluhan saat BAK : Tidak ada keluhan saat BAK
4) Penggunaan alat bantu: Tidak menggunakan alat bantu
b) BAB
1) Frekwensi : 1x/hari
2) Warna : Kuning
3) Konsistensi : Lembek
4) Keluhan saat BAB : Tidak ada keluhan saat BAB
5) Penggunaan obat-obatan : Tidak terkaji
c) Ano Genitalia
1) Genitalia Pria
(a) Kebersihan : Bersih
(b) Edema : Tidak ada edema
(c) Rabas : Tidak ada rabas
(d) Testis :Terdapat testis
(e) Lubang uretra : Terdapat lubang uretra
(f) Lubang anus : Terdapat lubang anus
2) Genitalia wanita

(a) Kebersihan : -
(b) Edema : -
(c) Rabas : -
(d) Labia mayora dan minora : -
(e) Lubang anus : -
3. Istirahat dan Tidur
a) Frewensi tidur siang : An. Ar tidur siang 1 jam
b) Frekuensi tidur malam : An. Ar tidur malam 7-8 jam
c) Kualitas tidur : Baik
d) Kebiasaan sebelum tidur : Kebiasaan An. Ar sebelum tidur adalah
bermain mainannya
e) Keluhan saat tidur : Merasa terganggu karena badan An. Ar
bengkak

7
4. Aktifitas bermain, olah raga dan rekreasi
a) Frekuensi bermain/rekreasi : An. Ar saat ini hanya dapat bermain di
tempat tidur
b) Jenis bermain : Mobil-mobilan
c) Keluhan saat aktivitas bermain : Tidak ada keluhan
5. Kebersihan diri
a) Frekuensi mandi : 2x/hari
Dibantu/mandiri : dibantu (  ), mandiri ( )
b) Frekuensi keramas :
Dibantu / mandiri : dibantu (  ), mandiri ( )
c) Memilih pakaian sendiri :
Dibantu / mandiri : dibantu (  ), mandiri ( )
d) Kebersihan kuku : Bersih
e) Kebersihan pakaian : Bersih

G. KONSERVASI INTEGRITAS
STRUKTURAL
1. Pertahanan tubuh
a) Imunisasi : Lengkap (  ), tidak lengkap ( )
No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian
1. BGC Ketika bayi baru lahir
2. Hepatitis B 1,2,3 Baru lahir, 2 bulan daan 3 bulan
3. DPT 1,2,3 2 bulan, 3 bulan dan 4 bulan
4. Polio 1,2,3,4 Baru lahir, 2 bulan, 3 bulan dan 4
5. Campak 9 bulan bulan
dan 18 bulan

b) Struktur fisik
1) Penampilan Umum
(a) Tingkat Kesadaran : Composmentis
(b) Postur tubuh : Tegak
2) Pengukuran Antropometri
(a) LD : cm

8
 (b) LK : 47 cm
3) Pengkajian Tanda-tanda vital
(a) Tekanan darah : 130/100 mmHg
(b) Suhu : 36,5 °C
(c) Nadi : 88 x / menit
(d) Respirasi : 20x/ menit
4) Struktur fisik
(a) Kepala dan Leher
Kepala
Bentuk : Normochepali
Fontanel anterior/postr : Normal
(b) Mata
Kesimetrisan : Simetris, Edema palpebra
Ketajaman penglihatan: Dapat melihat degan jelas
Pergerakan bola mata : Dapat digerakkan denga baik
Reflek corneal : An. Ar dapat berkedip
Reflek pupil : Pupil mengecil jika dirangsang dengan
cahaya
Sclera : Putih
Konjungtiva : Berwarna merah muda
(c) Hidung
Bentuk : Normal
Patensi nasal : Datar
Rabas nasal : Tidak ada rabas
Pasase hidung : Pasase hidung lancar
Cuping hidung :
Reflek glabelar :
Reflek bersin : An. Ar dapat bersin
(d) Telinga
Posisi : Simetris
Kebersihan lubang telinga : Bersih
Rabas telinga :

9
 Fungsi pendengaran : Pendengaran An. Ar berfungsi dengan
baik, apabila dipanggil namanya An. Ar langsung menoleh
(e) Leher
Pembesaran kel.tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid
Pembesaran limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Pergerakan leher : Dapat bergerak ke semua arah
Massa / lesi : Tidak terdapat massa dan lesi
(f) Toraks, jantung dan paru
Bentuk dada :
Pengembangan dada :
Retraksi intercostals : Tidak ada retraksi intercostae
Pola nafas : Reguler
Suara nafas :
Suara nafas tambahan: Tidak ada suara nafas tambahan
Lokasi :
Bunyi jantung : SI dan S2 tunggal
Irama jantung : Normal
Sianosis : Tidak ada sianosis
Lokasi TIM : Tidak terkaji
( g) Payudara dan Aksila
Posisi payudara : Simetris
Pembesaran payudara : Normal
(h) Abdomen
Bentuk : Tampak buncit
Bising usus : 3x/menit
Pembesaran hepar : Tidak ada pembesaran hepar
Pembesaran lien : Tidak ada pembesaran lien
Ginjal :
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Lokasi :

10
(i) Pengkajian Nyeri

Hasil Pengkajian Nyeri :

Wajah : Menyeringai sekali-kali mengerutkan dahi (1)
Ekstremitas : Gelisah, resah, tegang (1)
Gerakan : Meggeliat, maju mundur, tegang (1)
Tangisan : Mengerang/merengek, gerutuan sekali-kali (1)
Kemampua ditenangkan : senang, santai (0)
Tidak ada nyeri

11
H. KONSERVASI INTEGRITAS
PERSONAL
1. Temperamen : ceria ( ), murung (  ), agresif ( )
2. Respon hospitalisasi : tenang ( ), rewel (  )
3. Menyatakan keinginan : mampu (  ), tidak/belum mampu ( )
4. Mengatasi masalah : mampu ( ), tidak/belum mampu (  )
5. Kemampuan menyelesaikan tugas : cepat ( ), lambat (  )
6. Keyakinan untuk sembuh : yakin (  ), tidak yakin ( )
7. Riwayat Perkembangan
Kemandirian dan bergaul : mudah (  ), sulit ( ) Kemampuan
Motorik halus : An. Ar dapat makan makanan
ringan secara mandiri
Kemampuan Motorik kasar : An. Ar bisa berjalan, berlari dan
melompat secara bebas
Kemampuan bahasa/kognitif : An. Ar sudah bisa berbicara

I. KONSERVASI INTEGRITAS SOSIAL

Yang mengasuh : Tn. H dan Ny. S
Hubungan dengan anggota keluarga : Anak
Hubungan dengana saudara kandung : An. Ar tidak memiliki saudara
kandung
Hubungan dengan teman : An. Ar mempunyai beberapa
teman dan akrab dengan temannya
Dukungan keluarga : Sangat baik
teman : An. Ar memiliki banyak teman
dirumah
beribadah : An. Ar sering ikut orang tuanya
beribadah
keputusan : Orang tua yang mengambil
keputusan

12
J. TERAPI MEDIKASI
No Terapi Medikasi Dosis Indikasi
1. Lasix 3x20 mg Digunakan untuk
mengurangi cairan
dalam tubuh
(edema). Obat ini
juga digunakan
untuk mengobati
tekanan darah
tinggi
2. Prednisone 5 mg Digunakan untuk
menguragi
peradanga pada
alergi, penyakit
autoimun,
persendian otot,
dan penyakit kulit.
Prednisone
bekerja dengan
menekan respon
system kekebalan
tubuh sehingga
mengurangi
peradangan.
3. amoxilin 3x1 cth Obat untuk
mengatasi
berbagai infeksi
bakteri.
Menghambat
pertumbuhan
bakteri yang
menyebabkan
infeksi.

13
4. Catopril 3x6,25 mg Berfungsi untuk
menangani
hipertensi dan
gagal jantung.
Menghambat
produksi zat di
dalam tubuh yang
menyebabkan
pembuluh darah
menyempit.

K. PEMERIKSAAN LABORATURIUM
No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Pemeriksaan
.
1. Urin
Urobilinogen 0,1-1 1,0
Protein Urin 2 gr 3+
Keton negatif trace
2. Darah Lengkap
Hemoglobin 11-14,5 juta/ul 12,8 mg/dl
Hematokrit 37-47 % 39%
Leukosit 5-10 ribu/ul 15,1 ribu/ul
Trombosit 150-450 ribu/ul 445 ribu/ul
Basophil 0,0-1,0 % 0
Eosinophil 1-3 % 4
Netrofil 1,5-8 ribu/il 41
Limfosit 20-40 % 51
Monosit 2-8 % 4
3. Kimia Klinik
Protein total 6,6-8 g/dl 4,3 gr/dl
albumin 3,5-4,5 gr/dl 2,10 gr/dl
globulin 1,5-3 gr/dl 2,20 gr/dl
Ureum darah <37 u/l 0,2
kreatinin <41 u/l 0,2
4. Elektrolit Darah
Na 135-145 mEq/L 137
Kalium 3,6-5,8 mEq/L 3,75
Klorida 98-110 mEq/L 110

L. PEDIATRIC EARLY WAY SCORE (PEWS)

14
 






Banyuwangi, 29 Juli 2020

Pemeriksa,

Rifatul Kamila

15
LAMPIRAN 6. FORMAT ANALISA DATA

ANALISA DATA

NO PENGELOMPOKAN DATA PENYEBAB MASALAH

1. DS : Sindrom Nefrotik Kelebihan
- An. Ar datang dengan Volume Cairan
keluhan bengkak dan
muka sembab Permeabilitas
DO : dinding
- Edema palpebra (+) glumerolus
- Shifting dullness (+)
- Edema ekstremitas (+)
Protein plasma
- Kenaikan BB
- BB sebelum sakit 12 kg
- BB saat ini 13 kg
Proteinemia
- Obat lasix 3x20 mg

Hipoalbumenia

Osmotic plasma

Cairan
intravaskuler

Cairan intrastitial

Edema

Kelebihan volume
cairan

2. DS : Sindrom Nefrotik Penurunan Curah

- An. Ar datang dengan Jantung
keluhan bengkak
DO : Permeabilitas
- TD : 130/100 mmHg dinding
- Nadi : 88x/menit glumerolus
- Edema
- Peningkatan berat badan
 Protein plasma

Proteinemia

Hipoalbumenia

Osmotic plasma

Cairan
intravaskuler

Cairan intrastitial

Retensi natrium
dan air

Hipovolemi

Vasokontriksi

Tekanan darah

Penurunan Curah
Jantung
3. DS : Sindrom Nefrotik Risiko Kerusakan
- An. Ar datang dengan Integritas Kulit
keluhan bengkak dan muka
sembab. Permeabilitas
DO : dinding
- Edema palpebra (+) glumerolus
- Shifting dullness (+)
- Edema ekstremitas (+)
Protein plasma

Proteinemia

Hipoalbumenia
 Osmotic plasma

Cairan
intravaskuler

Cairan intrastitial

Edema

Tirah baring &

imobilisasi

Penekanan yang
lama pada area
tubuh yang edema

Sirkulasi perifer
pada daerah yang
tertekan tidak
adekuat

Risiko kerusakan
integritas kulit

LAMPIRAN 7. FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

 1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi ditandai dengan An. Ar datang dengan keluhan bengkak dan muka
sembab, Edema palpebra (+), Shifting dullness (+), Edema ekstremitas (+),
Kenaikan BB, BB sebelum sakit 12 kg, BB saat ini 13 kg, Obat lasix 3x20
mg (00026)

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung

An. Ar datang dengan keluhan bengkak, TD : 130/100 mmHg, Nadi :
88x/menit, Edema, Peningkatan berat badan (00029)

3. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema, penurunan

pertahanan tubuh ditandai dengan An. Ar datang dengan keluhan bengkak,
muka sembab, Edema palpebra (+), Shifting dullness (+), Edema
ekstremitas (+) (00047)

4.

Dst.

LAMPIRAN 8. FORMAT RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN
SINDROM NEFROTIK
Nama : An. Ar No.RM : 23xxxx
Umur : 2 ahun Tanggal dirawat : 27 Juli 2020
PERENCANAAN
NO DIAGNOSA
NOC NIC
1. Kelebihan volume Tujuan : Manajemen
cairan Setelah dilakukan asuhan Elektrolit/Cairan
berhubungan keperawatan selama 2x24 jam, (2080)
dengan gangguan
kelebihan volume cairan dapat 1. Monitor
mekanisme
regulasi ditandai teratasi. perubahan status
dengan An. Ar Kriteria hasil : paru atau jantung
datang dengan Keseimbangan Cairan (0601) yang
keluhan bengkak Kode Indikator SA ST menunjukkan
dan muka sembab, kelebihan cairan
Edema palpebra 06010 Tekanan 3 5
(+), Shifting 1 darah 2. Monitor tanda-
dullness (+), tanda vital
Edema ekstremitas 06010 Keseimba 3 5
(+), Kenaikan BB, 7 ngan 3. Monitor hasil
BB sebelum sakit intake laboraturium
12 kg, BB saat ini dan yang relevan
13 kg, Obat lasix
output dengan
3x20 mg (00026)
keseimbangan
06010 Berat 4 5
cairan
9 badan
stabil 4. Timbang berat
badan harian
Keterangan :
1 : Sangat terganggu 5. Jaga
2 : Banyak terganggu intake/asupan
3 : Cukup terganggu yang akurat dan
4 : Sedikit terganggu catat output
5 : Tidak terganggu
6. Kaji lokasi dan
luasnya edema

7. Berikan cairan
dengan tepat

8. Berikan deuretik
yang diresepkan
dokter

2. Penurunan curah Tujuan : Perawatan Jantung :

jantung Setelah dilakukan asuhan Akut (4044)
 berhubungan keperawatan selama 2x24 jam, 1. Monitor aktivitas
dengan perubahan penurunan curah jantung pasien
frekuensi jantung teratasi.
An. Ar datang 2. Monitor saturasi
Kriteria hasil :
dengan keluhan oksigen
bengkak, TD : Keefektifan Pompa Jantung
130/100 mmHg, (0400) 3. Monitor irama
Nadi : 88x/menit, Kode Indikator SA ST jantung dan
Edema, kecepatn denyut
Peningkatan berat 0400 Tekanan 3 5
jantung
badan (00029) 01 darah
sistol 4. Evaluasi nyeri
0400 Tekanan 3 5 dada
19 darah sitol 5. Kaji suara nafas
0400 Edema 3 5 dan suara jantung
13 perifer
6. Ukur CVP pasien
Keterangan :
7. Kolaborasi
1 : Deviasi berat dari kisaran
pemberian
normal
laksatif untuk
2 : Deviasi cukup dari kisaran
anak
normal
3 : Deviasi sedang dari kisaran
normal
4 : Deviasi ringan dari kisaran
normal
5 : Tidak ada deviasi dari
kisaran normal
3. Risiko kerusakan Tujua : Manajemen Tekanan
integritas kulit Setelah dilakukan asuhan (3500)
berhubungan keperawatan selama 3x24 jam, 1. Monitor
dengan edema, risiko kerusakan integritas kulit mobilitas dan
penurunan teratasi. aktivitas pasien
pertahanan tubuh Kriteria Hasil : 2. Monitor status
ditandai dengan Keparahan Cairan berlebihan nutrisi pasien
An. Ar datang (0603) 3. Berikan
dengan keluhan Kode Indikator SA ST perawatan kulit
bengkak, muka 0603 Edema 3 5 4. Berikan pakaian
sembab, Edema 02 tagan yang tidak ketat
palpebra (+), 0603 Edema 3 5 5. Topang area
Shifting dullness 05 kaki edema
(+), Edema 0603 Asites 3 5 6. Balikkan posisi
ekstremitas (+) 06 pasien minimal
(00047) 0603 Peningkat 3 5 setiap 2 jam
7. Berikan matras
 17 an tekanan atau tempat tidur
darah penurun tekanan
0603 Peningkat 4 5 sesuai kebutuhan
18 an berat
badan
Keterangan :
1 : Berat
2 : Cukup berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada

LAMPIRAN 9. FORMAT TINDAKAN DAN EVALUASI

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN
SINDROM NEFROTIK

Nama : An. Ar No.RM : 23xxxx

Umur : 2 Tahun Tanggal dirawat : 27 Juli 2020
TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
30 juli 2020 Kelebihan 1. Memonitor S:
volume perubahan status - Ibu pasien mengatakan
cairan paru atau jantung bengkaknya agak berkurang
berhubungan O:
yang menunjukkan
dengan - Tekanan darah 130/100
gangguan kelebihan cairan mmHg
mekanisme - Edema palpebra (+)
- Pasien masih
regulasi - Edema ekstremitas (+)
ditandai bengkak - Shifting dullness (+)
dengan An. - BB : 12,5 kg
2. Memonitor tanda-
Ar datang A:
dengan tanda vital Kode Indikator S S S
keluhan A T C
- TD : 130/100
bengkak dan
muka mmHg 06010 Tekanan 3 5 3
sembab, 1 darah
- N : 88x/menit
Edema
palpebra (+), 06010 Keseimban 3 5 4
- S : 36,5 0C
Shifting 7 gan intake
dullness (+), - RR : 20x/menit dan output
Edema
ekstremitas 3. Memonitor hasil 06010 Berat 2 5 4
(+), laboraturium yang 9 badan
Kenaikan stabil
relevan dengan
BB, BB
sebelum keseimbangan Kelebihan volume cairan belum
sakit 12 kg, cairan teratasi
BB saat ini P:
13 kg, Obat - Protein urin : 3+ Melanjutkan Intervensi
lasix 3x20 1. Monitor perubahan status paru
4. Menimbang berat
mg (00026) atau jantung yang
badan harian
menunjukkan kelebihan cairan
- BB : 12,5 kg
2. Monitor tanda-tanda vital
5. Menjaga
3. Monitor hasil laboraturium
intake/asupan yang
yang relevan dengan
akurat dan catat
keseimbangan cairan
 output 4. Timbang berat badan harian

- Terapi minum : 5. Jaga intake/asupan yang akurat

125/8 jam dan catat output

6. Mengkaji lokasi 6. Kaji lokasi dan luasnya edema

dan luasnya edema
7. Berikan cairan dengan tepat
- Edema palpebra
(+) 8. Berikan deuretik yang
diresepkan dokter
- Edema
ekstremita (+)

7. Memerikan cairan
dengan tepat

8. Memberikan
deuretik yang
diresepkan dokter

- Lasix 3x20 mg

Penurunan 1. Memonitor S:
curah aktivitas pasien - Tidak terkaji
jantung O:
berhubungan 2. Memonitor saturasi - TD : 130/100 mmHg
dengan oksigen - Edema palpebra (+)
perubahan - Edema ekstremitas (+)
frekuensi 3. Memonitor irama - Tidak ada nyeri
jantung An. jantung dan A:
Ar datang kecepatn denyut Kode Indikator SA ST SC
dengan
jantung 0400 Tekanan 3 5 3
keluhan
bengkak, TD N : 88x/menit 01 darah
: 130/100 sistol
mmHg, Nadi 4. Mengevaluasi
: 88x/menit, nyeri dada 0400 Tekanan 3 5 3
Edema, 19 darah
Peningkatan 5. Megkaji suara sitol
berat badan nafas dan suara
(00029) 0400 Edema 3 5 3
jantung
13 perifer
6. Mengukur CVP
Penurunan curah jantung belum
pasien teratasi
7. Berkolaborasi
P:
 pemberian laksatif 1. Monitor aktivitas pasien
untuk anak
2. Monitor saturasi oksigen
- Catopril :
3x6,25 mg 3. Monitor irama jantung dan
kecepatn denyut jantung

4. Evaluasi nyeri dada

5. Kaji suara nafas dan suara

jantung

6. Ukur CVP pasien

7. Kolaborasi pemberian laksatif

untuk anak

31 juli 2020 Risiko 1. Memonitor S:

kerusakan mobilitas dan - Ibu pasien mengatakan
integritas aktivitas pasien bengkakya agak berkurang
kulit 2. Memonitor status O:
berhubungan nutrisi pasien - Edema palpebra (+)
dengan 3. Memberikan - Edema ekstremitas (+)
edema, perawatan kulit - Shifting dullness (+)
penurunan 4. Memberikan - BB : 12,5 kg
pertahanan pakaian yang tidak A:
tubuh ketat Kod Indikator SA ST SC
ditandai - Ibu pasien e
dengan An. paham dengan 0603 Edema 3 5 3
Ar datang yang dianjurkan 02 tagan
dengan perawat 0603 Edema 3 5 3
keluhan 5. Menopang area 05 kaki
bengkak, edema 0603 Asites 3 5 3
muka 6. Membalikkan 06
sembab, posisi pasien 0603 Peningka 3 5
Edema minimal setiap 2 17 tan
palpebra (+), jam tekanan
Shifting - Ibu pasien darah
dullness (+), mampu 0603 Peningka 4 5 4
Edema melakukan 18 tan berat
ekstremitas seperti yang badan
(+) (00047) dianjurkan Risiko kerusakan integritas kulit
perawat belum teratasi
7. Memberikan P:
matras atau tempat 1. Monitor mobilitas dan
tidur penurun aktivitas pasien
tekanan sesuai 2. Monitor status nutrisi pasien
kebutuhan 3. Berikan perawatan kulit
4. Berikan pakaian yang tidak
ketat
5. Topang area edema
6. Balikkan posisi pasien
minimal setiap 2 jam
7. Berikan matras atau tempat
tidur penurun tekanan sesuai
kebutuhan
 Komponen 0 1 2 3 Skor
Letargi/bingung, atau
Bermain/
Perilaku Tidur Iritabel berkurangnya respons 1
Sesuai
terhadap nyeri
Abu-abu atau waktu Abu-abu atau mottled atau
Pucat atau waktu
Merah jambu atau waktu pengisian kapiler 4 waktu pengisian kapiler 5 detik
Kardiovaskular pengisian kapiler 3 1
pengisian kapiler 1-2 detik detik atau takikardia atau takikardia >30 laju normal
detik
>20 laju normal atau bradikardi
>10 di atas normal,
>20 di atas normal, >5 dibawah normal dengan
penggunaan otot bantu
Respirasi Normal, tidak ada retraksi retraksi atau fiO2 retraksi, merintih atau fiO2 0
napas atau fiO2
30% atau 6 L/menit atau 50% atau 8 L/menit
30% atau 3 L/menit

Skor 2 tambahan untuk ¼ jam nebulisasi (terus menerus) atau muntah persisten setelah operasi

Hijau = skor 0-2

Oranye = skor 4
Kuning = skor 3
Merah = skor 5 atau lebih
Kode warna yang diperoleh akan menentukan tindakan yang akan dilakukan sesuai dengan jenjang kompetensi ditempat masing-masing.
LAMPIRAN 14. SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK
PEDIATRIC

2
1

12